Anestesia spinale: in cosa consiste e quando è indicata

L’anestesia spinale consiste nel blocco della sensibilità della zona interessata dall’intervento chirurgico attraverso l’iniezione di anestetico locale in prossimità delle radici nervose che originano dal midollo spinale. 

Vediamo di cosa si tratta e come funziona.

Cos’è l’anestesia spinale, come funziona e dove viene iniettata

L’anestesia spinale è una tecnica di anestesia neuroassiale in cui il farmaco anestetico è posizionato direttamente nello spazio intratecale (spazio subaracnoideo) della colonna vertebrale.

Il termine anestesia neuroassiale si riferisce al posizionamento di anestetico locale nelle vicinanze del sistema nervoso centrale, che comprende sia l’encefalo che il midollo spinale contenuto nella colonna vertebrale.

Il liquido cerebrospinale (CSF) è il target dell’iniezione dell’anestetico

Nel caso dell’anestesia spinale il farmaco è introdotto nello spazio subaracnoideo della colonna vertebrale che ospita il liquido cerebrospinale (CSF). Esso è un fluido nel quale è immerso il sistema nervoso centrale, l’encefalo e il midollo spinale. In un organismo umano adulto sono presenti all’incirca 130-140 ml di liquido cerebrospinale. Ogni giorno vengono prodotti e riassorbiti circa 500 ml di liquido cerebrospinale, in un ciclo continuo che permette di filtrarlo in toto all’incirca 3 volte al giorno.

L’anestesia spinale viene eseguita perciò proprio all’interno dello spazio subaracnoideo della colonna vertebrale. L’anestetico, iniettato, si mischia con il liquido cerebrospinale e circonda le radici nervose dette “cauda equina” che portano il segnale agli arti inferiori. 

Come funziona l’anestesia spinale

Così i segnali dolorifici in entrata vengono bloccati nel punto in cui è presente l’anestetico e non possono raggiungere i centri superiori, in particolare il cervello.

Spesso le quantità di anestetico che vengono utilizzate non bloccano tutti i segnali in entrata, ma soltanto i segnali dolorifici. La sensibilità al tatto può risultare conservata. Questo accade con gli anestetici in generale e non è specifico dell’anestesia spinale. Per esempio è esperienza comune per tutti noi, dal dentista, dopo l’anestesia, continuare a percepire la sensazione tattile ma essere protetti dalle sensazioni dolorose.

I segnali nervosi bloccati dall’anestesia spinale

L’anestesia spinale perciò blocca i segnali nervosi in modo selettivo. Questo accade perché le fibre nervose responsabili del trasporto dei segnali hanno dimensioni diverse e richiedono dosaggi diversi per essere bloccate nel loro funzionamento.

Ad esempio le fibre nervose che portano il segnale doloroso sono più piccole e quindi sono quelle che per prime vengono bloccate anche con una quantità ridotta di anestetico. Quelle della sensibilità tattile e del movimento, invece, sono più grandi e richiedono una dose maggiore di anestetico per venire bloccate.

Indicazioni per l’anestesia spinale

L’anestesia neuroassiale viene utilizzata come unico anestetico o in combinazione con l’anestesia generale o con la sedazione cosciente o sedazione profonda.

Anestesia spinale come procedura unica

L’anestesia spinale è di uso comune per gli interventi chirurgici che coinvolgono il basso addome, il bacino, il perineo e gli arti inferiori.

Le anestesie spinali più praticate in genere riguardano:

• Anestesia spinale per parto cesareo
• Anestesia spinale per interventi ortopedici agli arti inferiori
• Anestesia spinale per procedure di chirurgia generale (es. ernie inguinali)

E’ utile per le procedure sotto l’ombelico perchè questo è il livello di anestesia raggiungibile con una sicurezza elevata.

Infatti è generalmente praticabile a livello lombare, dove il midollo non è presente dentro al canale spinale. In questo modo si riducono i rischi di puntura accidentale del midollo spinale. Esiste comunque la possibilità di praticare l’anestesia spinale anche al di sopra del livello lombare, in situazioni molto specifiche e selezionate (1).

L’anestesia spinale è la scelta più indicata per le procedure brevi. Per procedure più estese o procedure che comprometterebbero la respirazione, di solito è preferibile l’anestesia generale.

Anestesia spinale in associazione con l’anestesia generale

In ogni anestesia loco-regionale è sempre possibile, per varie evenienze (blocco insufficiente, durata eccessiva della chirurgia) il ricorso all’anestesia generale. 

Spesso, soprattutto in chirurgia toracica e addominale, è indicata la combinazione di anestesia generale e posizionamento di catetere peridurale, associazione che consente di usare meno farmaci durante l’intervento e di proseguire l’analgesia nel periodo post-operatorio. 

Anestesia spinale in associazione alla sedazione superficiale o profonda

A volte in alcuni pazienti la sensazione di non riuscire a muovere le gambe e sentirsi paralizzati determina un fastidio, perciò è possibile associare l’anestesia spinale alla sedazione cosciente oppure alla sedazione profonda.

Vantaggi dell’anestesia spinale

L’anestesia spinale presenta un buon numero di vantaggi rispetto all’anestesia generale tradizionale. Per questo motivo è oggi così diffusa. Vediamo in cosa consistono.

Vantaggi intra-operatori dell’anestesia spinale

Permette di evitare di ricorrere ai farmaci endovenosi

Durante l’intervento chirurgico l’anestesia spinale azzera il dolore nella zona a valle della puntura. Questo significa che se la puntura spinale avviene a livello lombare vi è una totale perdita della sensazione dolorifica dalla cintola in giù. Dato che il dolore è completamente abolito dalla puntura spinale non è necessario somministrare altri farmaci antidolorifici durante l’intervento per controllare il dolore intraoperatorio. La quantità di farmaci endovenosi è così calibrata soltanto in funzione di ottenere una buona sedazione o rilassamento, evitando in particolare i farmaci oppioidi che sono ricchi di effetti collaterali.

L’anestesia subaracnoidea consente di evitare l’intubazione tracheale

L’anestesia subaracnoidea consente di evitare la ventilazione meccanica

Vantaggi post-operatori dell’anestesia subaracnoidea

Migliore controllo del dolore post-operatorio con l’anestesia spinale

Minore stordimento post-operatorio

Migliore efficienza del paziente nel post-operatorio

• Capacità di recupero più rapido del movimento con
• riduzione dei rischi di tromboembolia venosa 
• capacità di svolgere la tosse in modo più efficace
• riduzione dei tempi dell’allettamento
• recupero più rapido delle funzioni intestinali, dovuto al minore utilizzo di oppiacei per via endovenosa (“opioid-sparing anaesthesia”) determina un recupero post-operatorio più precoce delle funzioni intestinali
• maggiore e migliore partecipazione alla terapia fisica post-operatoria precoce

Preparazione dell’anestesia spinale

Prima dell’induzione dell’anestesia neuroassiale, devono essere eseguiti una anamnesi completa e un esame obiettivo.

Per quanto concerne l’anamnesi, è importante sapere se il paziente è già stato sottoposto ad anestesie precedenti, se soffre di allergie, se nella storia familiare ci sono stati problemi con gli anestetici.

È necessaria la consulenza del paziente in merito alla procedura ed è necessario il consenso informato firmato. Poiché la procedura viene solitamente eseguita su pazienti svegli o leggermente sedati, l’indicazione per l’anestesia spinale e cosa aspettarsi durante il posizionamento del neuroassiale, rischi, benefici e procedure alternative sono alcune delle informazioni che il medico fornisce al paziente.  È fondamentale far capire ai pazienti che avranno poca o nessuna capacità di muovere gli arti inferiori fino alla risoluzione del blocco.  

L’esame fisico si concentra generalmente sul sito di posizionamento dell’anestesia spinale. La schiena dovrebbe ricevere un esame completo. Un controllo per infezioni cutanee sistemiche o locali, anomalie della colonna vertebrale (p. es., scoliosi, stenosi spinale, precedente intervento chirurgico alla schiena, spina bifida, storia di midollo ancorato), l’esame neurologico pre-procedurale per la forza e la sensibilità sono anch’essi cruciali per la valutazione e la documentazione.

Deve essere eseguito un time-out procedurale, ovvero la check-list per la sicurezza del paziente in sala operatoria, confermando l’identità del paziente, la procedura pianificata, l’allergia, il controllo del consenso e la dichiarazione verbale dello stato della coagulazione.

Farmaci utilizzati per anestesia spinale

I farmaci utilizzati per l’anestesia spinale sono in genere:

• anestetici locali (come la prilocaina, la bupivacaina e la levobupivacaina)
• oppiacei (come fentanil, sufentanil, morfina, ketamina)
• agenti adiuvanti (come benzodiazepine o clonidina)

Questi farmaci possono essere somministrati singolarmente oppure in associazione, specialmente nel caso in cui si desideri una maggiore durata dell’anestesia.

Prilocaina

E’ un anestetico a breve durata d’azione.

In genere si trova nella concentrazione allo % (mg/100ml) in formulazione iperbarica, ovvero con un peso specifico superiore a quello del liquor. Per questo motivo, una volta iniettata, tende a posizionarsi verso il basso seguendo la gravità. Per consentire la sua distribuzione solo su un arto spesso il paziente viene posizionato su un decubito laterale, dell’uno o dell’altro lato, in base a dove si desidera che si distribuisca l’anestesia.

Per le sue caratteristiche è maggiormente indicata negli interventi molto brevi e non eccessivamente dolorosi, dove è richiesto un recupero rapido, anche per una dimissione nella stessa giornata dell’intervento chirurgico.

Bupivacaina

E’ un anestetico a durata d’azione medio-lunga.

Si utilizza in genere nella concentrazione allo 0,5% mg/100ml e nelle formulazioni isobarica o iperbarica, a seconda delle necessità.

Levobupivacaina

E’ un anestetico a lunga durata d’azione.

Si utilizza in genere nella concentrazione allo 0,5% mg/100ml oppure allo 0,75% (mg/100ml). E’ disponibile nella formulazione isobarica a temperatura ambiente.

La levobupivacaina presenta una tossicità neurologica e cardiaca inferiore alla bupivacaina, perciò può essere utilizzata in concentrazioni più elevate o in quantità totale maggiore senza sviluppare significativi effetti collaterali.

La procedura di anestesia subaracnoidea

In primo luogo è necessario stabilire la posizione ottimale del paziente.

Scelta della posizione per l’esecuzione dell’anestesia spinale

La procedura viene solitamente eseguita con il paziente in posizione seduta o in decubito laterale (posizione su un lato). La scelta della posizione dipende da molti e diversi fattori:

• maggiore confort del paziente, come nel caso di fratture agli arti, decubiti obbligati
• localizzazione desiderata dell’anestetico locale:

L’obiettivo del posizionamento è aiutare a stabilire un percorso rettilineo per l’inserimento dell’ago tra le vertebre. La posizione più comunemente usata è la posizione seduta. Questo perché, nella posizione di decubito laterale, l’anatomia spinale di solito non è simmetrica lateralmente come nella posizione seduta.

Quando il paziente si trova in posizione seduta, con la gamba pendente a lato del letto, viene incoraggiato a mantenere la colonna vertebrale flessa; questo per aiutare ad aprire gli spazi vertebrali e consentire un più accessibile transito all’ago.

Una volta definita la posizione corretta, il medico anestesista individua il sito di accesso mediante palpazione dei processi spinosi.

Sulla schiena viene posizionato un telo, per isolare l’area di accesso.

L’anestetico locale (di solito circa 2 ml 2% di lidocaina) viene utilizzato per l’infiltrazione cutanea e viene creato un pomfo nel sito di accesso prescelto, sulla linea mediana o paramediana.

Approccio mediano per anestesia spinale

Nell’approccio in linea mediana, lo spazio intratecale viene raggiunto secondo una linea retta. Dopo l’infiltrazione con lidocaina, il medico introduce l’ago spinale nella pelle, leggermente angolato verso il cranio. L’ago attraversa la pelle e poi il grasso sottocutaneo.

Man mano che l’ago scorre più in profondità, impegnerà il legamento sopraspinato e quindi il legamento interspinoso; il medico lo noterà come un aumento della resistenza dei tessuti. Successivamente ci sarà il ligamentum flavum, e questo si presenterebbe come un “pop”. Oltrepassando questo legamento si raggiunge lo spazio epidurale, che è il punto di posizionamento dei farmaci e dei cateteri somministrati quando si fa l’epidurale.

Per eseguire un’anestesia spinale, l’ago invece deve raggiungere una struttura più profonda rispetto allo spazio epidurale. Il medico procede perciò con l’inserimento dell’ago fino alla penetrazione delle membrane dura e aracnoide, segnalata dalla fuoriuscita del liquido cerebrospinale. È a questo punto e in questa sede che avviene la somministrazione dei farmaci spinali.

Approccio paramediano per anestesia spinale

Per l’approccio paramediano, il pomfo cutaneo dell’anestetico locale viene posizionato a circa 2 cm dalla linea mediana in senso laterale e 2 centimetri al di sotto dello spazio intervertebrale che si desidera approcciare. L’ago spinale avanza inclinato ad angolo di 45 gradi verso la linea mediana e verso l’alto. In questo approccio, di solito non si incontrano i legamenti sopraspinali e interspinali. Quindi c’è poca resistenza incontrata fino a raggiungere il legamento flavum.

Possibili complicanze dell’anestesia spinale

Le complicanze legate all’anestesia spinale sono in in genere molto basse. Ricordiamo le più comuni.

Cefalea dopo puntura/anestesia spinale

La cefalea che si presenta dopo puntura spinale per l’anestesia è relativamente frequente ma anche altrettanto benigna.

In genere è dovuta alla fuoriuscita del liquor attraverso il buco nello strato detto “dura madre” che si esegue per introdurre l’anestetico con l’ago al di sotto dello strato, all’interno dello spazio subaracnoideo. Questa fuoriuscita non è da considerarsi una vera e propria complicanza della procedura, quanto piuttosto una potenziale diretta conseguenza dell’atto. 

La probabilità che si verifichi la cefalea dopo l’anestesia subaracnoidea è correlata con alcuni fattori:

• dimensione dell’ago utilizzato
• quantità di tentativi e/o punture della dura madre avvenute
• sesso femminile

Dolore dopo anestesia spinale

E’ descritta la possibilità che persista dolore nel punto di iniezione, anche giorni o settimane dopo la puntura spinale. Esso è direttamente collegato con il danno traumatico dovuto al passaggio dell’ago tra i tessuti ed è direttamente proporzionale alla quantità di tentativi eseguiti. 

Nausea o vomito

E’ un effetto collaterale che si evidenzia in genere in acuto, in corrispondenza con un’ipotensione piuttosto significativa, oppure per un rallentamento della frequenza cardiaca, entrambi eventi piuttosto frequenti dopo puntura spinale.

Il trattamento di questo sintomo di fatto consiste nel trattamento della causa che l’ha provocato: si tratterà l’ipotensione con infusione di liquidi o di agenti vasocostrittori come la fenilefrina, e/o bradicardia con farmaci attivi sul ritmo cardiaco come l’atropina.

Ipotensione dopo anestesia spinale

E’ in genere di durata breve, interessa il periodo post-operatorio, oltre che quello dell’intervento chirurgico stesso, ed è direttamente legata all’effetto dell’anestetico sulle fibre nervose. Nella fattispecie l’anestetico locale inibisce anche le fibre nervose splancniche, deputate a mantenere il tono vasale delle arteriole degli arti inferiori. Ciò determina una vasodilatazione diffusa che induce una ipovolemia relativa, per l’aumento dell’alveo circolatorio.

Generalmente è transitoria e viene trattata con l’introduzione di liquidi per la correzione dell’ipovolemia relativa, o, se si tratta di una condizione particolarmente significativa, anche con farmaci vasocostrittori per un’azione diretta sul sistema vascolare.

Complicanze rare dopo anestesia spinale

• Infezioni del sito di iniezione oppure dello spazio subaracnoideo (meningite)
• Lesioni nervose temporanee o permanenti:  Sono estremamente rare, meno di un caso su diecimila/centomila anestesie. Sono determinate in genere con tre possibili meccanismi:
  • danno da puntura di un filamento nervoso della cauda equina. Questo evento, seppur raro, è impossibile da evitare in circostanze particolarmente sfortunate, come la situazione nella quale le fibre presenti nella cauda equina siano non libere di fluttuare dentro al liquor, ma adese alla parete posteriore. In questo caso l’ago nel momento in cui trapassa normalmente la dura madre anzichè incontrare il liquor presente nello spazio subaracnoideo incontra direttamente la fibra nervosa bloccata e adesa alla parete della dura madre (per esempio per la presenza di lesioni o sinechie).
  • lesione diretta del midollo spinale. Questo evento è piuttosto raro e avviene soltanto nelle condizioni in cui l’anestesia spinale si esegua negli spazi lombari più alti, al di sopra di L2-L3, che costituisce una zona di sicurezza. In questo caso è possibile che l’ago sia introdotto correttamente nello spazio subaracnoideo ma che nella sua corsa poi incontri direttamente anche il midollo spinale. Questo accade quando ci sono schiene particolarmente rigide nelle quali è difficile fermare la corsa dell’ago una volta raggiunto lo spazio subaracnoideo oppure per un movimento inatteso ed inconsulto del paziente verso l’indietro e verso l’ago, spesso per il dolore associato alla manovra o per uno stato di agitazione.
• Ematoma spinale
• Aracnoidite
• Sindrome neurologica transitoria (soprattutto con lidocaina)

Rischi e controindicazioni per l’anestesia spinale

Esistono importanti controindicazioni note all’anestesia neuroassiale (spinale ed epidurale).

Controindicazioni assolute all’anestesia spinale

• la mancanza di consenso da parte del paziente,
• l’elevata pressione intracranica (ICP), dovuta principalmente alla massa intracranica e all’
• infezione nel sito della procedura (per il rischio che l’infezione presente sulla cute possa essere trasportata all’interno del corpo fino allo spazio subaracnoideo, dove potrebbe determinare una meningite).
• presenza di tatuaggi sulla cute, laddove debba essere eseguita l’anestesia spinale, per la possibilità concreta che il pigmento del tatuaggio possa essere trasportato dall’ago della puntura spinale fin dentro allo spazio subaracnoideo e determinare effetti tossici all’interno del canale del liquor cefalo-rachidiano.

Le controindicazioni relative all’anestesia spinale

• Malattie neurologiche preesistenti (in particolare quelle che hanno , ad esempio la sclerosi multipla)
• Rischio di ipotensione
  • ipovolemia significativa, per esempio per una grave disidratazione (ipovolemia)
  • età superiore a 40-50 anni,
  • chirurgia d’urgenza,
  • obesità,
  • consumo cronico di alcol e
  • ipertensione cronica.
• stenosi mitralica e
• stenosi aortica grave e l’ostruzione al deflusso del ventricolo sinistro, come si osserva con la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. In quest’ultimo caso l’eventuale ipotensione pone a serio rischio il sistema di pompa cardiaco

Conclusione

L’anestesia neuroassiale offre molti vantaggi che non sono disponibili con l’anestesia generale e quindi risulta ad essa una valida alternativa.

L’associazione dell’anestesia spinale con le altre tecniche anestesiologiche (anestesia generale, sedazione cosciente e sedazione profonda) consente un perfetto bilanciamento tra il confort del paziente e i vantaggi della procedura.

Note e bibliografia

(1) L’anestesia spinale al di sopra del livello lombare è raramente indicata, poichè il vantaggio di praticarla deve bilanciare il potenziale rischio di lesione al midollo spinale. Può accadere ad esempio in pazienti che presentino importanti controindicazioni alla anestesia generale e alla curarizzazione, come ad esempio pazienti con grave insufficienza respiratoria, per esempio da BPCO, da sottoporre ad interventi d’urgenza per un’ernia ombelicale o altri interventi all’addome o al torace dove un’anestesia spinale a livello toracico possa risultare una alternativa praticabile in termini di rischio-beneficio.

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