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La colica biliare è un dolore molto intenso prodotto da un’ostruzione in punti variabili delle vie biliari, da parte di veri e propri calcoli o di bile densa (sabbia biliare).
Il dolore è espressione del tentativo delle vie biliari di vincere questa ostruzione, liberandosi dell’ostacolo e quindi spingendo il calcolo o la sabbia biliare verso l’intestino. Inoltre, il processo ostruttivo causa infiammazione, che certamente contribuisce alla genesi del dolore.
Cos'è la bile?
La bile è un succo digestivo che viene prodotto dal fegato, costantemente, in quantità di circa 500 ml al giorno.
La bile serve ad emulsionare i grassi alimentari, per consentirne la digestione da parte dei nostri enzimi digestivi, consentendo così anche l’assorbimento delle vitamine liposolubili presenti nel cibo (vitamine A, D, E, K).
La bile, dopo essere stata prodotta dal fegato, viene convogliata all’interno di un sistema di canalicoli (le vie biliari) che in sostanza hanno lo scopo di farla arrivare nell’intestino, all’altezza del duodeno.
Collegato a questo sistema di canalicoli c’è la colecisti, che è un sacchetto dove la bile viene conservata e concentrata tra un pasto e l’altro. All’arrivo del pasto in via di digestione a livello del duodeno, la colecisti si contrae (“si spreme”), facendo scorrere la bile attraverso il coledoco e lo sfintere di Oddi, che al momento giusto si apre.
Cosa sono i calcoli biliari e perché si formano? Eziologia
In alcune circostanze succede che nel contesto della bile si formano dei precipitati di colesterolo e sali biliari (due dei principali componenti fisiologici della bile), che possono dare origine a veri e propri “sassolini”: i calcoli biliari.
Nella maggior parte dei casi, i calcoli biliari vengono diagnosticati casualmente in corso di indagini strumentali (generalmente durante un’ecografia) e non danno alcun segno della loro presenza, restando asintomatici anche per tutta la vita. In questo caso si parla di litiasi biliare asintomatica o silente, per cui non è raccomandato alcun intervento terapeutico farmacologico o chirurgico, ma solo un’analisi ed eventualmente una revisione dello stile alimentare e dello stile (tra un attimo vedremo perché).
In altri casi invece i calcoli biliari vanno a creare una ostruzione al normale deflusso della bile. Ecco che quando questo succede si verifica la dolorosa colica biliare e si apre il grande capitolo clinico della litiasi biliare sintomatica.
Tra i fattori di rischio riconosciuti per lo sviluppo di litiasi biliare (colesterolica) ricordiamo: il sovrappeso e l’obesità, il diabete, l’ipertrigliceridemia, l’età maggiore di 50 anni, la familiarità, il sesso femminile e le gravidanze. Com’è facile intuire, alcuni di questi fattori di rischio sono correggibili con una revisione dello stile alimentare e dello stile di vita.
Oltre alla litiasi colesterolica, esiste anche un’altra forma di litiasi, molto più rara, che si chiama litiasi pigmentaria e che ha una patogenesi differente, legata ad emolisi cronica o ad infezioni biliari ricorrenti.
Colica biliare: sintomi e diagnosi
Sintomi della colica biliare
La manifestazione sintomatologica più comune della calcolosi biliare è la colica.
Il dolore della colica biliare è improvviso, generalmente molto acuto e di tipo crampiforme: infatti è importante sottolineare che, nonostante la patologia si definita “colica”, questo dolore non è affatto di tipo “colico”: infatti non è intermittente, ma piuttosto continuo.
Il dolore della colica biliare solitamente nasce nell’ipocondrio destro o in epigastrio e spesso si irradia in alto e posteriormente, fino alla spalla e alla scapola destra.
Il dolore può manifestarsi in qualsiasi momento della giornata o della notte, ma solitamente è scatenato dai pasti (soprattutto quelli abbondanti).
Spesso la colica biliare si accompagna a vomito e di solito dura piuttosto a lungo (da 1 a 4 ore) portando non di rado la persona a rivolgersi al medico o al Pronto Soccorso. Il dolore può recedere spontaneamente o con l’utilizzo di analgesici anti-infiammatori o antispastici.
Alcune persone soffrono di coliche frequenti, e in alcuni casi la colica semplice si può complicare, come vedremo in seguito.
Segni della colica biliare
All’esame obiettivo i segni della colica biliare sono prevalentemente caratterizzati dal segno di Murphy: mettendo due dita sotto la decima costa, a destra dell’addome, in seguito ad una inspirazione del paziente si va a premere in questo punto e, se è presente un calcolo, il paziente termina immediatamente l’atto inspiratorio a causa del forte dolore.
Esami strumentali e di laboratorio per la colica biliare
L’ecografia addominale è la metodica strumentale più utilizzata per la colica biliare, e questa generalmente è in grado di evidenziare i calcoli presenti in colecisti oppure i segni indiretti dei calcoli presenti nel coledoco, come la dilatazione delle vie biliari intra/extra epatiche. L’ecografia addominale è anche in grado di mettere in evidenza la presenza di colecistite o pancreatite, che sono complicanze della litiasi biliare.
La colica biliare può poi essere accompagnata da alterazioni agli esami di laboratorio come l’aumento della PCR e dei globuli bianchi, delle transaminasi, della GGT, della bilirubina e anche di l’amilasi e lipasi, specie se è in corso una pancreatite acuta.
Diagnosi di colica biliare
L’ecografia addominale è la metodica strumentale più utilizzata per la colica biliare, e questa generalmente è in grado di evidenziare i calcoli presenti in colecisti oppure i segni indiretti dei calcoli presenti nel coledoco, come la dilatazione delle vie biliari intra/extra epatiche. L’ecografia addominale è anche in grado di mettere in evidenza la presenza di colecistite o pancreatite, che sono complicanze della litiasi biliare.
La colica biliare può poi essere accompagnata da alterazioni agli esami di laboratorio come l’aumento della PCR e dei globuli bianchi, delle transaminasi, della GGT, della bilirubina e anche di l’amilasi e lipasi, specie se è in corso una pancreatite acuta.
Diagnosi differenziale di colica biliare
Nella diagnosi differenziale della colica biliare rientrano altre malattie come:
Calcolosi renale
I calcoli renali presentano generalmente una sintomatologia dolorifica differente con un dolore che parte dalla schiena , quindi posteriormente, tende ad irradiarsi verso il basso, fino all’inguine, seguendo un tipico andamento colico, quindi intermittente, ad ondate o poussée. Spesso nella colica renale il segno di Murphy è negativo, mentre è positivo il segno di infiammazione renale, o manovra di Giordano, che è suggestiva di calcolosi nel rene o ureterale con iniziale compressione del rene dovuta alla distensione da ostruzione delle vie escretrici. Per la differenziale definitiva è quasi sempre dirimente l’ecografia renale e biliare che identifica la presenza del calcolo nella struttura escretrice di urina o di bile.
Pielonefrite
Nella pielonefrite, o infiammazione/infezione renale, il dolore è simile a quello della calcolosi renale ma può comunque essere confuso con la colica biliare. Generalmente è presente la febbre, che però può far assomigliare il quadro alla colecistite/colangite acuta. In questi casi a risultare dirimente è nuovamente l’ecografia renale e biliare a dare la conferma al sospetto diagnostico, oltre ai sintomi e agli esami di laboratorio.
Dolore cardiaco
Non di rado la colica biliare si presenta con dolore localizzato nella parte centrale e alta dell’addome (l’epigastrio) e in questi casi il dolore può confondersi con il dolore di un attacco di cuore. In questo caso l’iter diagnostico prevede un ECG, esami bioumorali specifici (come la troponina I) e ovviamente, come sempre, una accurata anamnesi.
Ulcera gastrica o duodenale
Il dolore in epigastrio può confondersi anche con quello di un’ulcera gastrica o duodenale, e in questi casi sarà la EGDS (esofagogastroduodenoscopia) a chiarire la diagnosi.
Complicanze della litiasi biliare
A seconda del punto specifico dell’albero biliare in cui si verifica l’ostruzione, possiamo avere complicazioni diverse.
Se il calcolo va a bloccare lo sbocco della colecisti (che si chiama dotto cistico) si potrà avere una colecistite, cioè una infiammazione della colecisti.
Se il calcolo va a bloccare lo sbocco delle vie biliari più prossime al duodeno (coledoco) ecco che avremo un quadro di ittero ostruttivo, con la bile che non riuscendo a defluire verso il duodeno tenderà a refluire verso il fegato e dal fegato al sangue, portando la persona a diventare itterica, cioè con la cute e le sclere degli occhi di colore giallo, le urine molto scure e le feci quasi bianche. L’ittero ostruttivo può complicarsi anche da una sovrainfezione batterica che prende il nome di colangite.
Se invece il calcolo va a creare l’ostruzione in prossimità dello sbocco del dotto pancreatico (cioè a livello del cosiddetto sfintere di Oddi), ecco che si verificherà una pancreatite acuta, che è la condizione più dolorosa di tutte e quindi più temuta. Nella realtà dei fatti queste forme non sono sempre nettamente distinte tra loro, e a volte possono crearsi dei quadri misti (per esempio con colecistite e pancreatite concomitanti).
Terapia della colica biliare
Spesso la colica biliare si autolimita, ma nei momenti di dolore più acuto, dopo la visita medica, si possono utilizzare analgesici anti-infiammatori o antispastici.
Sempre nel momento acuto, il digiuno alimentare è un’arma terapeutica molto importante, sia nel caso di colica biliare semplice che di sue complicazioni (colecistite, ittero ostruttivo, colangite o pancreatite).
Gli antibiotici non si utilizzano sempre, ma solo nel caso in cui si sospetti una infezione delle vie biliari, quindi una colangite, o comunque una sovrainfezione batterica in corso di colecistite o pancreatite.
La litiasi biliare sintomatica di norma prevede il trattamento chirurgico con la rimozione della colecisti (colecistectomia), anche per diminuire il rischio di future recidive. Purtroppo la colecistectomia non azzera il rischio di recidive, ed infatti le coliche biliari possono recidivare anche dopo la colecistectomia, con tutte le loro complicanze, motivo per cui non bisogna mai dimenticarsi di lavorare sullo stile alimentare e di vita del paziente.
Nei casi di calcoli impattati nel coledoco si pratica la loro rimozione per via endoscopica tramite ERCP o CPRE (colangio pancreatografia retrograda endoscopica).
La terapia farmacologica ha uno spazio ormai molto limitato per la litiasi biliare sintomatica e si basa sulla somministrazione di acidi biliari come l’acido ursodesossicolico, che aiutano a mantenere la bile fluida contrastando la formazione dei calcoli di colesterolo.
In ogni caso di litiasi biliare (sia sintomatica che asintomatica) resta importante analizzare lo stile di vita e lo stile alimentare del paziente, per cercare di individuare e correggere fattori predisponenti allo sviluppo di calcoli.
Bibliografia: fonti e note
- Medicina interna sistematica, C. Rugarli, 5° edizione
- Harrison principi di medicina interna, vol. 1, Ed. italiana della 18. ed. americana, CEA, 2013
- Unigastro – Malattie dell’ apparato digerente – Edizione 2019 – 2022 – Editore: Edra – Masson – ISBN: 9788821450464
