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La nausea e il vomito sono due sintomi molto frequenti nella popolazione generale: nella maggior parte dei casi essi insorgono in seguito a stimoli sporadici e si risolvono autonomamente.
In altri casi il persistere di nausea e vomito può rappresentare una condizione piuttosto invalidante per il paziente, tale da richiedere il diretto trattamento farmacologico o, in situazioni limite, il ricorso alla terapia chirurgica.
In linea di massima il vomito, o èmesi, rappresenta l’effettiva espulsione del contenuto gastrico in direzione retrograda dall’organismo verso l’esterno.
La nausea invece si identifica con la sensazione sconfortevole che può precedere il vomito stesso, e non sempre si accompagna all’emissione forzata di bolo alimentare dalla bocca. [1],[2]
Quanto sono frequenti? Riferimenti epidemiologici
L’incidenza reale di nausea e vomito all’interno della popolazione non è un evento semplice da determinare, soprattutto tenendo conto della definizione piuttosto soggettiva di “nausea”, per la quale vale una descrizione resa in termini di esperienza e di sensazione personale.
Mentre uno studio del 1992 aveva evidenziato che la nausea può arrivare a interessare, in un anno di tempo, anche la metà di una popolazione utilizzata come riferimento, il vomito presenta un’incidenza più bassa, stimata intorno al 30%.
Uno studio più recente, risalente al 2002, si è invece concentrato sulla percezione della nausea e del vomito da parte degli individui, arrivando a constatare come nella popolazione di riferimento circa un ottavo dei soggetti ha identificato nausea e vomito come un disturbo di media o grande invalidità.
È da evidenziare come invece la nausea idiopatica non seguita da vomito o l’emissione di vomito senza il sintomo anticipatorio della nausea siano fenomeni di più rara presentazione, riscontrati con minore frequenza all’interno della popolazione. [3]
Come si inducono nausea e vomito? Fisiopatologia
I sintomi di nausea e vomito spesso si presentano simultaneamente. A volte possono insorgere separatamente, in seguito all’induzione di meccanismi fisiopatologici differenti. Si è potuto realizzare questa affermazione a partire dalla scoperta che alcune classi di farmaci, come gli antagonisti 5-HT3, pur essendo molto efficaci contro il vomito, non producono invece sollievo dalla nausea.
Il meccanismo del vomito
Il centro più importante che presiede all’attivazione dello stimolo del vomito e alla sua regolazione si identifica nel cosiddetto centro del vomito, localizzato in maniera dispersa e non unitaria nell’encefalo, cioè nel tronco encefalico, in alcuni nuclei della formazione reticolare e del tratto solitario.
Questo centro, proprio come un elaboratore informatico di dati, integra vari input in arrivo da diversi chemorecettori posti sia nel sistema gastrointestinale che a livello cerebrale, orchestrando poi una risposta in uscita (risposta efferente) che, attraverso il nervo vago, traduce in azione motoria il riflesso del vomito.
Il vomito è prodotto dalla contrazione involontaria dei muscoli dell’esofago e dello stomaco. Le fibre nervose che recano l’informazione di contrarsi viaggiano anche attraverso altri nervi encefalici, come il nervo trigemino e il nervo glossofaringeo.
Gli eventi molecolari che attivano i chemorecettori posti nel tratto gastrointestinale sono sensibili all’azione di stimoli chimici da sostanze irritanti, tossine o acidi, oppure da una diretta distensione meccanica.
Successivamente i chemorecettori informano il centro del vomito del troncoencefalo dello stimolo che li ha originati tramite il rilascio di alcuni mediatori chimici (come la sostanza P e 5-HT) e, in risposta, il centro del vomito dirige la risposta motoria che innesca il vomito.
Il meccanismo della nausea
Il meccanismo della nausea, invece, sebbene possa condividere alcuni aspetti del meccanismo di induzione del vomito, spesso si origina in seguito a stimolazioni differenti, come un’eccessiva staticità della funzione dello stomaco, anche nota come gastroparesi. [2],[3]
Cause di questi disturbi: Eziologia
Alcuni esempi ben studiati di induzione del meccanismo di nausea e vomito sono descritti nei seguenti casi:
Nausea e vomito da cinetosi
La cinetosi è una condizione che comprende una serie di sintomi innescati dal movimento su un mezzo di trasporto, come l’automobile, il treno o la nave.
Il paziente affetto da cinetosi percepisce una forte sensazione di discomfort dovuta al fatto che il proprio cervello riceve dei segnali contrastanti, spiegabili in quanto il sistema visivo proietta degli input diversi rispetti a quelli inviati dal sistema vestibolare dell’orecchio interno.
In questa situazione varie strutture del tronco encefalico sono implicate nella genesi e nelle modulazioni di riflessi della nausea e del vomito e la terapia è principalmente diretta ad attenuare gli input sensoriali conflittuali diretti al cervello.
Nausea e vomito da farmaci chemioterapici e da radiazioni
È ben noto come molti agenti chemioterapici impiegati nella terapia dei tumori, primi fra tutti i composti a base di platino, siano responsabili di severi episodi di nausea e vomito.
In questi casi il loro meccanismo d’azione è spiegato dal fatto che determinano un’azione citotossica a livello del tratto gastrointestinale, azionando i chemorecettori locali e impartendo lo stimolo direttamente al centro del vomito.
Anche in seguito al trattamento radioterapico circa il 50 % – 80 % dei pazienti lamenta nausea e vomito come effetti collaterali della terapia. In base alle conoscenze attuali si ritiene che le radiazioni siano in grado di provocare il rilascio di alcuni mediatori emetici, come la serotonina, responsabile del sintomo.
Nausea e vomito post-operatori
Anche alcuni anestetici a uso inalatorio, come l’alotano, l’isoflurano e il protossido di azoto sembrano essere implicati nella genesi del riflesso del vomito e della nausea, modulando la funzione dei recettori della dopamina nei centri cerebrali.
Approfondimento: nausea e vomito post-operatori (PONV)
La nausea e il vomito post-operatori (PONV) rappresentano un evento assai frequente nella pratica anestesiologica.Questa condizione induce delle conseguenze negative per il paziente in quanto ne ritarda la guarigione e ne prolunga il ricovero, impattando anche notevolmente nelle sue attività quotidiane.
Nausea e vomito dovuti a infezioni
Varie tipologie di microrganismi patogeni, come batteri, virus e funghi, sono in grado di avviare specifici cascate metaboliche responsabili dell’emissione retrograda incontrollata di bolo alimentare dalla bocca.
In particolar modo, tra i batteri, soprattutto Lo Sthaphylococcus Aureus e il Bacillus Cereus, inducono il vomito grazie all’azione delle loro enterotossine, innestando una condizione di intossicazione alimentare. Il Bacillus Cereus è molto studiato proprio per la sua attitudine a sviluppare vomito, soprattutto in seguito all’assunzione di riso riscaldato o altri cibi amidacei contaminati dal batterio.
Tra i virus si segnala soprattutto l’azione patogena dei Rotavirus, responsabili, oltre che di episodi di vomito e nausea, anche di crisi diarroiche che possono evolversi in gastroenterite severa e disidratazione. [4]
Sintomi potenzialmente associati a nausea e vomito
Nella maggior parte dei casi gli episodi di nausea e vomito si manifestano con altri sintomi tipici dell’interessamento del sistema neurovegetativo, come:
- Scialorrea, o produzione eccessiva di saliva nella cavità orale
- Sudorazione profusa
- Febbre
- Congestione nasale
- Mal di testa
- Astenia generalizzata
- Emicrania con aura
- Pallore cutaneo
- Diarrea e crampi addominali
- Tachicardia e aumento riflesso della pressione sanguigna
Le differenze tra nausea e vomito
Come visto sono due sintomi che si presentano sovente in maniera associata e sincrona, a causa dell’attivazione di medesimi meccanismi fisiopatologici innescati dalla stimolazione degli stessi chemorecettori.
Tuttavia, la nausea e il vomito possono talvolta emergere in maniera disgiunta e, anche sul piano della presentazione, sono tra loro distinguibili. Infatti la nausea identifica il sintomo di malessere e discomfort localizzato nella porzione alta dello stomaco, mentre il vomito si traduce nell’effettiva espulsione di materiale gastrico dallo stomaco grazie alla contrazione del diaframma e dei muscoli addominali.
Dunque, sebbene la nausea possa in molti casi anticipare il vomito e il vomito possa essere accompagnato da nausea, nell’evidenza clinica si assiste anche a casi in cui i due fenomeni originano in maniera nettamente unitaria, dirigendo l’attenzione delle ricerche proprio sull’attivazione singola dei meccanismi di nausea o vomito.
Diagnosi e valutazione
La corretta valutazione di un paziente che presenta nausea e vomito, anche in maniera disgiunta, è strettamente dipendente da un’attenta anamnesi seguita da un accurato esame obiettivo.
Innanzitutto, un’anamnesi che si concentri anche sulla rilevazione di possibili malattie a trasmissione ereditaria e sulla lista dei farmaci eventualmente assunti in caso di terapie può aiutare il medico nel differenziare il vomito su base endocrinologica o psichiatrica, differenziandolo dal vomito gastrointestinale.
Generalmente non vi sono delle procedure standardizzate che, sul piano clinico, permettano un inquadramento diagnostico globale di sintomi come nausea e vomito. Tuttavia in tutti i casi in cui queste condizioni tendano a protrarsi nel tempo è opportuno innanzitutto correggere eventuali stati conseguenti come disidratazione e malnutrizione e, in secondo luogo, somministrare degli esami di laboratorio specifici.
Gli esami del sangue che vengono il più delle volte richiesti prevedono, oltre all’emocromo, anche il dosaggio degli elettroliti, dei markers di funzione epatica, degli enzimi pancreatici e, per la donna, anche il test di gravidanza.
Se si ritiene che il vomito incoercibile possa essere scatenato da un’ostruzione intestinale, spesso possono essere dirimenti anche esami strumentali come la radiografia diretta dell’addome con mezzo di contrasto baritato e la TC addominale; l’esofagogastroduodenoscopia risulta invece l’esame più indicato per valutare lo stato della mucosa esofagea, gastrica e duodenale. [2],[3],[4],[5]
Gestione e trattamento di nausea e vomito
Gestire sul piano farmacologico un paziente che accusa reiterati episodi di nausea e vomito, spesso incoercibili, non è affatto un’evenienza facile, innanzitutto perché si dovrebbe distinguere tra condizioni acute e condizioni croniche.
Le condizioni croniche di nausea e vomito presentano infatti una responsività differente ai farmaci rispetto agli episodi in acuto, che invece sono spesso autolimitanti e di breve durata.
La stessa nausea può trarre sollievo, a seconda dell’eziologia, da diverse classi di farmaci: pare infatti che la nausea indotta dalla chemioterapia risponda meglio all’azione degli antagonisti della serotonina e che la nausea cosiddetta “anticipatoria” si riveli invece più sensibile all’azione delle benzodiazepine.
In genere i farmaci più comunemente somministrati nelle terapie anti-emetiche, ossia volte a contrastare i sintomi di nausea e vomito sono:
- Antagonisti della serotonina 5-HT3, che agiscono efficacemente nel vomito post-operatorio, nell’emesi correlata alla chemioterapia e nella gastroparesi
- Antistaminici, utili soprattutto nel trattamento della labirintite e della cinetosi
- Fenotiazine, che espletano un’attività anti-dopaminergica direttamente a livello dei centri del vomito troncoencefalici
- Benzodiazepine, valide nell’attutire la sintomatologia anticipatoria della nausea, grazie al potere ansiolitico e calmante che viene indotto
- Corticosteroidi, spesso usati in associazione ai farmaci anti 5-HT3 nella gestione del vomito post-operatorio [3]
Conclusioni
La nausea e il vomito costituiscono due sintomi molto comuni all’interno della popolazione e, quando protratti a lungo, sono capaci di alterare la qualità della vita quotidiana, recando importanti disagi.
Fortunatamente, anche quando si presentano in forma disgiunta, entrambi i sintomi possono essere ottimamente tenuti a bada grazie alla somministrazione di diverse classi di farmaci.
In alcune situazioni, tuttavia, episodi reiterati di nausea e vomito persistenti non sono affatto da sottovalutare, in quanto sono in grado di evocare in tempi brevi gravi complicazioni come disidratazione, alcalosi metabolica e ipokaliemia.
Bibliografia: fonti e note
- [1] Okolicsany L., Roncoroni L., Core Curriculum-Gastroenterologia. Mcgraw-Hill, 2011.
- [2] Heckroth M, Luckett RT, Moser C, et al. Nausea and Vomiting in 2021: A Comprehensive Update. J Clin Gastroenterol. 2021 Apr 1;55(4):279-299.
- [3] Singh P, Yoon SS, Kuo B. Nausea: a review of pathophysiology and therapeutics. Therap Adv Gastroenterol. 2016 Jan;9(1):98-112.
- [4] Zhong W, Shahbaz O, Teskey G, et al. Mechanisms of Nausea and Vomiting: Current Knowledge and Recent Advances in Intracellular Emetic Signaling Systems. Int J Mol Sci. 2021 May 28;22(11):5797.
- [5] Maule WF. Nausea and Vomiting. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 84.
