Criteri di Mallampati per l’intubazione tracheale difficile
I criteri di Mallampati costituiscono un noto metodo di previsione di un’intubazione tracheale difficile.
L’intubazione tracheale difficile
Da sempre l’intubazione tracheale rappresenta un momento critico nell’attività in sala operatoria per il medico anestesista. Per eseguire l’intubazione tracheale infatti è necessario somministrare dei farmaci che inducono l’apnea e la paralisi della muscolatura. Qualora l’intubazione tracheale risulti difficile a quel punto per il paziente è impossibile tornare a respirare autonomamente in tempi brevi e la situazione può diventare particolarmente critica da gestire.
Per far fronte alla difficoltà di intubazione sono stati concepiti molti strumenti nel corso del tempo, da lame per laringoscopio con le forme più diverse per adattarsi alla conformazione delle vie aeree dei diversi pazienti , ai più recenti sistemi di visione con fibre ottiche, ai sistemi di ventilazione sovraglottici.
Sistemi di previsione dell’intubazione tracheale difficile
Tuttavia nei confronti della possibile intubazione tracheale difficile la migliore forma di prevenzione risulta sempre e comunque l’identificazione precoce dei casi più a rischio di difficoltà . Una volta selezionati, è possibile in questi casi evitare l’intubazione tracheale in anestesia generale e utilizzare invece la tecnica di intubazione tracheale a paziente sveglio, che non presenta rischi anche se è più indaginosa meno confortevole per il paziente e per questi motivi non è scelta come metodo standard.
Storia dei criteri di Mallampati
La classe di Mallampati è un indicatore che è stato concepito per rispondere proprio a questa esigenza di identificazione precoce dei soggetti potenzialmente più a rischio di difficoltà all’intubazione tracheale.
La maggior parte dei casi di intubazione tracheale, infatti, dipende dalla mancata visualizzazione delle corde vocali per l’inserimento del tubo tracheale.
La mancata visualizzazione delle corde vocali è spesso prodotta dall’alterata conformazione delle vie aeree, dovuta spesso ad una maggiore grandezza della lingua rispetto alle sue dimensioni consuete o alle dimensioni della cavità orale.
Razionale alla creazione dei criteri di Mallampati
È stato suggerito infatti che la dimensione della base della lingua sia un fattore determinante nel definire il grado di difficoltà di un’intubazione con laringoscopia diretta.
Questo perchè una larga base di impianto della lingue metterebbe in ombra la laringe, rendendo difficile l’esposizione di quest’ultima in corso di laringoscopia diretta.
Si è cercato perciò di trovare dei segni clinici che possano identificare le lingue con una base di impianto molto larga. Uno di essi è la grossezza in toto della lingua. Una lingua grossa è infatti in grado di mascherare anche i pilastri e la parte posteriore del palato molle dove l’uvula è costituisce un segno di riferimento anatomico preciso.
Non è possibile determinare in modo diretto il volume o le dimensioni della base della lingua in proporzione alla grandezza della cavità orofaringea. Tuttavia è comunque possibile immaginare che la lingua sia disproporzionalmente larga quando è in grado di mascherare la visibilità dei pilastri e dell’uvula.
Sulla base di questo razionale è stata perciò proposta una classificazione dei soggetti in base alla possibilità di visualizzare correttamente le strutture all’apertura della bocca, che possa identificare la difficoltà di visualizzazione della glottide e di conseguenza dell’intubazione tracheale.
Questa classificazione ha preso nome dall’autore della pubblicazione di questi criteri, il dott. Mallampati.
Le classi di Mallampati per la previsione di intubazione tracheale difficile
Come si valuta la classe di Mallampati
Il paziente deve porsi in posizione seduta, aprire la bocca e protrudere la lingua in avanti al massimo, senza eseguire la fonazione. Il soggetto esaminatore deve porsi di fronte al paziente e cercare di visualizzare i pilastri (3), l’uvula (1) e il palato molle (2).
Mallampati Classe I
Il soggetto si identifica nella classe I di Mallampati quando si evidenziano integralmente tutte e tre le seguenti strutture:
- pilastri
- palato molle
- uvula
Mallampati Classe II
Il soggetto si identifica nella classe II di Mallampati quando si evidenziano le seguenti strutture:
- pilastri, integralmente
- palato molle, integralmente
- uvula è mascherata parzialmente dalla lingua
Mallampati Classe III
In questa situazione è visibile solo il palato molle ma non l’uvula, mascherata dalla lingua.
Mallampati Classe IV
La classe IV non era menzionata originariamente nel lavoro originale di Mallampati. Si tratta della situazione in cui non si riesce a visualizzare nemmeno il palato molle e l’unica struttura osservabile nella bocca è la lingua, che ostruisce completamente la visione delle strutture situate dietro ad essa.
Classe di Mallampati e difficoltà di visualizzazione della laringe alla laringoscopia diretta
Nello studio di Mallampati i soggetti esaminati sono stati dapprima classificati in base alla visibilità delle strutture all’apertura della bocca nelle tre diverse classi, come abbiamo visto sopra.
Al momento della laringoscopia diretta durante lo studio gli esaminatori hanno preso nota della facilità di esposizione della glottide alla laringoscopia diretta e hanno suddiviso i soggetti in quattro gradi:
- Visualizzazione completa della glottide, dalla commissura anteriore a quella posteriore
- Visualizzazione parziale della glottide, con impossibilità di visualizzare la commissura anteriore
- Impossibilità alla visualizzazione della glottide, ma visibilità delle cartilagini corniculate
- Impossibilità alla visualizzazione della glottide e delle cartilagini corniculate.
Infine si è cercata la correlazione tra la classe di Mallampati e la difficoltà di esposizione delle vie aeree.
Risultati
Come si vede dalla tabella riportata dall’articolo originale, c’è un’importante correlazione tra la classe di Mallampati e la capacità di visualizzare correttamente le corde vocali alla laringoscopia diretta.
Questo significa che i criteri di Mallampati sono in grado di prevedere con anticipo quali soggetti potrebbero avere una scarsa visualizzazione della glottide e di conseguenza determinare delle gravi difficoltà all’intubazione tracheale.
Mallampati nella pratica clinica dell’anestesia generale
Lo studio condotto nel lontano 1985 da Mallampati costituisce un caposaldo nella storia della prevenzione e trattamento della difficoltà all’intubazione tracheale.
La valutazione secondo Mallampati costituisce oggi un test imprescindibile per ciascun anestesista per determinare la probabilità di incontrare una difficoltà nell’intubazione tracheale del paziente. Dal momento della sua pubblicazione è stata utilizzata per decenni nella pratica clinica.
Dopo lo studio di Mallampati i clinici hanno elaborato molti altri criteri per determinare la difficoltà potenziale nell’intubazione tracheale. Essa perciò non è più eseguita sè stante, ma spesso in associazione con gli altri criteri, per ridurre al minimo il rischio di errore e potenziare la sua affidabilità .
É così che nacquero ad esempio, i criteri di El Ganzouri per l’intubazione tracheale difficile che sono utilizzati diffusamente oggi per la valutazione della potenzialità di un’intubazione difficile.
