Cefalea muscolo tensiva: come curarla senza farmaci

La cefalea è un disturbo doloroso di diversa entità e dolorabilità avvertito alla testa sino a riflettere dolore al viso, occhi, collo e talora associato a sintomi autonomici quali nausea, vertigini, fotofobia.

Il mal di testa la più comune tra le sindromi dolorose tant’è che solo in Italia colpisce circa dieci milioni di persone in modo episodico o ciclico, e due milioni di persone in modo cronico.

Al di là delle cause o delle modalità con le quali la cefalea si sviluppa, per tutti è comune il grado di invalidità che questo disturbo porta, tant’è che i farmaci più venduti sono analgesici specifici per gestire i sintomi in fase acuta.

Come in ogni altro disturbo che crea invalidità, anche il mal di testa per poter essere curato necessita di una serie di diagnosi e trattamenti che non si possono esaurire meramente con l’assunzione di farmaci analgesici, poiché essi, per quanto sedino il dolore, non curano le cause del disturbo.

Le cefalee possono essere di tipo primario o secondario. Qui ci concentriamo sulla cefalea muscolo-tensiva: è una cefalea primaria come l’emicrania e la cefalea a grappolo (2).

Questo tipo di cefalea tende alla cronicizzazione ed ha una frequente associazione con altre patologie: questi sono elementi che inducono a confermare una diagnosi corretta e precoce. (1-8).

Quanto è frequente la cefalea muscolo tensiva? Epidemiologia

La cefalea muscolo tensiva è la forma più frequente di cefalea (2).

Circa l’86% degli individui della popolazione mondiale soffre di cefalea tensiva, con una prevalenza più elevata nel sesso femminile (92%) rispetto a quello maschile (79%).

La prevalenza annuale di cefalea tensiva in forma sporadica è del 63%, di quella in forma frequente è del 22%, mentre di quella cronica è dell’1%.

Cause: eziologia e fisiopatologia della cefalea muscolo-tensiva

Le cause della cefalea muscolo tensiva sono di tipo meccanico. A causa di:

• lavori gesto-ripetuti;
• overuse, cioè eccesso di utilizzo di una determinata parte corporea;
• atteggiamenti posturali errati

Per via di queste situazioni alcuni muscoli del dorso, delle spalle e del collo, cioè quelli che si inseriscono nei due processi mastoidei alla base del cranio, nella zona sub occipitale, sotto mandibolare e all’aponeurosi del cranio, si accorciano e/o si contraggono. Così si formano:

• aree di tender point, ossia vaste aree muscolari e fasciali rigide in cui la fascia e la prima classe muscolare si appiattisce e si irrigidisce, e
• trigger point (5) ossia contratture organizzate che spesso i pazienti definiscono come un osso, un nodo, sul collo, sotto la scapola, sulle spalle.

A causa di questi squilibri meccanici le entesi e le inserzioni miotendinee si infiammano riferendo il dolore al dermatomero di riferimento, oltre a dolorabilità alla palpazione della muscolatura pericranica e dei suoi legamenti.

Fattori scatenanti della cefalea muscolo-tensiva

L’esperienza clinica indica che in alcuni pazienti i cambiamenti climatici, lo stress, le modificazioni  cronobiologiche, i bruschi movimenti del capo e problematiche di tipo psico-emotivo possono scatenare l’insorgenza della cefalea muscolo tensiva, come ad esempio la postura sway back  (portare collo e busto in avanti) determinata da atteggiamenti posturali emotivi. Gli stessi fattori sono in grado di facilitare un attacco emicranico nei soggetti affetti da emicrania, e migliorare questi fattori la può ridurre (8).

Posizioni posturali aberranti e pregressi colpi di frusta e/o traumi cervicali non trattati possono scatenare questo tipo di cefalea, mentre l’esposizione a particolari stimoli olfattivi è indicativa per l’emicrania e non per la cefalea tensiva. Altri tipi di fattori scatenanti correlati possono essere:

• ALTERAZIONI GENETICHE ED AUTOIMMUNI: causata da fattori o malattie genetiche/autoimmuni come ad esempio la Sclerodermia, che causa accorciamento e rigidità del connettivo e delle fasce muscolari.
• STILE DI VITA: avere uno stile di vita sregolato è un fattore scatenante: stanchezza e riduzione delle ore di sonno, disidratazione, pasti irregolari, carenza di attività fisica, mancanza di riposo contribuiscono ad indurla.
• Stimolazione ripetuta del nervo trigemino: le costanti stimolazioni di alcune fibre trigeminali porterebbero al rilascio di neuropetidi (P, CGRP e neurochinina A) che indurrebbero l’infiammazione neurogena. Ciò accade con il bruxismo e la tensione temporo-mandibolare.
• VASCOLARE: alterazione del meccanismo di costrizione-dilatazione del vasi cerebrali. In questo caso i fattori scatenanti sono ipertensione, stress, ansia, attacchi di rabbia, esposizione al caldo o freddo eccessivo.

Sintomi della cefalea tensiva

Il dolore nella cefalea tensiva

La cefalea di tipo tensivo è caratterizzata da episodi ricorrenti di dolore di intensità lieve o moderata che si manifesta inizialmente con rigidità delle spalle, scapole e del collo sino ad instaurarsi in modo irradiato. Colpisce tempie, occhi, fronte.

Il dolore viene generalmente descritto come ingravescente, costrittivo, a casco. La frequenza delle crisi varia (1) e può essere associata a numerose condizioni patologiche o associata ad altri tipi di mal di testa, come ad esempio per le donne, il mal di testa ormonale pre-ciclo. Ma a differenza delle altre cefalee i sintomi dolorosi appaiono dopo una sensazione di dolore o rigidità al collo, alle spalle, al dorso.

Prodromi e modificazioni del dolore nella cefalea muscolo-tensiva

La cefalea di tipo tensivo spesso coesiste con l’emicrania senza aura. A volte questo tipo di cefalea è preceduta dalla comparsa di scotomi (auree visive), che si manifestano poco prima dell’attacco; spesso il paziente sente sollievo a massaggiare cuoio capelluto, tempie o collo, o coprendo la base del collo con panni caldi. A causa dell’inserzione di molti muscoli alla base del cranio, spesso questo mal di testa si alterna ad attacchi acuti di nevralgia sub occipitale (4).

Criteri diagnostici per la cefalea muscolo-tensiva

Diagnosi della cefalea muscolo-tensiva all’anamnesi

Si avvale della raccolta dati del paziente sulla frequenza, andamento, tipologia dei sintomi ed eventuali segni della cefalea. Questo è fondamentale perché molti pazienti sono affetti da più tipologie di cefalea e distinguere quali abbiano ci indirizza alla corretta terapia da somministrare.

Cefalea tensiva: i criteri diagnostici

Per diagnosticare una cefalea tensiva il paziente deve soffrire di almeno 10 episodi in un anno, con una durata che va da 30 minuti a 7 giorni, e deve presentare almeno due tra le seguenti caratteristiche:

1. localizzazione bilaterale
2. qualità gravativo-costrittiva non pulsante
3. intensità lieve o moderata
4. non è aggravata dall’attività fisica
5. assenza di nausea e vomito
6. fotofobia o fonofobia possono essere presenti o assenti ma non coesistere insieme (in questo caso si tratta di emicrania).

Cefalea tensiva cronica: i criteri diagnostici

Per diagnosticare una cefalea tensiva cronica la cefalea deve essere presente almeno 15 giorni al mese da più di 3 mesi e deve durare ore, o essere continua. La cefalea presenta almeno due delle stesse caratteristiche precedenti:

1. localizzazione bilaterale
2. qualità gravativo-costrittiva non pulsante
3. intensità lieve o moderata
4. non è aggravata dall’attività fisica
5. assenza di nausea e vomito
6. fotofobia o fonofobia possono essere presenti od assenti ma non coesistere insieme (emicrania).

Esame obiettivo per la cefalea muscolo tensiva

L’articolazione temporo-mandibolare, i seni paranasali, le carotidi, vanno esaminati per escludere eventuali patologie di cui la cefalea potrebbe essere un sintomo secondario (3).

Nel caso della cefalea muscolo tensiva durante la palpazione profonda delle aree di innesco trigger point (5) si innescano i sintomi del paziente. In particolare si ricercheranno la palpazione di:

• zona postero occipitale del collo,
• delle spalle,
• del dorso e
• periscapolare,
• latero-anteriore del collo,

allo scopo di innescare i sintomi del paziente quali:

• dolore riferito alle tempie,
• agli occhi,
• alla mandibola,
• all’orecchio,
• alla fronte.

Inoltre alla palpazione del legamento sub-occipitale e delle mastoidi spesso si rileva un ispessimento e a volte edema di queste strutture correlato a dolorabilità (4) che non sempre i pazienti riferiscono spontaneamente.

La somma dei punteggi di dolorabilità locale (da 0 a 3) ottenuti per ogni muscolo valutato fornisce una stima di dolorabilità totale per ciascun paziente.

La presenza di dolorabilità pericraniale rappresenta un’utile indicazione nei riguardi dell’orientamento terapeutico (1) poiché spesso questi tipi di cefalee in fase acuta esordiscono con una nevralgia sub-occipitale con coinvolgimento del legamento sub-occipitale. Indispensabili la misurazione dei parametri vitali, quali la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la temperatura corporea.

Diagnosi differenziale della cefalea muscolo-tensiva

È fondamentale in sede di diagnosi escludere cause neurologiche o sistemiche ricercando la negatività dell’esame obiettivo generale e neurologico. Particolare attenzione deve essere rivolta ad una cefalea con caratteristiche tensive che si presenta come il peggiore attacco di tutta la propria vita, ma con caratteristiche neurologiche come alterata coscienza, parola e visione alterata, paresi; in tal caso è possibile sospettare un’emorragia intracranica.

Altri fattori di sospetto per altre patologie cerebrali (eventualmente confermate dalla neuro immagini (TC, RM encefalo) o patologie sistemiche di altra natura sono i seguenti:

• variazioni delle caratteristiche del dolore rispetto al solito dolore (3)
• incremento rapido della frequenza delle crisi, decorso progressivo e ingravescente con altri sintomi nuovi
• risveglio dal sonno notturno
• crisi che peggiora dopo manovra di Valsalva (tosse, starnuto, flessione del capo)
• associazione di sintomi sistemici: febbre, perdita di peso, vomito a getto
• associazione sintomi neurologici quali perdita di coscienza, alterazione della vigilanza, stato confusionale.

Particolare attenzione va rivolta alla cefalea nucale in età infantile e alla cefalea tensiva dell’anziano. In entrambi i casi questa può con maggiore probabilità essere il sintomo di un processo espansivo intracranico (3).

Una cefalea di tipo tensivo che esordisce invece in età adulta (dopo i 40 anni) può fare propendere per una cefalea secondaria. L’identificazione di questi segnali di allarme permetterà di indirizzare il paziente alle strutture per la definizione diagnostica strumentale e di laboratorio più adeguata. Particolare attenzione deve essere rivolta alla presenza di segni di irritazione meningea ad alterazione del fundo oculare o dello stato di coscienza (3). Valutare anche l’eventuale abuso di farmaci (analgesici, triptani, ergotaminici).

Altre situazioni di dolore di tipo cefalalgico da valutare nella diagnosi differenziale sono:

• ALTERAZIONI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE: in esse si sviluppa un’alterata eccitabilità neuronale cerebrale per disfunzione dei canali del calcio o difetto mitocondriale.
• CAUSA ARTICOLARE: come per l’artrosi cervicale, la cervicalgia, ernie cervicali. In questo caso il fattore scatenante è costituito dall’infiammazione dello stato articolare e dei fenomeni correlati.
• ERNIA CERVICALE: in questo caso si ha dolorabilità alla testa ma con presenza di sintomi neurologici come dolore e diestesie (intorpidimento e parestesie) al braccio di riferimento.
• CAUSA ENDOGENA: da carenze di minerali, vitamine e di oligoelementi: in questo caso potenzialmente da mancata introduzione degli elementi mancanti oppure da fenomeni di malassorbimento.
• CAUSA ESOGENA: dovuta all’accumulo di elementi tossici nell’organismo, come per l’intossicazione da alluminio, mercurio o pesticidi o abuso di alcool.

Indagini strumentali

Sono utilizzabili se durante la raccolta di segni e sintomi o la visita obiettiva si vogliano escludere altre cause: infatti TC, RM e angio-RM non sono utilizzate nella routine, ma debbono essere prescritti in pazienti che sono risultati positivi alla visita neurologica o generale.

Approccio terapeutico alla cefalea muscolo-tensiva

La scelta del farmaco nella cefalea tensiva è determinante nella gestione delle crisi, anche se non sufficiente ad evitarne altre. In questo tipo di cefalee infatti è necessario lavorare in modo conservativo per ripristinare il corretto meccanismo biomeccanico e posturale all’origine della problematica.

Cenni di approccio farmacologico alla cefalea tensiva

Proprio perchè la genesi è di tipo tensivo, cioè di natura muscolare, è meglio preferire farmaci ad azione miorilassante e antidolorifici per le mialgie (es. ibuprofene, diclofenac) (1).

Approccio terapeutico conservativo alla cefalea muscolo-tensiva

In questo tipo di cefalea il calore e la pressione migliorano la condizione: spesso i pazienti riferiscono che il getto d’acqua calda sotto la doccia o l’utilizzo di termoforo o sacche d’acqua calda migliora i sintomi. Proprio per questo l’utilizzo del calore è efficace sia in sede fisioterapica che come mantenimento a casa. Questo tipo di cefalee si risolve totalmente anche in caso di cefalee croniche di anni mediante il corretto approccio terapeutico.

• In fase subacuta o cronica
  • in prima istanza è indicata la tecarterapia capacitiva e resistiva e di manipolazione profonda decontratturante.
  • una volta che i sintomi sono scomparsi e i muscoli ricondizionati, è utile somministrare esercizi di rinforzo ed esercizi posturali. Per evitare l’instaurarsi dei sintomi se la cefalea è dovuta a gesto ripetizioni o posture o lavori usuranti è fondamentale la profilassi facendo richiami della terapia conservativa ogni due mesi.
• In fase acuta: o in presenza di nevralgia sub occipitale (4) è necessario utilizzare
  • infiltrazioni e mesoterapia antalgica loco regionale per gestire le crisi, oppure in modo conservativo utilizzare il
  • laser
  • non bisogna approcciare manualmente una crisi in acuto perché scatena i sintomi.

Adozione di strategie comportamentali nel trattamento della cefalea muscolo-tensiva

Per la migliore gestione della cefalea muscolo-tensiva è importante intraprendere miglioramenti dello stile di vita o la riduzione di comportamenti erronei che la possano indurre.

• Migliorare e aumentare i momenti di riposo,
• evitare colpi di freddo e umidità al collo,
• avere a portata di mano la borsa termica o
• lunghe docce caldo-tiepide possono alleviare notevolmente la cefalea tensiva.

Alimentazione per la cefalea muscolo tensiva (8)

Alimenti da evitare per la cefalea

E’ suggerito di ridurre quegli alimenti che stimolano il mal di testa come:

• il vino che contiene solfiti
• formaggi (che contengono tiramina)
• carne in scatola e affettati (che contengono nitrati e tiramina)
• conservanti e cibo cinese (che contengono sostanze che dilatano i capillari cerebrali) ed aspartame

Alimenti validi per ridurre il rischio di sviluppare cefalea

• Il mais è un alimento preventivo, lo zenzero è un analgesico naturale, il gommasio ottimo in caso di ipertensione e cefalea accompagnata da vasodilatazione ricco di coenzima Q10 (6).
• Se il mal di testa è dato anche da carenza di potassio mangiare patate e banane.
• In caso di tensione muscolare dovuta a mancanza di magnesio (7) assumere mandorle e noci di macadamia.
• I semi di lino e sesamo contengono omega e vitamina E.

Sono diverse le strategie non farmacologiche che possono essere adottate dal paziente, in grado di diminuire la gravità e la frequenza della cefalea muscolo tensiva cronica; ma vanno calibrate fino a identificare un protocollo individuale. E quest’approccio dovrebbe diventare parte integrante di qualsiasi terapia.

Conclusioni

Per una corretta gestione della cefalea di natura muscolo-tensiva occorre un approccio calibrato sull’individuo, a partire dall’analisi delle situazioni scatenanti il problema, fino ai suggerimenti terapeutici farmacologici, conservativi e comportamentali.

Dott.ssa Monica Salvi

Fisioterapista, studentessa di medicina.

Pubblicazioni

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2. Headache: classification and diagnosis.Carbaat PA, Couturier EG.Ned Tijdschr Tandheelkd. 2016 Nov;123(11):539-544. doi: 10.5177/ntvt.2016.11.16122.PMID: 27834408 Review. Dutch.
3. Differential diagnosis of headache. Smith CM, Schumann L.J Am Acad Nurse Pract. 1998 Nov;10(11):519-24; quiz 525-7. doi: 10.1111/j.1745-7599.1998.tb00482.x.PMID: 10085866 Review.
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5. Myofascial trigger points in migraine and tension-type headache. Do TP, Heldarskard GF, Kolding LT, Hvedstrup J, Schytz HW. J Headache Pain. 2018 Sep 10;19(1):84. doi: 10.1186/s10194-018-0913-8.
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7. Samaie A, Asghari N, Ghorbani R, Arda J. Blood Magnesium levels in migraineurs within and between the headache attacks: a case control study. Pan Afr Med J. 2012;11:46. Epub 2012 Mar 15. Zhu et al.Andrographolide Protects against LPS-Induced Acute Lung Injury by Inactivation of NF-kB. Plos One 2013
8. Taylor FR. Nutraceuticals and headache: the biological basis. Headache. 2011 Mar; 51(3): 484-501. doi: 10.1111/j.1526-4610.2011.01847.x.