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Che cos’è l’amenorrea
L’amenorrea è una condizione medica caratterizzata dall’assenza di mestruazioni durante la vita fertile di una donna.
Può manifestarsi in via transitoria durante la gravidanza o l’allattamento oppure può protrarsi nel tempo a seguito di altre cause patologiche.
In genere, escludendo la gravidanza, si parla di amenorrea quando la donna non ha mestruazioni per almeno sei mesi. [1],[2]
Quanto è frequente l'assenza di mestruazioni?
L’amenorrea si verifica fisiologicamente durante la gravidanza e l’allattamento ma in alcune donne perdura per tutta la vita fertile, con una prevalenza stimata di circa l’1% nella popolazione generale.
Un altro aspetto epidemiologico importante è che non sono state rilevate particolari differenze nell’insorgenza dell’amenorrea in donne appartenenti a gruppi etnici diversi. [2],[3]
Classificazione dell’amenorrea
Questo disturbo può essere classificato in:
- Amenorrea primaria, che consiste nell’assenza di mestruazioni già dal periodo della pubertà, senza che si sia mai avuta la prima mestruazione, detta menarca.
- Amenorrea secondaria, in cui si ha assenza di mestruazioni dopo un periodo di almeno sei mesi dall’ultimo ciclo mestruale.
In particolar modo l’amenorrea primaria deve essere presa in considerazione se il menarca non si manifesta nei 5 anni successivi allo sviluppo iniziale del bottone mammario o se la paziente ha già più di 15 anni di età. [1],[2]
Eziologia dell’amenorrea: perché le mestruazioni non avvengono?
Le cause che portano all’assenza delle mestruazioni vanno distinte a seconda che l’amenorrea sia primaria o secondaria.
Cause di amenorrea primaria
Difetti anatomici. In presenza di malformazioni o assenza completa dell’utero o della vagina si parla di agenesia mulleriana, che rende impossibile lo sfaldamento della mucosa uterina proprio perché assente.
Concentrazioni elevate di FSH o disturbi dell’ipotalamo. Quando l’ormone follicolostimolante viene prodotto in concentrazioni elevate o quando l’ipotalamo funziona in maniera distorta, non si dà avvio al ciclo mestruale.
Sindrome dell’ovaio policistico. La sindrome dell’ovaio policistico comporta la formazione di più cisti inclusionali all’interno dell’ovaio. L’altra caratteristica principale che connota la sindrome, oltre alle alterazioni del ciclo mestruale, è l’iper-androgenismo.
Cause di amenorrea secondaria
Le cause fisiologiche più comuni di amenorrea secondaria sono rappresentate dalla gravidanza, dall’allattamento e dalla menopausa.
Escludendo le cause fisiologiche, l’amenorrea secondaria può essere causata in parte da alcune delle cause che conducono all’amenorrea primaria.
In primo luogo, le disfunzioni ormonali o i tumori ipofisari possono di colpo provocare amenorrea anche in una donna che ha sempre avuto un ciclo mestruale regolare.
Altre cause sono da ricercare nella perdita di peso, nell’anovulazione cronica e nei tumori ovarici. [2],[3],[4]
Aspetti fisiopatologici
Fisiologicamente il ciclo mestruale si innesca grazie al bilanciamento calibrato di più ormoni, i quali intervengono in zone anatomiche diverse e con modalità specifiche.
L’ipotalamo dà avvio alla cascata ormonale rilasciando l’ormone di rilascio delle gonadotropine, il quale agisce sull’ipofisi per la secrezione di due ormoni importanti: l’ormone follicolostimolante (FSH) e l’ormone luteinizzante (LH).
Questi due ormoni agiscono poi a livello dell’endometrio per favorire la produzione di altri ormoni, di natura steroidea, come gli estrogeni e il progesterone, i quali sono responsabili di tutti i cambiamenti che avvengono durante il ciclo mestruale.
Qualsiasi modificazione patologica lungo tutto questo asse di segnalazione ormonale può dunque portare facilmente a un’alterazione del ciclo ovarico e all’amenorrea. [1],[2]
Valutazione iniziale dell’amenorrea
La valutazione iniziale di una paziente con amenorrea viene effettuata nel contesto di una visita specialistica ginecologica.
Anamnesi
Il medico ginecologo comincia la visita con un’accurata anamnesi, chiedendo alla paziente la sua età e se ha mai avuto le mestruazioni durante la pubertà.
In questo modo è possibile distinguere subito una condizione di amenorrea primaria da una condizione di amenorrea secondaria, in quanto in quest’ultimo caso la paziente ha sempre avuto le mestruazioni prima che venissero interrotte.
La fase di anamnesi si concentra anche su una valutazione di base delle qualità psicosociali della paziente, al fine di rilevare un’eventuale base patologica cromosomica di questo sintomo.
Ovviamente deve essere subito esclusa la gravidanza in quanto rappresenta la causa più comune di amenorrea secondaria.
Esame obiettivo
L’esame obiettivo si concentra invece sulla valutazione globale della paziente e sulla rilevazione dei suoi indici antropometrici, comprendendo la misura dell’altezza, del peso e dell’indice stimato di massa grassa.
Nel caso si sospetti una sindrome da iper-androgenismo si deve anche ispezionare con accuratezza la cute per ricercare segni di irsutismo, acne o caduta dei capelli.
Successivamente il medico ispeziona non solo i genitali della paziente ma anche i suoi caratteri sessuali secondari come il seno, notando lo stato di sviluppo del bottone mammario. [1],[2]
Diagnosi dell’amenorrea
La diagnosi di questo disturbo viene effettuata sulla scorta di esami strumentali o di laboratorio come:
- Dosaggio di alcuni ormoni, come la prolattina, FSH e LH
- Dosaggio della beta-HCG per escludere una gravidanza, la quale è la condizione più comune di amenorrea secondaria
- Ecografia pelvica per individuare eventuali masse o difetti anatomici
- Analisi del cariotipo per valutare l’assetto cromosomico della paziente escludendo sindromi importanti come la sindrome di Turner. [2]
Terapie per l’amenorrea
La gestione della paziente con assenza di ciclo mestruale viene a dipendere dalla specifica causa che ha comportato l’amenorrea.
Varie anomalie congenite causano l’amenorrea primaria. In questi casi è possibile ad esempio procedere chirurgicamente dilatando un’eventuale vagina corta o incidendo un imene imperforato.
Se l’assenza di mestruazioni è invece determinata da deficit ormonali, come il deficit da estrogeni, è possibile somministrare estrogeni oppure impostare un programma di nutrizione adeguato in caso di malnutrizione.
Quando viene invece acclarata una sindrome da ovaio policistico si procede con una terapia a base di contraccettivi orali associati alla metformina.
Nei casi in cui l’assenza di mestruazioni derivi da stati emozionali intensi o da disturbi d’ansia viene solitamente raccomandata una terapia cognitivo-comportamentale associata a farmaci antidepressivi.
Un’ottima strategia di prevenzione prevede la somministrazione di calcio e vitamina D alle pazienti con amenorrea, in quanto queste ultime sono a più alto rischio di contrarre fratture ossee. [2]
Conclusioni
L’amenorrea è un sintomo piuttosto comune nella vita di una donna considerando la gravidanza, l’allattamento e la menopausa.
Escludendo queste condizioni fisiologiche può essere tuttavia complesso individuare la causa alla base dell’assenza di mestruazioni, essendo varie le condizioni che predispongono questo disturbo.
È importante considerare che l’amenorrea, oltre a provocare infertilità, è spesso associata a disturbi di ansia e di depressione, motivo per cui è sempre opportuno richiedere un consulto di salute mentale nelle donne affette.
Bibliografia: fonti e note
[1] Pescetto G, Pecorari D, Ragni N. Ginecologia. Roma: SEU; 2009.
[2] Nawaz G, Rogol AD. Amenorrhea. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
[3] Gasner A, Rehman A. Primary Amenorrhea. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
[4] Lord M, Sahni M. Secondary Amenorrhea. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
