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L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica generalizzata a causa sconosciuta, che si sviluppa con un meccanismo di tipo immuno-mediato, come accade per buona parte delle patologie reumatologiche.
Viene definita “artrite reumatoide” perché è una malattia che coinvolge prevalentemente e primariamente, anche se non esclusivamente, le articolazioni sinoviali, e determina così i “reumi”, ovvero i dolori caratteristici delle articolazioni.
Caratteristiche dell'artrite reumatoide
Il profilo classico tipico dell’artrite reumatoide è quello di un’artrite in più sedi, chiamata poliartrite. Le sue principali caratteristiche sono:
- cronica
- simmetrica
- a carattere aggiuntivo, cioè con interessamento articolare infiammatorio che va ad aggiungersi alle localizzazioni precedenti, e che porta (se non trattata) ad un danno articolare importante con conseguente disabilità funzionale, e ad un aumento della mortalità rispetto alla popolazione generale (1).
Epidemiologia dell'artrite reumatoide
Fattori di rischio: eziologia dell'artrite reumatoide
Vediamo di seguito quali sono i fattori di rischio per questa malattia.
Fattori genetici
Un ruolo importante è svolto dai geni che codificano per l’assetto HLA di classe II, in particolare gli antigeni DR4 e DR1, che sono correlati, soprattutto, ad una maggiore suscettibilità all’artrite reumatoide nei soggetti che sono portatori di questo particolare assetto genetico. C’è anche un altro gene – il PTPN22 – correlato alla suscettibilità all’artrite reumatoide.
Fattori ambientali
Anche il fumo ha un ruolo importante: esso ha un’azione inducente nei confronti della produzione di anticorpi anti-citrullina in soggetti che sono DR4 positivi.
Infezioni
Le infezioni sono un possibile trigger, un fattore di slatentizzazione, anche se comunque non si può affermare che l’artrite reumatoide sia una malattia a genesi infettiva. Molto probabilmente, gli agenti infettivi svolgono il ruolo di superantigeni, o di fattori in grado di indurre in soggetti geneticamente predisposti una reazione autoimmunitaria per perdita della tolleranza che porta poi allo sviluppo della malattia.
La sequenza di eventi che conducono all'artrite reumatoide: eziopatogenesi
Primo step: la predisposizione
La sequenza di eventi che portano allo sviluppo della malattia riconosce una fase preclinica o pre-artritica, nella quale entrano in gioco i fattori genetici (come il DR4 ed il PTPN22, ed altri geni) che caratterizzano una sorta di background genetico predisponente lo sviluppo della malattia, sul quale si possono poi inserire dei fattori ambientali.
Secondo step: l'induzione prodotta da fattori scatenanti
Tra questi si trova il fumo, ma ci sono anche nuove teorie provenienti da studi che sono stati effettuati in questi ultimi anni, che danno importanza anche al miocrobioma orofaringeo. Sembra, infatti, che la patologia delle gengive, la periodontopatia, rappresenti un fattore ben correlato con una maggiore suscettibilità all’artrite reumatoide.
Nella periodontopatia vi è un germe in particolare – il Porphyromonas gingivalis – che costituisce uno degli agenti batterici in grado di colonizzare il cavo orale, e che pare correlato con lo sviluppo dell’artrite reumatoide (2).
Non bisogna poi dimenticare che, oltre alla combinazione di fattori genetici e ambientali, esistono anche modificazioni acquisite delle proteine prodotte dai geni (modifiche di tipo epigenetico). Esse insorgono senza modificazioni del patrimonio genetico, ma condizionano la traduzione e la trascrizione del codice genetico, e sono quindi in grado di determinare delle modificazioni del fenotipo di una persona, rendendola più suscettibile allo sviluppo di certe malattie.
Terzo step: la perdita di tolleranza immunitaria
Tutto ciò conduce alla perdita della tolleranza immunitaria. Nel nostro organismo vi sono inizialmente molti cloni autoreattivi, che man mano vengono eliminati per evitare che si inneschino reazioni autoimmuni. Ebbene, in un organismo che non ha eliminato tutti i cloni autoreattivi, questi vengono in qualche modo messi in condizione di reagire perché mancano quei fattori di controregolazione della risposta immunitaria. Si innesca, così, una cascata di eventi di attivazione cellulare, e soprattutto di cellule immunocompetenti che appartengono sia all’immunità adattativa che all’immunità innata.
Il risultato finale è quello che va sotto il nome di immunoflogosi, e che nell’artrite reumatoide si manifesta in uno scenario ben identificato: sulla membrana sinoviale.
Tutto ciò si verifica in una fase preclinica, che poi affiora con i primi sintomi, i quali corrispondono a:
- primi dolori articolari
- rigidità mattutina di lunga durata (trattandosi di dolore articolare di tipo prevalentemente infiammatorio) fino alla comparsa dell’obiettività clinica di tipo infiammatorio, che si caratterizza per la presenza anche di tumefazione, fenomeni essudativi, versamenti ed una sinovite proliferativa in tutta la sua espressività clinica.
Anatomia patologica e istologia nell'artrite reumatoide
Alterazioni della membrana sinoviale nell'artrite reumatoide
L’artrite reumatoide colpisce in particolare la membrana sinoviale delle superfici articolari. Essa è normalmente un tessuto lasso, in genere composta da 1-2 strati di cellule e che si affaccia sulla cavità articolare.
Nell’artrite reumatoide si trasforma e diventa un tessuto altamente proliferato nel quale si moltiplicano le cellule residenti, che sono già presenti nel tessuto sinoviale, ma vengono secrete citochine, sostanze e fattori chemiotattici che attirano dal circolo periferico tutta una serie di altri elementi (linfociti, monociti, anche granulociti neutrofili), che si portano ad abitare e affollare il tessuto sinoviale.
La formazione del "panno reumatoide" induce danno alle strutture circostanti
Questo pertanto acquista le sembianze di un tessuto altamente cellulato e vede snaturata la sua conformazione fisiologica: i meccanismi di iperplasia e ipertrofia tissutale formano quello che va sotto il nome di “panno reumatoide”, un tessuto altamente flogistico, infiltrato di cellule. Esso ha un elevato potere lesivo nei confronti delle strutture circostanti adiacenti, che sono essenzialmente l’osso e la cartilagine. Questo tessuto, attivando cellule che hanno la proprietà di riassorbire il tessuto osseo come gli osteoclasti, determina uno dei marcatori di questa malattia, che è l’erosione ossea – ovvero una perdita di tessuto osseo con focale interruzione della corticale ossea.
Il risultato finale di questo tessuto altamente infiammato e lesivo è lo sviluppo di un danno articolare, che può coinvolgere sia l’osso che la cartilagine, attraverso l’azione di enzimi proteolitici come le proteasi, che vengono secreti in grande quantità dalle cellule immunocompetenti che vengono attivate (soprattutto dai monociti e dai granulociti neutrofili), e che infiltrano riccamente la membrana sinoviale.
Sintomi dell'artrite reumatoide
I sintomi dell’artrite reumatoide sono caratterizzati dall’infiammazione generalizzata delle articolazioni, con lo sviluppo di un’artrite vera e propria, che si manifesta con i classici segni dell’infiammazione:
- aumento della temperatura al tatto
- arrossamento (non sempre presente)
- tumefazione
- dolore
- perdita o riduzione della funzione
Il dolore nell'artrite reumatoide
È di tipo infiammatorio, prevalentemente notturno, e migliora con il movimento. Si accompagna ad una rigidità prolungata, ed ha una durata superiore ai trenta minuti (a differenza della rigidità tipica dell’artrosi che invece è di breve durata e si risolve rapidamente).
Il dolore si presenta anche a riposo e di notte, e tende a riesacerbarsi (caratteristica tipica di tutti i dolori che coinvolgono l’articolazione e hanno una genesi di tipo infiammatorio).
Le modalità di debutto di questa malattia sono abbastanza eterogenee:
- Esordio classico: in genere è insidioso, si accompagna a dolore e rigidità mattutina. Spesso i pazienti per diverse settimane o mesi hanno dolori articolari che vanno e vengono, che poi tendono a diventare via via più fissi e con carattere aggiuntivo. Le articolazioni colpite in genere sono le articolazioni interfalangee prossimali delle mani, le metacarpofalangee e i polsi.
- Esordio simil-polimialgico: ha caratteristiche più floride, più acute. Caratterizza pazienti di età più avanzata, sopra i 60-65 anni. In questi casi la malattia assomiglia molto ad una polimialgia reumatica. La caratteristica fondamentale è legata in particolare a due elementi: in genere c’è una forte espressività biologica, nel senso che gli esami ematici di fase acuta (come la VES, PCR, ecc.) sono molto alterati, come è tipico della polimialgia reumatica, e c’è poi un coinvolgimento prevalente del cingolo scapolo-omerale e del cingolo pelvico, altra caratteristica clinica della polimialgia reumatica.
- A volte all’esordio non si ha una poliartrite, e questo può trarre in inganno perché entra in diagnosi differenziale con tutte le forme monoarticolari. Questo in genere succede quando c’è il coinvolgimento di una grande articolazione, che può essere un ginocchio, un’anca, una caviglia o un polso.
- Forma particolare definita reumatismo palindromico: si tratta di episodi di artrite a carattere transitorio, di breve durata (in genere ore o giorni), con una particolare esplosività dal punto di vista clinico (forte dolore, forti reperti obiettivi di tumefazione e anche di arrossamento, a volte con i caratteri di una monoartrite o di una artrosinovite acuta), che regrediscono con l’assunzione di un antinfiammatorio, o anche spontaneamente nel giro di alcune ore, o di 1-2 giorni, e che poi tendono a ritornare e a ricorrere nel tempo (3)
Approfondimento: Artrite reumatoide e ozonoterapia
Conosciamo insieme i benefici dell'ozonoterapia e le opzioni di trattamento possibili per l'artrite reumatoide.
Esame Obiettivo nell'artrite reumatoide
Il tipo di tumefazione apprezzabile nell’artrite reumatoide all’esordio è la tumefazione fluttuante teso-elastica, che denuncia la presenza di un fenomeno flogistico-essudativo a livello del cavo articolare, e non la tumefazione dura, che rimanda invece a patologie di tipo degenerativo come l’artrosi.
Alla palpazione si può percepire una consistenza teso-elastica perché il liquido nella cavità articolare, che è una cavità chiusa, è incomprimibile e soggetto al segno del ballottamento, dando la sensazione tipica di un sacchetto pieno di liquido. E’ possibile apprezzare anche una tumefazione più pastosa, dove il liquido è poco, ma c’è invece molto panno sinoviale.
In altre situazioni è possibile apprezzare tumefazioni dure, di consistenza ossea, che non sono un reperto tipico dell’artrite reumatoide in fase precoce, ma piuttosto di un’evoluzione artrosica di un’artrite reumatoide datata.
Sedi articolari prevalentemente interessate dall'artrite reumatoide
Le sedi articolari hanno diverse frequenze di coinvolgimento. Virtualmente ogni articolazione può essere coinvolta.
Nell’artrite reumatoide il coinvolgimento della colonna vertebrale non è la regola: occorre ricordare che questo è vero per il tratto dorso-lombare, ma non per il tratto cervicale, che invece può essere colpito, soprattutto nel passaggio cervico-occipitale, dove il dente dell’epistrofeo si articola con l’atlante, e dove si ha un’articolazione rivestita da membrana sinoviale che può essere soggetta ad un importante impegno.
Come appare il paziente con un’artrite reumatoide all’esordio?
All’esordio, l’interessamento articolare coinvolge prevalentemente le piccole articolazioni delle mani, in particolare le interfalangee prossimali, le metacarpo-falangee ed i polsi.
Ci può essere anche un coinvolgimento delle strutture periarticolari (come guaine tendinee e borse), in cui ci si possono aspettare delle tumefazioni che corrispondono a vere e proprie tenosinoviti, con tutti i richiami semeiologici dell’infiammazione.
Esiti e conseguenze articolari dell'artrite reumatoide
Se non viene adeguatamente curata, oppure nei casi refrattari, l’artrite reumatoide si cronicizza portando a conseguenze invalidanti nelle diverse articolazioni, che possono prendere queste forme:
- ipotrofia dei muscoli interossei della mano
- pollice a zeta
- deviazione ulnare a colpo di vento
- deformità a collo di cigno
- noduli reumatoidi
- piede triangolare
- dita a martello
Vi sono anche delle manifestazioni peri-articolari che sono rappresentate da tenosinoviti essudative stenosanti, ed è presente quindi, anche, difficoltà di scorrimento dei tendini all’interno delle loro guaine, quali sindromi canalicolari come il “tunnel carpale“, che può essere uno dei primi segni clinici che il paziente può lamentare.
Possiamo, inoltre, avere delle rotture tendinee, perché il panno sinoviale non erode solo l’osso, ma anche tutto ciò che è intorno. Se il panno sinoviale infiammato è all’interno di una guaina tendinea, la struttura con cui è a contatto è il tendine, ed anche quello può essere eroso: la conseguenza può quindi essere la rottura del tendine con l’impossibilità della flessoestensione del distretto articolare interessato da quel tendine. Si possono formare anche delle borsiti, o delle cisti sinoviali.
Evoluzione finale articolare nell'artrite reumatoide
Tra le conseguenze a lungo termine a livello articolare ci sono: la riduzione dell’interlinea per riassorbimento della cartilagine; l’erosione; i fenomeni di riassorbimento osseo di tipo pseudocistico con perdita di cartilagine di rivestimento, con riassorbimento di osso “succhiato” quasi a zucchero filato (geodi); la scomparsa dell’architettura articolare con fusione dei capi ossei ed evoluzione in anchilosi.
Un processo tipico è il riassorbimento concentrico del processo stiloide dell’ulna in prossimità del polso, dovuto al fatto che in prossimità di questa struttura ossea decorre il tendine estensore ulnare del carpo, qui interessato anche da un processo teno-sinovitico, e cioè della guaina sinoviale che lo avvolge che determina un effetto lesivo delle strutture ossee circostanti.
Manifestazioni e conseguenze generali dell'artrite reumatoide
I noduli reumatoidi
I noduli reumatoidi sono dei granulomi con un centro necrotico in cui c’è necrosi fibrinoide, un aspetto istologico comune ad altre forme di patologia di tipo autoimmunitaria.
Questi noduli si trovano solo a livello sottocutaneo della superficie estensoria dei gomiti, delle ginocchia o del collo del piede, o nelle zone di frizione (ad esempio con la tomaia della scarpa o con i vestiti).
I noduli reumatoidi si possono trovare anche a livello viscerale, in special modo nel polmone.
Interessamento polmonare nell'artrite reumatoide
A livello polmonare, i noduli reumatoidi possono anche cavitarsi. In questo caso entrano in diagnosi differenziale con altre formazioni nodulari polmonari (ad esempio processi infettivi, vasculiti, neoplasie), soprattutto quando questi noduli sono solitari.
Il polmone è coinvolto in una elevata percentuale di pazienti. La patologia, in questi casi, tende a determinare fibrosi, una malattia polmonare di natura restrittiva, con riduzione dei volumi e della capacità vitale.
Per valutare l’interessamento polmonare, il gold standard è la TC ad alta risoluzione (la quale non si usa di routine su pazienti con esordio di artrite reumatoide, poiché espone il paziente ad un’irradiazione di una certa consistenza). Può essere considerata un’opzione di approfondimento, oppure, nel caso in cui questa indagine sia preceduta da un test di funzionalità respiratoria, ad esempio la spirometria, può essere utile per valutare anche gli scambi gassosi, come la diffusione di CO (monossido di carbonio) (4).
Neuropatia periferica
È su base vasculitica. La vasculite reumatoide è una complicanza rara, ma molto grave e spesso è correlata alla presenza del fattore reumatoide ad alto titolo, che può determinare delle ulcerazioni cutanee o dei fenomeni ischemici, nella stessa misura delle vasculiti necrotizzanti. In genere sono manifestazioni tipiche delle forme più avanzate di artrite reumatoide.
Coinvolgimento oculare
A livello oculare l’artrite reumatoide può determinare sclerite, episclerite, fino a quadri di scleromalacia, ossia assottigliamento della sclera, al punto da poter preludere ad una fuoriuscita del materiale del corpo vitreo dall’occhio, con conseguente perdita dell’occhio e della vista.
Altre complicanze e interessamento sistemico nell'artrite reumatoide
Ricordiamo infine una serie di altre situazioni in cui c’è coinvolgimento sistemico, come le glomerulopatie da artrite reumatoide, o l’amiloidosi. I pazienti che hanno queste forme di artrite cronica spesso sviluppano un’anemia, la cosiddetta anemia delle malattie croniche. Sono, dunque, pazienti che non hanno carenza di ferro, ma non riescono ad utilizzarlo per l’eritropoiesi, e sviluppano una anemia normocitica cronica solitamente di entità molto moderata, ma che può essere fastidiosa perché può generare quadri di astenia marcata.
L’aterosclerosi accelerata è una delle manifestazioni che oggi viene considerata sì come una complicanza della malattia, ma viene annoverata tra le manifestazioni extra-articolari, poiché è molto frequente, ed in parte correlata all’uso di farmaci cortisonici ed ai meccanismi dell’immunoflogosi.
Diagnosi di artrite reumatoide
Per determinare con certezza la diagnosi di artrite reumatoide sono stati elaborati, nel tempo, dei criteri che, se presenti, statisticamente suggeriscono un’elevata probabilità che il soggetto sia affetto da artrite reumatoide.
Criteri classificativi di diagnosi dell’artrite reumatoide a confronto
Ci sono 2 set di criteri per determinare la diagnosi definitiva di artrite reumatoide:
- i criteri classificativi del 1987, non più attuali ma ancora validi
- una revisione di questi criteri, stilati nel 2010 grazie alla collaborazione tra EULAR e American College of Rheumatology
Guardando questi criteri classificativi, si possono riconoscere criteri di tipo clinico, laboratoristico, radiologico e di tipo temporale.
I criteri di diagnosi ACR/EULAR 2010 per l'artrite reumatoide
In base a questi nuovi criteri, si attribuisce un punteggio alla presenza di ciascuna delle situazioni sotto indicate. Se si raggiunge il punteggio di 6, allora vi è diagnosi di artrite reumatoide (5).
Criteri articolari (6):
- 1 punto per l’interessamento di più di una grande articolazione, fino ad un massimo di 10 articolazioni
- 2 punti per coinvolgimento da 1 a 3 piccole articolazioni
- 3 punti per il coinvolgimento di un numero di piccole articolazioni superiore a 3
- 5 punti per il coinvolgimento di un numero di articolazioni superiore a 10, di cui almeno una piccola
Criteri sierologici:
- 2 punti per bassa positività al fattore reumatoide o agli anticorpi anti-citrullina (7)
- 3 punti per alta positività al fattore reumatoide o agli anticorpi anti-citrullina (7)
Criteri di laboratorio:
- 1 punto per proteine di fase acuta elevate
Criteri di durata dei sintomi:
- 1 punto per una durata da 6 settimane in su
I criteri del 1987, che non sono più attuali, erano molto specifici ma meno sensibili, prova che sono stati redatti e validati su casi di pazienti che in media avevano una malattia da almeno 7 anni.
I criteri più recenti, invece, hanno lo scopo di invertire il rapporto specificità/sensibilità: si perde un po’ di specificità, ma si aumenta la sensibilità al fine di facilitare il riconoscimento delle forme più precoci. La riduzione da 3 a 1 del numero delle articolazioni coinvolte, la mancata inclusione dei noduli reumatoidi (che sono una manifestazione extra-articolare solitamente tardiva e quindi poco utile per fare una diagnosi precoce) sono alcuni degli elementi modificati per consentire una diagnosi precoce.
Valutazione con Risonanza Magnetica nell'artrite reumatoide
C’è anche la possibilità, in fasi precoci, di utilizzare un’altra metodica: la RM, metodica che consente delle visualizzazioni di tipo quasi anatomico, tanto è ricca la dotazione di elementi morfologici che questa metodica fornisce, e la lesione elementare che può mostrare la RM sono:
- la sinovite
- l’edema osseo
- la presenza di vere e proprie erosioni.
La RM è molto più sensibile della radiologia convenzionale, mentre per molti versi l’ecografia dà informazioni piuttosto confrontabili rispetto alla risoluzione della risonanza. Inoltre, mentre l’ecografia costa poco ed è riproducibile e ripetibile, la RM non è sempre disponibile, l’accesso non è sempre così facile ed è una tecnica più costosa.
Gli esami di laboratorio nell'artrite reumatoide
Gli esami di laboratorio non sono dirimenti per la diagnosi di artrite reumatoide, ma possono contribuire, se presenti, alla diagnosi differenziale:
Approfondimento: esami di laboratorio per l’artrite reumatoide
L’artrite reumatoide esordisce in genere con le piccole articolazioni, specialmente quelle della mano fino ad estendersi a tutte le articolazioni prossimali.Lo stato infiammatorio cronico all’interno dell’articolazione a lungo andare determina il disfacimento e la progressiva erosione dei capi articolari, fino a rendere il paziente progressivamente disabile.
Decorso della malattia: come evolve l'artrite reumatoide?
La malattia può presentare un decorso variabile, esistono quindi forme che:
- iniziano molto velocemente e poi con il tempo vanno in remissione
- hanno lo stesso percorso ma poi riacutizzano
- rimangono moderatamente attive
- restano persistentemente attive
I diversi gradi di attività di malattia sono misurati con un indicatore detto disease activity score (DAS) (8), un indicatore composito che tiene in considerazione i reattanti di fase acuta, il numero di articolazioni tumefatte e dolenti, oltre a una valutazione da parte del paziente sul come si sente, stimata su una scala analogica da 0 a 100, dove 0 è il massimo dello star bene e 100 il massimo dello star male.
Questo sistema di score non prende in considerazione tutte le articolazioni, ma un numero di articolazioni selezionate: per convenzione sono state identificate 28 sedi articolari, che comprendono le mani, i polsi, i gomiti, le spalle e le ginocchia. I piedi non sono inclusi perché, secondo alcuni, la valutazione dei piedi determina un allungamento dei tempi di valutazione, e non cambia molto in termini di valutazione di attività di malattia.
Questo è uno strumento pensato come misura di outcome dei trial clinici, ma può essere anche utilizzato nella pratica clinica, per avere un feedback sull’efficacia della cura.
Fattori condizionanti la prognosi nell'artrite reumatoide
Vediamo quali sono i fattori che, se sono presenti, tendono a peggiorare la prognosi:
- il sesso femminile
- nell’ambito dei fattori genetici, la presenza dell’HLA DR4
- il tipo di interessamento articolare
- il numero di articolazioni coinvolte: più elevato è il numero delle articolazioni coinvolte, più condiziona la prognosi
- l’interessamento delle grosse articolazioni (ginocchia, gomiti, spalle, anche) che comporta delle importanti ripercussioni dal punto di vista funzionale
- l’interessamento extra-articolare: ad esempio un paziente che presenta dei segni di vasculite, di neuropatia, di interstiziopatia polmonare è certamente un paziente più complesso che presenta una maggiore facilità alle comorbidità
- dati di laboratorio, come l’aumento persistente degli indici di infiammazione e la positività ad alto titolo per il fattore reumatoide e per gli anticorpi anticitrullina
Fra tutti questi fattori prognostici negativi qui sopra menzionati, quello che quasi certamente è in grado di prevedere un’evoluzione erosiva della malattia, anche dove non ci sono i segni erosivi, è il vedere radiologicamente la presenza di un’erosione al primo contatto, detta erosione presente alla valutazione base-line, che è il fattore prognostico negativo maggiormente predittivo di evoluzione erosiva di quell’artrite (9).
Scelte terapeutiche nei confronti dell'artrite reumatoide
- farmaci che agiscono interferendo con l’attivazione cellulare T e B mediata attraverso l’inibizione del CD 80 e CD 86
- farmaci contro le cellule B che producono anticorpi
- citochine proinfiammatorie TNF e IL-6
- si possono utilizzare nuovi farmaci orali di sintesi detti inibitori JAK che vanno ad interferire con il signaling JAK che avviene all’interno della cellula e porta all’attivazione dei fattori di trascrizione e traduzione del DNA (si è arrivati ad agire a livello intracellulare mediante questi farmaci di recentissima introduzione)
- diagnosi precoce
- methotrexate in prima battuta
- se ci sono fattori prognostici negativi presenti al fallimento di questa prima linea terapeutica si passa al biologico
- se invece i fattori prognostici negativi non sono presenti si possono anche utilizzare delle combinazioni tra i farmaci di prima linea
- al fallimento si va per step successivi, fino ad esaurire l’armamentario terapeutico.
Come trattare l'artrite reumatoide con l'ozonoterapia
Recenti studi suggeriscono come l’ozonoterapia possa essere in grado di fornire un importante sollievo dai sintomi dell’artrite reumatoide.
L’ozono infatti è noto per le sue proprietà antiossidanti, antinfiammatorie, analgesiche e antimicrobiche. Può essere quindi di aiuto non solo nella gestione dei sintomi e dell’infiammazione legati alla patologia, ma in generale tutto l’organismo può godere dei suoi benefici acquistando vitalità, energia e benessere.
L’ozonoterapia può essere effettuata tramite due metodologie:
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Approfondimento: Artrite reumatoide e ozonoterapia
Conosciamo insieme i benefici dell'ozonoterapia e le opzioni di trattamento possibili per l'artrite reumatoide.
Conclusione
In sostanza, la strategia di approccio all’artrite reumatoide è il suo primo riconoscimento, che in genere avviene da parte del medico di medicina generale. Questo avviene in base alla presenza di tumefazioni articolari, artriti in una o più articolazioni, rigidità mattutina prolungata o esame di laboratorio sospetto.
A questo punto si invia il paziente al centro di riferimento, dove ci sarà la diagnosi precoce e il trattamento quanto più precoce possibile, perché prima si interviene e migliori sono i risultati, fino anche ad una remissione prolungata.
Oggi si riesce a ottenere una remissione persistente anche fino al 50-60% dei pazienti se si interviene rapidamente; in un altro 30% si riesce ad ottenere, invece, una bassa attività di malattia; nel restante 10%, infine, ci sono le così dette forme refrattarie.
Bibliografia: fonti e note
- Le cause principali di morte sono le complicanze di tipo cardiovascolare (CVD), le infezioni, le malattie respiratorie e le neoplasie. Questi sono i 4 problemi maggiori a cui questi pazienti vanno incontro.
- Questo germe ha la proprietà di avere un enzima, che si chiama PADI4, che è in grado di indurre la citrullinazione delle proteine, rappresentando quindi una possibile sorgente di antigeni contro i quali viene montata una risposta immunitaria, che è uno dei fenomeni autoimmuni che caratterizza questa malattia.
- In un 40% dei casi si avrà questa modalità di esordio, che talvolta può protrarsi anche per qualche anno, lasciando un po’ interdetto il clinico, che non sempre riesce ad inquadrare questa particolare forma. Infatti è una modalità di debutto che non necessariamente porta verso lo sviluppo di un’artrite reumatoide e talvolta può rappresentare anche una modalità di decorso di certe forme cristalline e anche di certe connettiviti. Sarà quindi solo il follow-up nel tempo e la presenza o l’assenza di certi marcatori, come ad esempio la positività del fattore reumatoide o degli anticorpi anti-citrullina (anti-CCP), che ci dirà se quel paziente andrà osservato più attentamente perché a maggior rischio di evoluzione verso un’artrite reumatoide.
- Nei soggetti che hanno un compromissione della diffusione di CO e non sono fumatori, è giustificato un approfondimento con una TAC ad alta risoluzione ed in oltre 1/3 dei casi si possono trovare i segni di una iniziale interstiziopatia polmonare che nell’artrite reumatoide può assumere i connotati di una Unusual Interstitial Pneumonia che può anche avere una evoluzione importante in senso fibrotico e di conseguenza condizionare molto sia l’approccio terapeutico sia la prognosi di questi pazienti che andranno incontro a insufficienza respiratoria ed anche a più frequenti complicanze infettive.
- In base a numerosi fattori da considerare il paziente compila un questionario che produce un numero e quando questo numero è superiore a 5.1 si è in una zona di alta attività di malattia, al di sotto di 2.6 si è in una zona di remissione in cui la malattia è inattiva. https://nras.org.uk/resource/the-das28-score/
- Leolard ha dato una definizione di artrite erosiva, e ha stabilito che per definire un’artrite erosiva non basta una sola erosione, ma ne servono 3, valutate in più piani e in diversi distretti articolari e in questo caso si può parlare di artrite reumatoide erosiva. Questo criterio è stato prodotto per integrare quella carenza del dato radiologico nei nuovi criteri prima mostrati.
Un paziente che presenta almeno 3 erosioni, che non raggiunge con gli altri dati il punteggio di 6,
va considerato affetto da artrite reumatoide. - Questo è un dato intrinseco alle patologie infiammatorie croniche, ma è anche correlato al fatto che chi soffre di artrite reumatoide, essendo sottoposto spesso a trattamenti di tipo immunosoppressivo, ha un maggior rischio di complicanze infettive, che è una delle principali cause di mortalità, considerando che si tratta di pazienti che spesso fanno uso di cortisone – il quale incide molto sullo sviluppo dell’aterosclerosi accelerata, che è uno degli aspetti più difficili da contrastare nel decorso di queste patologie croniche.
- 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative
- Bassa positività significa un valore superiore alla norma ma inferiore a tre volte la norma. Alta positività identifica un valore superiore a tre volte il valore medio normale della popolazione. Gli ACPA (gli anticorpi anti citrullina) sono correlati ad una maggiore erosività dell’artrite reumatoide insieme al fattore reumatoide. Entrambi sono considerati prognosticamente negativi perché pesano, condizionando negativamente la prognosi di un paziente, rispetto a quella di uno che non ha la presenza di questi marcatori.
- L’interessamento delle articolazioni avviene su base clinica e non radiologica. Questo accade perché la radiologia permette di visualizzare un’osteopenia iuxta-articolare e rappresenta un segnale radiologico pre-erosivo o comunque di infiammazione dell’articolazione che può evolvere fino alla presenza di vere e proprie erosioni, che in questo caso diventano un “marker” di tipo diagnostico. Nei nuovi criteri non è contemplato il supporto radiologico perché, nonostante le lesioni si sviluppino precocemente nel corso della malattia, la tecnica con la quale possono essere identificate le erosioni, e cioè la radiologia convenzionale, è una tecnica poco sensibile poiché rischia di evidenziarle solo tardivamente e se ciò accadesse andrebbe a vanificare la possibilità di fare diagnosi precoce.
- Rheumatoid arthritis: diagnosis and management, Majithia V, Geraci, Am. J. Med., vol. 120, n. 11, 2007
- Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for
rheumatoid arthritis – Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, G Tsuji, T Nakazawa, S Kawano, K Saigo, A
Morinobu, M Koshiba, K. M. Kuntz, I Kamae e S Kumagai, Ann. Intern. Med., vol. 146, n. 11, 2007 - Rheumatoid arthritis – Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW, Lancet, vol. 376, n. 9746, 25 settembre 2010
