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Gli autori di questo studio pilota hanno messo a confronto la somministrazione endovenosa e inalatoria di acido tranexamico per la gestione dell’emottisi.
Questo è il primo studio di confronto tra le due modalità di somministrazione del farmaco pubblicato in letteratura.
Emottisi e acido tranexamico
L’emottisi è un’emergenza medica che si caratterizza per l’emissione di sangue rosso vivo con la tosse o con l’espettorazione.
Si distingue dall’emoftoe, che invece fa riferimento alla presenza di tracce ematiche nel catarro, per un’emissione maggiore di sangue e per l’acuzie con cui si manifesta l’evento.
La gravità di tale condizione è legata al rischio di:
- Shock emorragico: nei casi di sanguinamenti ricorrenti, non necessariamente copiosi.
- Asfissia: nei casi di sanguinamenti massivi (>600 ml) che determinano l’inondazione e il riempimento delle vie aeree.
Le cause di emottisi sono molteplici: principalmente tumori primitivi del polmone e metastasi, a seguire le bronchiectasie, la bronchite cronica e le infezioni polmonari estese come gli ascessi o la tubercolosi.
La terapia è sempre mirata a risolvere la causa, spesso da indagare. La gestione clinica può essere:
- Conservativa: paziente emodinamicamente stabile e sanguinamenti lievi possono essere trattati con la sola terapia medica (acido tranexamico; eventuali sospensioni alla terapia anticoagulante valutando rischi/benefici caso per caso).
- Invasiva: necessità di mettere in sicurezza le vie aeree del paziente con ricorso all’intubazione tracheale; broncoscopia rigida con interventi di disostruzione o emostatici; eventuale embolizzazione dell’arteria bronchiale.
L’acido tranexamico è un potente farmaco antifibrinolitico che viene usato in molti casi di emorragia, da quella cerebrale a quella post-traumatica. Agisce legandosi al plasminogeno e prevenendo la lisi della fibrina impedendo così l’eventuale dissoluzione del coagulo.
Background: precedenti studi sull’argomento
L’utilizzo dell’acido tranexamico (prevalentemente formulazione EV) nel management dell’emottisi si basa su alcuni studi specificamente eseguiti a tale scopo ma prevalentemente sull’insieme delle evidenze raccolte in altri casi di emorragia.
Tra gli studi più significativi che giustificano l’utilizzo del farmaco in questa condizione clinica ci sono:
- Wand et al. – Trial clinico randomizzato doppio-cieco monocentrico pubblicato su Chest nel 2018: Gli autori di questo studio hanno confrontato l’acido tranexamico inalatorio vs placebo in 47 pazienti.
- Obiettivo dello studio: dimostrare l’efficacia di questa modalità di somministrazione.
- Risultati: Il gruppo dei pazienti trattati con farmaco ha mostrato un maggior tasso di risoluzione dell’emottisi e una riduzione del tempo di degenza.
- Limiti: Non è stata confrontata l’efficacia della somministrazione EV; sono stati esclusi pazienti con sanguinamento >200 ml.
- Kinoshita et al. – Studio retrospettivo monocentrico pubblicato su Critical Care nel 2019: Gli autori hanno confrontato il tipo di trattamento proposto (con acido tranexamico o senza) nei pazienti che accedevano in pronto soccorso per emottisi.
- Obiettivo dello studio: Studiare il tasso di mortalità.
- Risultati: Minor mortalità intra-ospedaliera nei pazienti che avevano ricevuto l’acido tranexamico.
- Limiti: Quelli degli studi retrospettivi.
- Bellam et al. – Trial clinico randomizzato singolo cieco monocentrico pubblicato su Pulmonary pharmacology & therapeutics nel 2016: Gli sperimentatori hanno confrontato acido tranexamico endovena vs placebo (soluzione fisiologica 0.9%).
- Obiettivo dello studio: dimostrare l’efficacia del farmaco.
- Risultati: Minor frequenza, quantità e necessità di trasfusione nei pazienti trattati con farmaco.
- Limiti: studio singolo cieco.
Caratteristiche dello studio
- Tipo di studio: Studio pilota. Randomizzato in aperto, monocentrico.
- Luogo: Nuova Delhi (India)
- Tipo di pazienti: Sono stati inclusi tutti i pazienti con emottisi attiva, indipendentemente dalla quantità di sangue espettorato, che si sono presentati al Pronto Soccorso. Venivano esclusi: pazienti con emottisi life-threatening, con instabilità emodinamica o che richiedevano in emergenza una procedura interventistica.
- Intervento: Somministrazione dell’acido tranexamico nebulizzato a 500 mg/5mL con 5 cc di soluzione fisiologica 3 volte al giorno vs somministrazione endovenosa di 500 mg per 3 volte al giorno.
Scopo dello studio: l'acido tranexamico inalatorio è abbastanza efficace per la gestione dell'emottisi?
Gli autori di questo trial clinico hanno studiato l’efficacia della somministrazione inalatoria dell’acido tranexamico e valutato i risultati rispetto il gruppo di pazienti trattati con lo stesso farmaco, in somministrazione endovenosa.
In particolare, l’outcome primario era rappresentato dalla cessazione del sanguinamento entro i primi 30 minuti dalla somministrazione del farmaco.
Outcome secondari: valutare riduzione del sanguinamento a 6 – 12 e 24 ore; valutare la necessità di eseguire una procedura interventistica; valutare gli effetti avversi.
Risultati
Sono stati reclutati 110 pazienti randomizzati 1:1 nei due gruppi di intervento. I dati finali hanno mostrato che l’eziologia più riscontrata alla base del sanguinamento fosse la tubercolosi (70% dei casi), in linea con le cause locali più comuni di emottisi.
La cessazione del sanguinamento a 30 minuti è stata riscontrata in 40 pazienti su 55 nel gruppo che riceva il farmaco inalatorio e in 28 pazienti su 55 in quelli che lo ricevevano via endovenosa.
Per quanto riguarda la degenza media, un numero significativamente più alto dei pazienti che riceveva acido tranexamico EV veniva ricoverato per accertamenti (25 pz vs 17).
Il trial clinico ha messo in luce che:
- L’uso dell’acido tranexamico per via inalatoria ha ridotto significativamente l’emottisi a 30 minuti – ma anche a 6 ore – 12 ore e 24 ore; ancor di più rispetto alla somministrazione EV.
- La via inalatoria inoltre si è associata ad una minor necessità di procedure interventistiche finalizzate all’emostasi e dunque un maggior tasso di dimissioni dal Dipartimento d’Emergenza.
Limiti dello studio
- Setting e ambientazione: lo studio reclutava pazienti che si recavano presso il Dipartimento d’Emergenza con periodo di follow up per singolo paziente di 3 giorni. Non sono note le evoluzioni cliniche dopo questo arco di tempo.
- Eziologia: in questo studio, l’eziologia più riscontrata alla base dei sanguinamenti è stata la tubercolosi. In Europa, l’emottisi è riconducibile prevalentemente a infiltrazioni neoplastiche o metastasi. I meccanismi fisiopatologici alla base sono quindi evidentemente diversi. Considerando anche la vascolarizzazione propria delle neoplasie, l’acido tranexamico endovenoso potrebbe in questi casi agire in maniera più incisiva rispetto la somministrazione inalatoria.
Considerazioni finali sull'uso dell'acido tranexamico inalatorio nell'emottisi
Attualmente l’uso dell’acido tranexamico inalatorio è off-label. Come tale richiede la compilazione di specifici moduli di richiesta (diversi per ogni sistema sanitario regionale) e la compilazione di un modulo di consenso informato per il paziente.
Pur con i limiti sopra descritti, questo rappresenta il primo studio finalizzato a mettere a confronto le due modalità di somministrazione, pubblicato inoltre in una rivista ad alto impatto. Nel complesso è apparentemente promettente e lascia aperta la strada verso altri trial clinici randomizzati da condurre al riguardo in Europa.
Bibliografia: fonti e note
ARTICOLO ORIGINALE: Gopinath, B., Mishra, P. R., Aggarwal, P. et al.: Nebulized vs IV Tranexamic Acid for Hemoptysis: A Pilot Randomized Controlled Trial. Chest, 2023,163(5), 1176–1184.
- Wand, O., Guber, E., Guber, A. et al.: Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment: A Randomized Controlled Trial. Chest, 2023, 154(6), 1379–1384.
- Bellam, B. L., Dhibar, D. P., Suri, V. et al.: Efficacy of tranexamic acid in haemoptysis: A randomized, controlled pilot study. Pulmonary pharmacology & therapeutics, 2016, 40, 80–83.
- Kinoshita, T., Ohbe, H., Matsui, H., et al.: Effect of tranexamic acid on mortality in patients with haemoptysis: a nationwide study. Critical care, 2019, 23(1), 346-347.
