ANURIA: QUANDO DURANTE LA GIORNATA NON SI PRODUCE URINA

Che cos’è l’anuria

L’anuria identifica una grave condizione clinica nella quale si assiste alla produzione giornaliera di urina in concentrazioni assai scarse, inferiori ai 100 mL, o addirittura assenti.

L’anuria può rappresentare l’evoluzione ulteriore di uno stato di riduzione della produzione di urina giornaliera, definito “oliguria”. Può essere dovuto a molteplici fattori come l’Insufficienza Renale Acuta o, al contrario, può presentarsi direttamente negli ultimi stadi dell’Insufficienza Renale Cronica, dove il paziente è completamente dipendente dall’emodialisi.

A prescindere dalla causa, è di fondamentale importanza intervenire in maniera tempestiva sull’origine dell’anuria, al fine di evitare di incorrere in complicanze anche fatali per il paziente. [1]

Epidemiologia dell’anuria

Ad oggi non vi sono dati ufficialmente riconosciuti sul reale impatto dell’anuria nei pazienti ospedalizzati; è noto, tuttavia, che circa il 10 % di tutti i pazienti ricoverati nelle ICU, ossia nelle Unità di Terapia Intensiva, manifesta almeno una volta oliguria.

È invece acclarato che molti pazienti sottoposti a dialisi extracorporea permanente sperimentano l’anuria, transitando per un passeggero stato di oliguria, una condizione nella quale si producono meno di 400-500 mL di urina durante il giorno.

È noto, infatti, che la funzionalità residuale dei reni dei pazienti sottoposti a dialisi è nulla o quasi nulla e, per tale ragione, l’urina viene prodotta in tracce, essendo la funzione del filtro renale vicariata dalla macchina per dialisi. [2]

Eziologia dell’anuria

Al pari dell’oliguria, della quale può rappresentarne l’involuzione, l’anuria può originarsi in conseguenza di diverse cause, alcune di natura sistemica, altre di natura più distrettuale, come le patologie del parenchima renale. Facciamo alcuni esempi.

Può avvenire uno stato anurico in seguito a una grave emorragia: se si perdono importanti volumi di sangue, l’organismo tenta di difendersi dallo shock ipovolemico abolendo la diuresi e mettendo in atto un drammatico risparmio di liquidi.

In modalità diverse, un tumore infiltrante che invade il parenchima renale può determinare un effetto destruente a carico dei nefroni, le unità funzionali dei reni, suscitando la mancata filtrazione del sangue e l’assenza finale di diuresi.

Vediamo ora i tre principali gruppi di cause dell’anuria, suddivisi in base al tipo di fattore coinvolto, cioè se prima dell’arrivo del sangue rene, dentro al rene durante i processi di produzione dell’urina oppure dopo il rene, durante il deflusso dell’urina nella via escretrice.

Cause pre-renali di anuria

Le cause pre-renali dell’anuria non vedono il rene in sé come responsabile della mancata diuresi bensì cause a monte di esso, oppure affezioni a carattere sistemico.

Così come per l’oliguria, vi sono varie cause pre-renali di anuria, come:

• Ipo-perfusione renale da ipovolemia conseguente a emorragia massiva, disidratazione, shock settico, diarrea e vomito;
• Insufficienza cardiaca da varie cause come tamponamento cardiaco, embolia polmonare o infarto del miocardio;
• Ipo-perfusione meccanica dovuta a occlusione dell’arteria renale o stenosi dell’arteria renale.

Cause renali di anuria

Le cause renali sono riconducibili a un danno diretto al parenchima renale, con risultante deficit di filtrazione, deficit di riassorbimento tubulare e mancata eliminazione di sostanze di scarto.

Tra le cause renali vi sono varie patologie del rene, come:

• Glomerulonefrite acuta;
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva;
• Nefrite interstiziale;
• Nefrite lupica;
• Necrosi tubulare acuta.

In questa categoria figurerebbe anche la cosiddetta Reflex Anuria, o Anuria Riflessa, la quale è stata descritta da Hull e collaboratori negli anni ’80 come “la cessazione completa di urina conseguente all’irritazione o al trauma di uno o di entrambi i reni, oppure degli ureteri, così come stimoli profondamente dolorosi ad altri organi”. Parrebbe che alla base di tale condizione vi siano spasmi dell’arteria renale e/o spasmi ureterali; tuttavia l’anuria riflessa resta ancora poco conosciuta nella sua eziologia e spesso sottovalutata.

Cause post-renali di anuria

Le cause post-renali racchiudono quelle condizioni in cui l’urina viene prodotta normalmente ma, a causa di un meccanismo di ritenzione patologico, per una forma ostruttiva, essa non viene emessa, fino a mancanza totale di diuresi.

Le cause post-renali comprendono:

• Neoplasia ostruttiva delle vie urinarie;
• Iperplasia Prostatica Benigna;
• Assunzione di determinate classi di farmaci;
• Ostruzione prossimale o distale degli ureteri. [1],[3],[4]

Diagnosi e valutazione dell’anuria

La diagnosi di anuria si basa su un pratico approccio quantitativo, semplicemente tenendo conto del volume totale di urine emesse dal paziente durante le 24 ore della giornata: qualora il volume emesso sia inferiore ai 100 mL/die, allora si parla di anuria.

La valutazione di uno stato anurico, così come per l’oliguria, deve essere multidimensionale e completo, dal momento che molte cause possono originare questa condizione, sia di natura sistemica sia di natura locale.

L’assessment completo del paziente con anuria avviene, di norma, secondo questi passaggi:

Visita nefrologica con anamnesi ed esame obiettivo

Il medico specialista incaricato della valutazione del paziente con anuria è il medico nefrologo o, nei casi in cui vi sia alla base una sospetta ritenzione urinaria trattabile chirurgicamente, anche il medico urologo.

La prima parte della visita è incentrata sull’anamnesi fisiologica e patologica del paziente, dove quest’ultimo riferisce al medico tutte le informazioni inerenti eventuali patologie sofferte nonché eventuali condizioni cui si è sottoposto recentemente, come l’esposizione a nefrotossine.

Terminata la fase di anamnesi, il medico procede all’esame obiettivo del paziente, operando una valutazione globale dello stato di idratazione del paziente e poi concentrandosi nei distretti anatomici delle vie urinarie, dove ricerca eventuali ostruzioni o masse anomale.

Esami di laboratorio nella diagnosi di anuria

Gli esami di laboratorio prescritti dal medico specialista possono essere condotti sia sul sangue, dove si investiga in maniera generale la funzionalità del rene e, parallelamente, anche sulle urine, soppesandone i parametri chimici e fisici.

Gli esami più spesso richiesti nella valutazione di laboratorio dell’anuria sono:

• Esami del sangue, includenti il dosaggio della creatinina, dell’urea, dell’azoto ureico e degli elettroliti.
• Esame chimico-fisico e microscopico delle urine, concentrandosi per lo più sul peso specifico, sull’osmolalità urinaria e sulla concentrazione di sodio.
• Eventuali marker autoimmuni come la titolazione degli ANA e degli ANCA, al fine di escludere patologie autoimmunitarie del rene.

Esami strumentali nella diagnosi di anuria

Gli esami strumentali possono dimostrare la propria validità nell’accertamento di eventuali lesioni ostruttive a carico delle vie urinarie nonché per indagare sullo stato di perfusione dell’arteria renale.

Gli esami strumentali più frequentemente adoperati sono:

• Ecografia renale con doppler;
• Ecografia delle vie urinarie;
• TC addomino-pelvica;
• Valutazione emodinamica nel sospetto di grave ipovolemia come per esempio valutazione della pressione venosa centrale con CVC e misura diretta, oppure in maniera indiretta con ecografia e misurazione del diametro della vena cava. [1],[3]

Trattamenti e cure per l’anuria

L’anuria è una condizione clinica preoccupante che va gestita in maniera efficace, ragionando per step e dando priorità a quei trattamenti che possano stabilizzare il paziente sul piano emodinamico.

Per fortuna a volte le cause all’origine dell’anuria non sono gravi: frequente è, ad esempio, il riscontro di un catetere vescicale mal posizionato o infettato che può determinare una ritenzione acuta di urina, esitante nell’anuria.

Tolta questa eccezione, la corretta gestione dell’anuria dovrebbe avvenire secondo questi passaggi:

• Stabilizzazione emodinamica del paziente, con raggiungimento di una pressione arteriosa media soddisfacente, facendo ricorso alla somministrazione di cristalloidi bilanciati;
• Terapia diuretica, per valutare un eventuale danno renale acuto in atto;
• Terapia farmacologica, con sospensione di eventuali farmaci ad attività nefrotossica e a primario metabolismo renale;
• Dietoterapia appropriata, con dosaggio oculato di liquidi, elettroliti e fabbisogno proteico. [1],[3]

Complicazioni dell’anuria

L’anuria può dare adito a una serie di temibili complicanze, capaci di interessare diversi distretti anatomici, come:

• Sistema nervoso, con sonnolenza progressiva e coma;
• Tessuto cardiaco e sistema vascolare, con edema polmonare, ipertensione e aritmie;
• Sistema gastrointestinale, con nausea e vomito e gastrite uremica;
• Apparato respiratorio, con respiro di Kussmaul;
• Sangue, con iperkaliemia, acidosi metabolica ed eventuale anemia. [3]

Conclusioni

L’anuria è una condizione clinica severa che interessa l’organismo, in cui si arriva alla quasi totale assenza della diuresi, con produzione di urina inferiore ai 100 mL/die.

Tale condizione, al pari dell’oliguria, della quale può rappresentarne un tratto peggiorativo, può portare a complicanze assai temibili, fino al coma e, per tale ragione, va gestita in maniera tempestiva e appropriata, tenendo conto della primaria stabilizzazione emodinamica del paziente.

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Fonti e note:

• [1] Schena F, Selvaggi F, Gesualdo L, et al. Malattie dei reni e delle vie urinarie. Milano: McGraw-Hill; 2008.
• [2] Devarajan P., Oliguria. Medscape. 2022
• [3] Haider MZ, Aslam A. Oliguria. 2022 Apr 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
• [4] Hou W, Wen J, Ji Z, et al. Reflex anuria: an old concept with new evidence. Int Urol Nephrol. 2014 Feb;46(2):323-8.