LA CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH PER LA STIMA DELLA GRAVITÀ DELLA CIRROSI EPATICA
Che cos’è la classificazione di Child-Pugh
La classificazione di Child-Pugh è un metodo utilizzato nella pratica clinica per stimare la gravità e il rischio di mortalità nei pazienti con cirrosi epatica.
Inizialmente questo sistema classificativo andava a valutare i pazienti su un piano chirurgico, selezionando i soggetti in base alla funzionalità epatica residua.
Oggi la Classificazione di Child-Pugh è utilizzata per predire, con un buon margine di probabilità, la mortalità nei pazienti affetti dagli ultimi stadi di epatopatie croniche come la cirrosi.
Panoramica sulle epatopatie e sulla cirrosi epatica
L’epatopatia indica una qualsiasi patologia che colpisce il fegato, inducendo una serie di danni che minano la funzionalità d’organo in maniera progressiva.
Indipendentemente dalla causa, tutte le epatopatie croniche indotte da virus, alcol o metaboliche, proseguono verso un quadro istologico comune, noto come cirrosi epatica.
Che cos’è la cirrosi
La cirrosi epatica è una situazione clinica e istologica molto seria per il paziente così denominata in quanto il fegato perde i propri margini lisci, acquisendo dei margini irregolari e un gran numero di bozze sulla sua superficie.
Il fegato cirrotico è un fegato malato che cerca di riparare i danni cellulare rigenerandosi continuamente: è per tale ragione che sulla sua superficie si possono notare anche tanti noduli di rigenerazione vicini ad aree di necrosi.
Tutte le epatopatie croniche possono evolvere verso la cirrosi epatica, passando da stati intermedi e ancora reversibili come:
- fibrosi focale
- fibrosi espansa.
L’evoluzione verso la cirrosi è abbastanza lunga ma, in presenza di fattori peggiorativi come alcol ed epatite C, la trasformazione è molto più rapida, sicuramente inferiore ai 10-20 anni canonici.
Cirrosi e complicanze
Una volta instaurata, la cirrosi epatica è una condizione irreversibile per cui è possibile agire solo ritardandone i segni evolutivi o ricorrendo a un trapianto di fegato, qualora fosse possibile.
Poiché il fegato dà luogo a una serie di rimaneggiamenti cellulari, la cirrosi aumenta il rischio di carcinogenesi, esponendosi alla probabilità di sviluppare un epatocarcinoma. [1]
Metodo di calcolo della classificazione di Child-Pugh
Il metodo di calcolo della classificazione di Child-Pugh si basa sulla determinazione di cinque parametri clinici, a ognuno dei quali può essere assegnato un punteggio da 1 a 3.
I cinque parametri presi in considerazione sono riassunti nella seguente tabella:
| Parametro | 1 punto | 2 punti | 3 punti |
| Encefalopatia | Assente | Grado I o II | Grado III o IV |
| Ascite | Assente | Lieve | Moderata – severa |
| Bilirubinemia | <2 mg/mL | Tra 2 mg/mL e 3 mg/mL | >3 mg/mL |
| Albuminemia | >3,5 mg/mL | Tra 2,8 mg/mL e 3,5 mg/mL | <2,8 mg/mL |
| INR | <1,7 | Tra 1,71 e 2,30 | >2,30 |
In origine nella primitiva classificazione messa a punto da Child veniva valutato lo stato di nutrizione al posto dell’INR. Il dottor Pugh modificò questo parametro sostituendolo con il più oggettivo valore dell’INR.
Va puntualizzato che alcuni autori preferiscono ricorrere direttamente al semplice Tempo di Protrombina (PT) anziché utilizzare l’International Normalized Ratio (INR), che è comunque un parametro derivato dal PT. [2],[3]
Interpretazione della classificazione di Child-Pugh
La classificazione di Child-Pugh permette la definizione di tre classi di rischio a seconda della somma dei punteggi riportati per i cinque parametri:
| Punteggio totale | Classe di rischio | Sopravvivenza ad un anno | Sopravvivenza a due anni |
| 5-6 | A | 100% | 85% |
| 7-9 | B | 80% | 60% |
| 10-15 | C | 45% | 35% |
Il punteggio ottenuto mediante il metodo di Child-Pugh viene anche adoperato per predire il rischio di mortalità conseguente a operazioni chirurgiche sul fegato, dove ovviamente i pazienti con classe di rischio C sono a rischio più elevato.
Questo metodo presenta tuttavia dei limiti dovuti al fatto che l’ascite e l’encefalopatia sono misurati per mezzo di un’esclusiva valutazione soggettiva e che i pazienti non possono essere adeguatamente classificati in ragione della loro gravità.
Infatti un paziente con un punteggio di 10 viene definito allo stesso modo di un paziente con un punteggio di 15 e questo solleva dei dubbi per l’immissione nelle liste di attesa per il trapianto del fegato. [2]
Classificazione di Child-Pugh vs. MELD Score: quali le differenze?
Per superare i limiti soggettivi presenti nella classificazione di Child-Pugh è stato messo a punto un nuovo sistema, denominato MELD, ossia Model for End-Stage Liver Disease.
Il punteggio MELD viene utilizzato per definire la candidabilità al trapianto di fegato nei pazienti in attesa e per definirne le priorità e viene sfruttato dai primi anni del 2000.
A differenza del metodo di Child-Pugh, il sistema MELD utilizza un calcolo di regressione lineare incentrato su tre parametri puramente oggettivi:
- bilirubinemia
- creatinina
- INR.
Come si può notare dunque il punteggio MELD tiene anche conto della funzionalità renale del soggetto cirrotico, parametro inizialmente trascurato da Child. [1]
Conclusioni
La classificazione di Child-Pugh è un metodo di valutazione ampiamente utilizzato nella pratica clinica per predire il rischio di mortalità nei pazienti affetti da cirrosi epatica.
Sebbene questo test presenti dei limiti dovuti al fatto che alcuni parametri sono calcolati soggettivamente, esso continua comunque ad essere adoperato anche per determinare la sopravvivenza del paziente dopo un delicato intervento sulla vena porta.
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Fonti e note:
- [1] Okolicsany L., Roncoroni L., Core Curriculum-Gastroenterologia. Mcgraw-Hill, 2011.
- [2] Tsoris A, Marlar CA. Use Of The Child Pugh Score In Liver Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
- [3] Uptodate.com Child-Pugh classification of severity of cirrhosis. 2022
