Angioplastica coronarica

Che cos’è l’angioplastica coronarica

L’angioplastica è un intervento chirurgico che ha lo scopo di liberare le arterie ostruite dalla presenza di una massa interna, come un ateroma, oppure interessate da una stenosi.

L’angioplastica può essere applicata anche alle arterie coronarie, cioè alle arterie del cuore. In questo caso è nota scientificamente come PTCA, acronimo che sta Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, ovvero Angioplastica Coronarica Transluminale Percutanea.

Quest’ultima sigla, apparentemente altisonante, sta a indicare che l’intervento viene eseguito con una minima invasività per il paziente, sfruttando un accesso superficiale attraverso la cute (percutaneo), in grado di raggiungere il lume del vaso ostruito (transluminale). [1]

Considerazioni fisiopatologiche alla base dell’angioplastica coronarica

L’angioplastica è un intervento molto utilizzato per il trattamento della malattia coronarica. L’occlusione di una di queste arterie può condurre a conseguenze anche fatali per il paziente.

Le arterie coronarie sono delle arterie terminali, cioè che non hanno ulteriori sbocchi ma si sfioccano sempre più per portare il sangue alla periferia dell’organo. Esse assumono lo specifico compito di recare ossigeno e nutrienti al miocardio e presentano in genere un’ulteriore suddivisione (1):

• L’arteria coronaria destra si divide nel ramo posteriore discendente destro e in un ramo posterolaterale. Questi due rami irrorano i ventricoli, l’atrio destro e il nodo seno-atriale;
• L’arteria coronaria sinistra si suddivide invece nel ramo discendente anteriore sinistro e nell’arteria circonflessa sinistra; il primo dei rami citati fornisce sangue al ventricolo sinistro del cuore.

La malattia coronarica insorge su un fenomeno progressivo di aterosclerosi, in virtù del quale delle placche, prima di natura lipidica, poi di natura fibro-lipidica, si accrescono all’interno delle coronarie, ostruendole progressivamente.

L’aterosclerosi porta delle conseguenze temibili per la salute dell’uomo sia a causa della progressiva obliterazione del lume vasale sia a causa della possibile rottura e ulcerazione della placca. Questi eventi possono infatti portare facilmente a un infarto del miocardio o a un’embolizzazione polmonare. [2],[3]

Indicazioni per l’intervento di angioplastica coronarica

L’intervento di angioplastica coronarica è indicato in quei pazienti che corrono il rischio o sono già andati incontro ad episodi di ostruzione delle arterie coronarie.

In particolare l’aterosclerosi è responsabile delle varie forme di coronaropatia, che possono evolvere in crisi di angina stabile, angina instabile ed, eventualmente, infarto del miocardio.

In genere l’angina stabile, cioè quella malattia caratterizzata da dolore toracico acuto e temporanea mancanza di flusso di ossigeno verso il cuore, può essere curata farmacologicamente e non richiede l’intervento di PTCA.

Al contrario, quando gli episodi di angina non traggono giovamento dai farmaci, può essere indicata l’esecuzione dell’angioplastica coronarica, che riesce a disostruire la porzione dell’arteria coronaria stenosata o aterosclerotica.

In situazioni di emergenza, inoltre, l’intervento di PTCA è indicato per trattare con tempestività gli episodi di infarto acuto del miocardio; subito dopo l’insorgenza dei sintomi, infatti, il paziente viene subito portato nel laboratorio di cateterizzazione, per prevenire ulteriori danni al cuore. [1],[3]

Preparazione all’intervento di angioplastica coronarica

Chi esegue l’angioplastica?

L’angioplastica è una procedura che interessa vari distretti dell’organismo, quindi è definita una procedura trasversale e può essere eseguita da un cardiologo interventista, un radiologo interventista, un chirurgo vascolare, un neuroradiologo ed eventualmente altri specialisti che si occupino del trattamento endovascolare delle malattie che interessano i distretti di propria competenza.

Nel caso dell’angioplastica coronarica usualmente ad occuparsene è il medico cardiologo, poichè essa interessa il distretto vascolare di sua pertinenza, cioè il cuore.

Anamnesi

In tutti i casi in cui deve essere programmato un intervento di angioplastica il paziente deve preliminarmente sottoporsi a una serie di accertamenti clinici con un team sanitario di riferimento, per esempio il reparto di chirurgia vascolare.

Il medico chirurgo che dovrà presiedere all’effettuazione dell’intervento deve condurre un’accurata anamnesi del paziente, volta a indagare il suo stato generale, la lista dei farmaci correntemente assunti nonché l’eventuale presenza in famiglia di malattie genetiche che comportino ad esempio un deficit della coagulazione.

È fondamentale assicurarsi che il paziente non abbia un’allergia nota ai mezzi di contrasto iniettati o al materiale di cui lo stent è composto.

Esame obiettivo

Quando necessario, il paziente viene visitato con un esame obiettivo con cui si valuta lo stato generale della cute, il suo colorito, l’eventuale presenza di discromie o di ulcerazioni e il normale turgore. L’esame obiettivo prosegue con le classiche fasi di palpazione e auscultazione delle regioni del corpo nelle quali decorrono i vasi arteriosi patologici, in particolare con la valutazione dei polsi arteriosi.

Esami di laboratorio

Una volta terminata la visita medica e prima di sottoporsi all’intervento di angioplastica, il medico prescrive al paziente degli esami di laboratorio che valutano le varie funzionalità d’organo, come:

• Emocromo;
• panel della coagulazione, includendo il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale attivata;
• dosaggio degli elettroliti sierici;
• dosaggio della creatinina e dell’urea.

Il paziente deve presentarsi il giorno dell’intervento in completa astinenza da liquidi e cibi solidi da almeno 6-8 ore, possibilmente con la zona dove sarà inserito il catetere già opportunamente rasata.

Nella parte pre-procedurale, è anche importante procedere alla revisione dei farmaci assunti dal paziente, possibilmente sospendendo i farmaci anticoagulanti e gestendo la terapia degli altri farmaci secondo la valutazione del medico.

Una volta compiuti tutti gli aspetti preliminari dell’intervento e dopo aver firmato il consenso informato alla procedura, il paziente è pronto per sottoporsi all’angioplastica. [2],[3]

La procedura di angioplastica coronarica: come funziona

In linea di massima l’intervento di angioplastica coronarica prevede l’introduzione di un catetere all’interno del ramo coronarico ostruito. L’estremità del catetere presenta un palloncino che viene gonfiato e schiaccia le pareti del vaso fino a riaprirlo parzialmente, ripristinando così la pervietà vasale.

La procedura si può accompagnare eventualmente anche all’applicazione di uno “stent”, cioè di un presidio medico a forma di  rete che permette di mantenere più facilmente la nuova struttura del vaso ottenuta con l’angioplastica. Esso rafforza perciò gli effetti del palloncino e permette di conseguire un risultato finale migliore.

Per far questo è necessario che il medico interventista individui un punto d’accesso, attraverso il quale possa inserire all’interno dell’arteria una struttura cannulata che consente successivamente l’inserzione del filo-guida, su cui poi vengono passati degli ulteriori cateteri, quello diagnostico che serve per controllare la situazione prima di eseguire la procedura, e quello a palloncino che svolge l’angioplastica vera e propria.

Le arterie generalmente utilizzate per effettuare il punto d’accesso sono rappresentate dall’arteria femorale, dall’arteria radiale o anche dall’arteria brachiale.

L’anestesia per la procedura di angioplastica

In genere la procedura si svolge con paziente completamente sveglio e cosciente, oppure blandamente sedato con una sedazione cosciente. Si applica dell’anestetico locale nella sede in cui si punge il vaso arterioso per eseguire la procedura.

Più raramente si esegue in anestesia generale. Questo accade per procedure specifiche e particolarmente delicate, come per esempio per attività sui vasi cerebrali o sui vasi intra-addominali. A volte viene anche effettuata  per la mancata collaborazione del paziente o per la gravità delle sue condizioni cliniche.

Che cos’è uno stent?

Lo stent è un corto tubo formato da una rete metallica che funge da impalcatura per aiutare l’arteria a rimanere aperta e pervia.

Vi sono due tipi principali di stent:

• Stent non rivestito;
• Stent con rilascio locale di farmaco.

Lo stent formato di solo metallo viene adoperato meno in quanto può aumentare il rischio che l’arteria possa richiudersi, a causa del fatto che il metallo può essere percepito dal sistema immunitario come un corpo estraneo e venire attaccato.

Lo stent rivestito invece da farmaco rilascia gradualmente un farmaco nelle dosi opportune, con lo scopo di limitare la proliferazione cellulare intorno allo stent e ridurre la risposta infiammatoria dell’organismo.

In genere si tratta di un farmaco che sopprime la risposta immunitaria del paziente, come il sirolimus o l’everolimus, oppure può essere rivestito con un farmaco in grado di inibire la crescita cellulare, come il paclitaxel, utilizzato anche nella chemioterapia. [1],[4]

Fase post-operatoria dell’angioplastica coronarica

A seconda delle difficoltà tecniche dell’operazione l’intervento di angioplastica coronarica può durare da mezz’ora fino a varie ore e, dopo la procedura, il paziente è trasferito in una sala di degenza, dove è sottoposto a continuo monitoraggio dei parametri vitali.

Durante questa fase il paziente riceve delle visite di controllo da parte del medico interventista, il quale si preoccupa che non si verifichino sanguinamenti a partenza dal punto di accesso creato durante l’intervento.

In alcuni casi, quando le condizioni del paziente lo richiedono e quando la natura tecnica dell’operazione è particolarmente complessa, può rendersi necessaria una degenza anche di qualche giorno, durante i quali il paziente riceve una continua misurazione dei parametri vitali.

Non vi sono particolari problematiche suscitate nell’immediato periodo post-operatorio, tranne che per un’aumentata dolorabilità nel punto di accesso arterioso e per un leggero stato di ottundimento dovuto all’anestesia praticata.

Per questa ragione il paziente sottoposto ad angioplastica recupera rapidamente dall’intervento ed è buona norma che osservi un periodo di riposo assoluto per almeno 7-10 giorni dopo la procedura, avendo cura di idratarsi e di attenersi alle indicazioni impartite dal medico. [1],[4]

Rischi e complicazioni dell’angioplastica coronarica

L’angioplastica coronarica è un intervento endovascolare ampiamente praticato in tutto il mondo e presenta delle complicanze procedurali piuttosto rare, le quali tendono a manifestarsi soprattutto in persone affette da malattie croniche o con età superiore ai 65 anni.

Le possibili complicazioni che fanno seguito a un intervento di angioplastica sono:

• Ematoma nel sito di inserzione dell’arteria;
• Infezione della pelle localizzata nel punto di accesso arterioso;
• Danno renale dovuto all’iniezione del mezzo di contrasto;
• Rottura del vaso arterioso;
• Sanguinamento;
• Ristenosi del vaso con stent, nel lungo termine;
• Embolia o ictus, in casi molto rari. [1]

Conclusioni

Nei pazienti affetti da coronoropatia severa o a rischio di infarto, l’angioplastica coronarica PTCA dimostra effetti benefici maggiori rispetto ad altri interventi, come il bypass dell’arteria coronaria, nonché un minore tasso di mortalità e morbilità.

L’angioplastica coronarica riesce a migliorare il flusso sanguigno ossigenato in arrivo al cuore in più del 90 % dei pazienti, risolvendo l’ostruzione arteriosa e attenuando la sintomatologia dolorosa connessa.

Per evitare al paziente di sottoporsi all’intervento, è raccomandato in ogni caso di adottare dei modelli di prevenzione, basati su una dieta sana, sull’esercizio fisico e nel tentare di ridurre lo stress quotidiano. [1],[5]

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Fonti e note:

(1) Occorre in questa sede ricordare che vi sono molte differenze anatomiche e che quella a cui si fa cenno, per motivi di brevità e di scorrevolezza del testo, è soltanto la struttura presente nella maggior parte dei casi.

[1] Malik TF, Tivakaran VS. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022

[2] Robbins., Cotran, Turner., et al.  Robbins & Cotran pathologic basis of disease. Philadelphia: Elsevier; 2021.

[3] National Health Service. Overview: coronary angioplasty and stent insertion. 2021.

[4] National Health Service. How it’s performed: coronary angioplasty and stent insertion. 2021

[5] Mehan VK, Meier B. Conventional coronary angioplasty. Curr Opin Cardiol. 1993 Jul;8(4):645-51.