Criteri di El-Ganzouri per la difficoltà all’intubazione tracheale

Scopriamo in questo articolo quali sono i criteri più noti per identificare con anticipo un’intubazione tracheale difficile.

La difficoltà di intubazione tracheale

L’intubazione tracheale difficile è un evento molto pericoloso e temuto perché potenzialmente fatale. Infatti per eseguire la manovra di intubazione tracheale il soggetto riceve dei farmaci che gli impediscono di respirare e rilassano la muscolatura, paralizzandolo completamente. L’eventuale fallimento della manovra di intubazione tracheale in questo caso rischia di trasformarsi nella impossibilità per il soggetto di ricevere ossigeno e quindi andare incontro a complicanze fatali.

Epidemiologia dell’intubazione difficile

Quant’è la probabilità che accada un’intubazione difficile? La percentuale varia, a seconda delle diverse statistiche, tra 1 e 5% dei soggetti, perciò non è cosi ridotta e ogni anestesista ha avuto nella propria carriera degli episodi di difficoltà davvero importanti che ricorda ancora.

Identificazione anticipata dell’intubazione tracheale difficile

Per questo motivo è importante identificare con congruo anticipo la probabilità di avere a che fare con un’intubazione difficile, in modo da affrontarla con una preparazione molto maggiore.

In letteratura nel tempo molti studiosi si sono dedicati ad identificare quali siano dei criteri per stabilire con anticipo la difficoltà di intubazione.

Tra i tanti suggeriti, riportiamo i classici criteri di El Ganzouri, che sono comunemente adottati nell’esame obiettivo del paziente durante la visita anestesiologica, per definire la probabilità di intubazione difficile e programmare le attività operatorie di conseguenza.

Anticipare un’intubazione difficile: cosa sono i criteri di El-Ganzouri

I criteri di El-Ganzouri sono varie misurazioni, ciascuna delle quali è predittiva di intubazione difficile. Essi sono poi ulteriormente combinati con un sistema a punti per migliorare l’efficacia delle misurazioni prese singolarmente.

Criterio intubazione difficile n°1: Apertura della bocca

METODO DI MISURA: Si misura la distanza tra le arcate superiore ed inferiore dei denti a bocca interamente aperta. Nel caso di pazienti edentuli si misura la distanza interincisiva a bocca interamente aperta, da labbro superiore a labbro inferiore.

Criterio intubazione difficile n°2: Distanza tiro-mentoniera

METODO DI MISURA: Si misura lungo una linea retta dal pomo della cartilagine tiroide al bordo inferiore del mento, con il collo completamente esteso.

Sensibilità della distanza tiro-mentoniera nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Sensibilità per Cormack-Lehane grado III: 7,0 %
• Sensibilità per Cormack-Lehane grado IV: 16,8 %

Specificità della distanza tiro-mentoniera nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Specificità Cormack-Lehane grado III: 99,2 %
• Specificità Cormack-Lehane grado IV: 99,0 %

Potere predittivo positivo della distanza tiro-mentoniera nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado III: 38,5 %
• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado IV: 15,4 %

Potere predittivo negativo della distanza tiro-mentoniera nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado III: 94,3 %
• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado IV: 99,1 %

Criterio intubazione difficile n°3: Scala di Mallampati – classe III o IV

La classe III o IV di Mallampati costituiscono il terzo criterio preso in considerazione da El Ganzouri.

METODO DI MISURA: Si valuta la visibilità delle strutture all’interno della cavità orale (vedi articolo dedicato)

Sensibilità della scala Mallampati nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Sensibilità per Cormack-Lehane grado III: 44,7 %
• Sensibilità per Cormack-Lehane grado IV: 59,8 %

Specificità della scala Mallapati nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Specificità Cormack-Lehane grado III: 89,0 %
• Specificità Cormack-Lehane grado IV: 87,4 %

Potere predittivo positivo della scala Mallapati nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado III: 21,0 %
• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado IV: 4,7 %

Potere predittivo negativo della scala Mallapati nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado III:  96,1 %
• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado IV: 99,5 %

Criterio di intubazione difficile n°4: Movimento del collo <80°

METODO DI MISURA: Si misura il movimento di estensione del collo.

Sensibilità del movimento del collo nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Sensibilità Cormack-Lehane grado III: 10,4 %
• Sensibilità Cormack-Lehane grado IV: 16,8 %

Specificità del movimento del collo nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Specificità Cormack-Lehane grado III: 98,4 %
• Specificità Cormack-Lehane grado IV: 97,9 %

Potere predittivo positivo del movimento del collo nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado III: 29,5 %
• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado IV: 7,9 %

Potere predittivo negativo del movimento del collo nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado III: 94,4 %
• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado IV: 99,1 %

Criterio di intubazione difficile n°5: Capacità di prognatismo

METODO DI MISURA: Si misura la capacità di eseguire il movimento di prognatismo, cioè di spingere in avanti la mandibola rispetto alla mascella.

Sensibilità dell’incapacità di prognatismo nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Sensibilità Cormack-Lehane grado III: 16,5 %
• Sensibilità Cormack-Lehane grado IV: 26,2 %

Specificità dell’incapacità di prognatismo nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Specificità Cormack-Lehane grado III: 95,8 %
• Specificità Cormack-Lehane grado IV: 95,3 %

Potere predittivo positivo dell’incapacità di prognatismo nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado III: 20,6 %
• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado IV: 5,4 %

Potere predittivo negativo dell’incapacità di prognatismo nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado III: 94,6 %
• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado IV: 99,2 %

Criterio di intubazione difficile n°6: Peso corporeo superiore a 110 Kg

METODO DI MISURA: Si misura il peso del paziente

Sensibilità del peso corporeo superiore a 110 Kg nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Sensibilità Cormack-Lehane grado III: 11,1 %
• Sensibilità Cormack-Lehane grado IV: 13,1 %

Specificità del peso corporeo superiore a 110 Kg nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Specificità Cormack-Lehane grado III: 94,6 %
• Specificità Cormack-Lehane grado IV: 94,3 %

Potere predittivo positivo del peso corporeo superiore a 110 Kg nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado III: 11,8 %
• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado IV: 2,3 %

Potere predittivo negativo del peso corporeo superiore a 110 Kg nella determinazione dell’intubazione difficile:

• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado III : 94,2 %
• potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado IV: 99,1 %

Criterio di intubazione difficile n°7: Storia di intubazione difficile pregressa

METODO DI MISURA: Si richiede al paziente se gli è stato riferito che vi siano stati problemi di intubazione difficile durante l’anestesia generale per precedenti interventi chirurgici.

Indicatori di efficacia con storia pregressa di intubazione difficile:

Sensibilità con storia pregressa di intubazione difficile:

• Sensibilità Cormack-Lehane grado III: 4,5 %
• Sensibilità Cormack-Lehane grado IV: 9,3 %

Specificità con storia pregressa di intubazione difficile:

• Specificità Cormack-Lehane grado III: 99,8 %
• Specificità Cormack-Lehane grado IV: 99,7 %

Potere predittivo positivo con storia pregressa di intubazione difficile:

• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado III: 69,0 %
• Potere predittivo positivo Cormack-Lehane grado IV: 23,8 %

Potere predittivo negativo con storia pregressa di intubazione difficile:

• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado III: 94,1 %
• Potere predittivo negativo Cormack-Lehane grado IV: 99,1 %

L’indice di El-Ganzhouri per identificare la probabilità di intubazione difficile

Ciascuno degli indicatori che abbiamo evidenziato finora ha la sua capacità di predire, in modo più o meno efficace, singolarmente, la probabilità di intubazione difficile.

Ciò che ha proposto El-Ganzhouri, ancora nel 1996, è di combinare tutti e 7 i criteri per formare un sistema di punteggio che potenzia la capacità di predire la probabilità di intubazione difficile.

Nell’articolo originale l’INDICE proposto da El-Ganzouri assegna un punteggio a ciascuno dei singoli criteri visti finora:

L’indice è calcolato sommando i punteggi da attribuire a ciascuna delle 7 voci.

Ebbene, l’efficacia dell’indice di El-Ganzouri nel determinare la probabilità di incontrare difficoltà durante l’intubazione tracheale risulta maggiore rispetto a tutti gli altri criteri presi singolarmente.

Come vediamo dal grafico, tratto dall’articolo originale, all’aumento dei valori dell’indice aumenta il potere predittivo positivo e si riduce il potere predittivo negativo.

Conclusioni

I criteri di El-Ganzouri sono un valido indicatore predittivo di intubazione difficile.

La loro applicazione durante le visite anestesiologiche consente di identificare per tempo, con una buona probabilità, i soggetti che presenteranno una difficoltà all’intubazione o alla ventilazione in maschera. In questo modo è possibile pianificare strategie di gestione delle vie aeree e/o di intubazione tracheale alternative, in particolare con l’utilizzo della videolaringoscopia.

Dott. Paolo Cortellazzi

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Fonti e note:

El-Ganzouri et al, Preoperative Airway Assessment: Predictive Value of a Multivariate Risk Index