La tecnica di Seldinger
Cos’è la tecnica di Seldinger?
La tecnica di Seldinger, inventata dall’omonimo radiologo che la sperimentò nel 1953, è una tecnica per il posizionamento di accessi venosi o che permette un accesso sicuro ad organi cavi. Tale tecnica si avvale oggi a volte dell’ecografia con l’utilizzo di ultrasuoni (puntura eco-guidata) o utilizzando punti di repere anatomici (meno sicura rispetto alla puntura eco-guidata). (2)
La tecnica di Seldinger costituisce la parte di una procedura che si può abbinare al posizionamento di vari presidi, come ad esempio cateteri arteriosi o venosi.
Come si esegue la tecnica di Seldinger?
La tecnica non subisce molte variazioni, sia che si tratti del posizionamento di un drenaggio o di un accesso vascolare, chiaramente vengono a modificarsi i materiali utilizzati e le finalità, ma la metodologia rimane la medesima.
La tecnica di Seldinger prevede i seguenti passaggi:
1) Puntura con un ago cavo di una struttura, come ad esempio un vaso venoso
2) Inserimento di un filo guida nella struttura
3) Rimozione dell’ago con cui si è eseguita la puntura
4) Inserimento di un presidio finale sul filo guida
Il presidio finale posizionato può essere differente ma la tecnica di posizionamento è sempre la medesima.
Esempio di utilizzo della tecnica di Seldinger
Per esempio, nel caso di posizionamento di un accesso vascolare, è necessario:
- Valutare la vena bersaglio attraverso esame ecografico.
- Effettuare una completa disinfezione della cute.
- Posizionare il laccio emostatico e la sonda ecografica per l’individuazione della vena.
- Effettuare la puntura della vena bersaglio con un ago, detto Trocar. All’interno del lume dell’ago vi è la presenza di un filo guida. Una volta punta la vena, confermato l’ingresso sia tramite ecografo che per il ritorno del sangue, rimuovere il laccio emostatico.
- Dopo la puntura il filo guida è inserito all’interno del vaso e viene rimosso l’ago.
- Si posiziona quindi il dispositivo finale sul filo guida stesso e questa viene inserita nel torrente circolatorio.
- Per facilitare tale inserzione viene generalmente utilizzato un dilatatore, che allarga la cute permettendo un più semplice inserimento del dispositivo.
- Si rimuove dunque il filo guida e si procede al fissaggio della cannula alla cute.
La medesima operazione può essere eseguita per il posizionamento di un drenaggio in un organo cavo. (2)
Complicanze della tecnica di Seldinger
Tale operazione presenta diversi rischi, tra i maggiori vanno citati:
- Perdita ematica sul sito d’inserzione
- Complicanze infettive
- Perdita del filo guida nel torrente circolatorio
La prima complicanza è dovuta alla procedura stessa, chiaramente è necessario valutare preventivamente eventuali farmaci in grado di favorire il sanguinamento e cooperare col medico curante al fine di prevenire possibili emorragie.
Le complicanze infettive, dato l’accesso al torrente circolatorio generalmente centrale, sono molto elevate e potenzialmente problematiche, è pertanto indicato effettuare tale operazione nella completa asepsi al fine di ridurre tale rischio. (2)
L’ultimo rischio è difficilmente verificabile e facilmente prevenibile, effettuando correttamente i passaggi sopra riportati e facendo riferimento a personale esperto.
Tecnica di Seldinger modificata e accelerata
La tecnica di Seldinger modificata si differenzia dall’originale in quanto presenta una cannula guida attorno all’ago stesso (come un catetere venoso periferico), tale cannula viene quindi inserita direttamente in seguito alla punzione dell’ago e, una volta rimosso quest’ultimo, è nella cannula che viene inserito il filo guida, a cui segue il posizionamento del catetere o del drenaggio.
La tecnica di Seldinger è stata ulteriormente modificata, creando dei dispositivi pre-assemblati contenenti il trocar, il filo guida, il dilatatore e la cannula in un unico dispositivo. Tale metodica prende il nome di Accelereted Seldinger Technique (AST). (6)
Usi della tecnica Seldinger (1,2,3,4,5,6,7)
La tecnica di Seldinger o la tecnica di Seldinger modificata vengono utilizzate principalmente per:
- Posizionamento di cateteri venosi centrali (siano essi PICC, CVC, FICC) (1,2,5,7)
- Posizionamento di alcuni cateteri venosi periferici (quali Midline o Mini-Midline) (2,7)
- Angiografia e angioplastica
- Per l’effettuazione di Biopsie
- Posizionamento di PEG, Pacemaker o defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) (3,4)
- Drenaggio toracico con catetere tipo pig-tail
Valutazione delle diverse tecniche di Seldinger, standard o modificata
La differenza tra le tecniche è stata studiata per valutare quale di esse fosse quella con miglior rapporto rischio-beneficio.
Secondo uno studio, la tecnica di Seldinger modificata nell’inserimento di un catetere venoso centrale nella vena giugulare interna nei neonati, rappresenta una migliore soluzione rispetto alla tecnica originale. Lo studio ha infatti stabilito come tale tecnica permetta una maggiore percentuale di successo nel posizionamento del dispositivo finale, così come una maggiore facilità nell’inserimento del filo guida al primo tentativo. (1)
Un altro studio ha individuato nella tecnica di Seldinger modificata una metodica sicura ed efficiente per il posizionamento di PEG negli adulti e nei bambini. (3)
Parimenti si è dimostrato che è indicata per il posizionamento di ICD attraverso la puntura della vena cefalica. Nello studio si evidenzia come nell’83% di pazienti con necessita di impianto presentino una vena cefalica idonea, e tale tecnica permette il corretto posizionamento di tale dispositivo nel 98-99% dei casi. (4)
Nell’ambito dell’emergenza, si è invece evidenziato come la tecnica di Seldinger modificata sia meno idonea della tecnica standard, precedentemente menzionata, perché determina tempi di posizionamento più lunghi e quindi incompatibili con i tempi dell’emergenza. Quest’ultima tecnica infatti permette una riduzione dell’errore nel posizionamento rispetto alla tecnica modificata, risulta più semplice l’utilizzo e riduce il tempo necessario per ottenere l’accesso centrale. (6)
Conclusioni
La tecnica di Seldinger, in ognuna delle sue variabili, ha portato certamente una crescita dal punto di vista medico e assistenziale. Tale tecnica permette di agire senza dover ricorrere alla chirurgia, come precedentemente alla sua introduzione, garantendo allo stesso tempo una riduzione del discomfort del paziente e aumentandone la sicurezza.
È indubbio che nel corso degli anni tale tecnica sia stata migliorata, come per esempio la tecnica di Seldinger modificata rispetto all’originale, che ha portato notevoli benefici sia nei pazienti neonati che adulti e sia per accessi vascolari che per altro genere di interventi. Oppure come nell’ambito dell’emergenza, dove la stessa evoluzione della tecnica modificata ha permesso di garantire un accesso vascolare centrale in piena sicurezza e con una riduzione delle tempistiche, elemento fondamentale in tale ambito.
Si può pertanto definire tale tecnica un sistema sicuro ed affidabile, che permette al personale sanitario e al paziente una migliore gestione dello stato clinico e assistenziale.
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Fonti e note:
1) Seldinger vs modified Seldinger techniques for ultrasound-guided central venous catheterisation in neonates: a randomised controlled trial; I.-K. Song, E.-H. Kim, J.-H. Lee, Y.-E. Jang, H.-S. Kim and J.-T. Kim, British Journal of Anaesthesia, 2018
2) A Review of Various Techniques of Central Venous Catheter Insertion; Shallu Chaudhary, Major Amit Atwal, International Journal of Science and Healthcare Research, Vol 6; Issue 3, 2021
3) Novel Modified Seldinger Technique for Gastrojejunal Feeding Tube Placement; Maitham A. Moslim, MD, Gavin A. Falk, MD, Federico G. Seifarth, MD; JSLS, Volume 22; Issue 1, 2018
4) Cephalic vein access by modified Seldinger technique for lead Implantations; Leonard M. RademakersMD, PhD Frank A. BrackeMD, PhDPacing Clin Electrophysiol. 2021
5) Modified Seldinger technique for internal jugular open central venous line insertion in neonates: merging two different manoeuvers; Mohamed Mahmoud Shalaby , Rami Mohammed Salama and Mohammed Awad Mansour, Egyptian Pediatric Association Gazette; 2021
6) Evaluation of central venous access with accelerated seldinger technique versus modified seldinger technique; Lane Thaut, DO, Wells Weymouth, MD, Branden Hunsaker, MD, and Daniel Reschke, MD; The Journal of Emergency Medicine, 2018
7) Manuale GAVeCeLT, Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo, 2017
