Il danno renale acuto (AKI) è una condizione grave che si manifesta con i reni che subiscono un improvviso e significativo calo della loro funzione.

I reni svolgono un ruolo vitale nel filtrare le sostanze di scarto e regolare gli equilibri idroelettrolitici nel nostro corpo. Quando l’AKI si sviluppa, i reni non sono in grado di svolgere queste funzioni in modo adeguato, portando a un accumulo di prodotti di scarto e squilibri: ciò può avere conseguenze gravi sulla salute.

Può verificarsi improvvisamente, entro poche ore o giorni, per motivi molteplici e può variare da lieve a grave.

Quanto è frequente il danno renale acuto? Epidemiologia

Il danno renale acuto è una patologia comune, soprattutto negli ambienti ospedalieri.

La sua incidenza varia a seconda delle diverse popolazioni e delle condizioni di salute. Alcuni studi indicano che colpisca circa il 5-20% degli adulti ricoverati in ospedale e fino al 30% dei pazienti in terapia intensiva. Può anche verificarsi in pazienti ambulatoriali, sebbene con una minore incidenza.

Da che cosa è causato il danno renale acuto? Eziologia

L’AKI può essere causato da diverse condizioni e fattori che possono influenzare la funzione renale, tra cui:

• Età avanzata
• Preesistente malattia renale
• Diabete
• Ipertensione
• Malattie cardiovascolari
• Infezioni gravi
• Uso di farmaci nefrotossici
• Esposizione a sostanze di contrasto
• Interventi chirurgici complessi
• Shock ipovolemico.

È importante sottolineare che spesso può essere multifattoriale, ossia può essere causato da una combinazione di più fattori. Ad esempio in un paziente critico può verificarsi un danno renale acuto prerenale a causa di un ridotto flusso sanguigno ai reni, associato a una necrosi tubulare acuta causata da farmaci nefrotossici.

In base alle cause viene diviso in danno acuto:

• Prerenale
• Intrarenale (o renale)
• Postrenale.

Prerenale

Questa forma di AKI si verifica quando la perfusione sanguigna ai reni viene ridotta, ovvero quando non arriva abbastanza sangue ai reni. Le cause comuni includono:

• Ipovolemia (diminuzione del volume di sangue circolante), come in caso di disidratazione, emorragia grave o shock ipovolemico;
• Insufficienza cardiaca congestizia;
• Insufficienza epatica;
• Insufficienza corticosurrenale.

Intrarenale

In questo caso il danno si verifica direttamente nei tessuti renali. Le cause possono essere molteplici e includono:

• Necrosi tubulare acuta: è la causa più comune. Può essere scatenata da ischemia (mancanza di ossigeno e nutrienti ai tessuti renali) o da sostanze nefrotossiche come farmaci, tossine, sostanze di contrasto utilizzate in procedure diagnostiche e tossine endogene prodotte in situazioni come la rabdomiolisi (distruzione delle fibre muscolari) o l’ematolisi (distruzione dei globuli rossi).
• Glomerulonefrite: questa condizione si verifica quando i glomeruli renali, che filtrano il sangue, si infiammano. Ciò può essere causato da infezioni, malattie autoimmuni come la glomerulonefrite post-streptococcica, vasculiti e altre condizioni.
• Interstiziopatie renali: sono disturbi che coinvolgono lo spazio tra i tubuli renali. Possono essere causate da infiammazione, infezioni, malattie autoimmuni o farmaci.
• Nefropatia da esposizione a farmaci: alcuni farmaci possono danneggiare direttamente i reni, come gli anti-infiammatori non steroidei (FANS), alcuni antibiotici, chemioterapici e farmaci immunosoppressori.

Postrenale

Questa forma di danno renale acuto si verifica quando c’è un blocco nel flusso urinario. Può essere causato da:

• Calcoli renali
• Ostruzione dell’uretere
• Iperplasia prostatica benigna
• Tumori
• Lesioni dell’apparato urinario.

Quali sintomi provoca il danno renale acuto? Sintomatologia

Il danno renale acuto può manifestarsi in modi diversi e i sintomi possono variare a seconda della gravità e della causa sottostante.

In alcuni casi l’AKI può essere asintomatico e viene rilevato solo attraverso esami di laboratorio. In altri casi possono presentarsi sintomi evidenti, come:

• Alterazioni urinarie: una diminuzione della produzione di urina (oliguria) è un sintomo comune del danno renale acuto. Tuttavia in alcuni casi può verificarsi anche un aumento della produzione di urina (poliuria). L’urina può apparire anormalmente scura o schiumosa.
• Edema: può causare ritenzione di liquidi nel corpo che si manifesta come gonfiore principalmente nelle gambe, nelle caviglie e intorno agli occhi.
• Affaticamento e debolezza: la ridotta funzione renale può influire sull’equilibrio elettrolitico e sull’accumulo di scorie portando a sintomi come affaticamento, debolezza generale e mancanza di energia.
• Dolore o disagio nella regione lombare: in alcuni casi può verificarsi dolore nella zona lombare o nel fianco.
• Nausea e vomito: la presenza di scorie e tossine accumulate nel corpo può causare disturbi gastrointestinali.
• Cambiamenti nell’appetito: può portare ad una diminuzione dell’appetito o a una perdita di peso involontaria.
• Squilibri elettrolitici: come iperpotassiemia (eccesso di potassio nel sangue), ipernatremia (eccesso di sodio nel sangue) o ipocalcemia (bassa concentrazione di calcio nel sangue). Questi squilibri possono provocare sintomi come crampi muscolari, formicolio, spasmi o alterazioni del ritmo cardiaco.
• Sintomi sistemici: in alcuni casi gravi possono verificarsi sintomi sistemici come febbre, confusione mentale, respiro affannoso o ipotensione (pressione sanguigna bassa).

Diagnosi di danno renale acuto

La diagnosi viene posta solitamente da un medico specializzato in nefrologia, in seguito all’anamnesi e ad esami diagnostici che possano confermare la condizione.

Anamnesi

L’anamnesi è essenziale per comprendere meglio la causa sottostante e valutare i fattori di rischio.

Tra gli aspetti da indagare:

• Sintomi attuali: come alterazioni urinarie, edema, affaticamento, dolore lombare, nausea o vomito. Sarà importante fornire dettagli sul momento in cui i sintomi sono comparsi, la loro gravità e qualsiasi fattore scatenante o alleviante.
• Storia medica personale: sarà richiesto un resoconto dettagliato delle condizioni mediche preesistenti, in particolare la storia di malattie renali, come insufficienza renale cronica o malattie autoimmuni renali. Saranno rilevanti anche altre condizioni mediche, come diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, malattie del fegato o malattie endocrine.
• Farmaci e sostanze: il medico chiederà di elencare tutti i farmaci che stai assumendo, compresi i farmaci da prescrizione, gli integratori alimentari e gli agenti di automedicazione. Sarà particolarmente importante segnalare l’uso di farmaci noti per essere nefrotossici o sostanze potenzialmente dannose per i reni e se hai avuto recentemente procedure diagnostiche che coinvolgono l’uso di sostanze di contrasto.
• Esposizione a sostanze tossiche: storia di esposizione a sostanze tossiche o agenti nefrotossici sul luogo di lavoro o in altre situazioni ambientali. Ad esempio l’esposizione a solventi industriali, metalli pesanti o prodotti chimici può aumentare il rischio di danno renale.
• Eventi recenti: sarà importante fornire dettagli su eventi recenti che potrebbero essere collegati al danno renale acuto, come un intervento chirurgico, una grave infezione, un’insufficienza cardiaca congestizia, un evento di ipovolemia o un trauma.
• Storia familiare: sarà utile sapere se ci sono membri della tua famiglia con una storia di malattie renali o altre condizioni mediche che possono predisporre al danno renale acuto.

Esame obiettivo

L’esame obiettivo mira a rilevare segni e sintomi che possono essere indicativi di un danno renale, come ad esempio:

• Segni vitali: la pressione arteriosa, il polso e la frequenza respiratoria. L’ipertensione o l’ipotensione possono essere indizi di danno renale.
• Esame del torace: il medico ascolterà i suoni polmonari utilizzando uno stetoscopio per identificare eventuali suoni anormali, come crepitii o ronzii.
• Esame dell’addome: potrebbe venire eseguita una palpazione per rilevare eventuali masse o gonfiori e segni di ipervolemia, come ascite.
• Valutazione dell’edema: viene esaminato il corpo alla ricerca di segni di edema, come gonfiore delle gambe, delle caviglie o degli occhi.
• Valutazione dell’umore e della funzione cognitiva: in casi gravi di danno renale acuto è necessario valutare anche l’umore e la funzione cognitiva del paziente per rilevare eventuali segni di confusione mentale o alterazioni neurologiche associate a complicanze renali.

Esami di laboratorio

In seguito all’anamnesi potrebbero essere eseguiti degli esami di laboratorio per accertarsi della diagnosi.

Tra i più comuni:

• Emocromo completo: misura i livelli di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine nel sangue. Un basso numero di globuli rossi o emoglobina può indicare una possibile perdita di sangue associata al danno renale acuto, mentre un alto numero di globuli bianchi può indicare un’infezione.
• Elettroliti nel sangue: misurare i livelli di sodio, potassio, calcio, fosfato e bicarbonato nel sangue può aiutare a identificare eventuali squilibri elettrolitici.
• Azotemia e creatininemia: i livelli di azoto ureico nel sangue e di creatinina sierica sono importanti indicatori della funzione renale. Un aumento significativo di questi valori può suggerire un danno renale.
• Analisi delle urine: può fornire importanti informazioni sulla funzione renale. La presenza di sangue, proteine, cellule, sedimenti o altre sostanze anormali può indicare una lesione renale.
• Misurazione del flusso urinario: la quantità di urina prodotta nelle 24 ore può essere misurata per valutare l’efficienza dei reni.

Esami strumentali

Oltre agli esami di laboratorio è possibile vengano effettuati ulteriori esami per accertarsi della causa scatenante e per valutare l’entità del danno.

Tra questi:

• Ecografia renale: può rivelare anomalie strutturali, come calcoli renali, ostruzioni o ingrossamento renale. Può anche essere utilizzata per valutare il flusso di sangue attraverso i vasi renali.
• Tomografia computerizzata o risonanza magnetica: possono fornire immagini più dettagliate dei reni e delle vie urinarie e aiutare a identificare eventuali tumori, ostruzioni o lesioni renali.
• Scintigrafia renale: questo esame coinvolge l’iniezione di un tracciante radioattivo che viene poi monitorato mentre passa attraverso i reni. Può aiutare a valutare la funzione e il flusso sanguigno renale.
• Biopsia renale: in alcuni casi una biopsia renale può essere necessaria per ottenere un campione di tessuto renale per una valutazione più approfondita e può aiutare a determinare la causa sottostante.

Diagnosi differenziale di danno renale acuto

La diagnosi differenziale è un processo in cui il medico valuta e confronta diverse condizioni mediche che possono presentare sintomi simili al danno renale acuto o che possono provocarlo al fine di determinare la causa.

Tra le condizioni che vengono considerate:

• Insufficienza renale cronica: è una condizione caratterizzata da una ridotta funzione renale a lungo termine. Può essere difficile distinguere tra le due sulla base di esami di laboratorio e sintomi, ma l’anamnesi può essere utile.
• Necrosi tubulare acuta: è una delle cause più comuni di danno renale ed è caratterizzata da danni alle cellule dei tubuli renali. La storia clinica e l’analisi delle urine possono aiutare a distinguerla da altre cause di AKI.
• Glomerulonefrite: l’analisi delle urine, inclusa la presenza di proteine e globuli rossi, può aiutare a distinguere la glomerulonefrite dal danno renale acuto di altra origine.
• Necrosi papillare renale: è una condizione in cui si verifica la morte dei tessuti nelle punte dei piramidi renali. Può causare sintomi simili all’AKI, come dolore lombare, alterazioni urinarie e sangue nelle urine. L’ecografia renale può aiutare a identificare segni di necrosi papillare.
• Ostruzione delle vie urinarie: il danno renale acuto può essere causato da un’ostruzione delle vie urinarie, come calcoli renali, tumori o ostruzioni meccaniche. L’ecografia o la TC possono aiutare a identificare eventuali ostruzioni.
• Sindrome emolitico-uremica: è una condizione caratterizzata da anemia emolitica, bassi livelli di piastrine e insufficienza renale e può essere causata da infezioni batteriche o da altre cause.
• Vasculite renale: le vasculiti sono condizioni in cui i vasi sanguigni si infiammano. La vasculite renale può causare AKI e può essere associata ad altre manifestazioni sistemiche, come rash cutaneo, febbre e artralgia.

Trattamento per il danno renale acuto

Identificare e trattare la causa primaria dell’AKI è cruciale per favorire il recupero della funzione renale.

Inoltre bisogna gestire gli eventuali sintomi, tramite ad esempio il ripristino dell’equilibrio idroelettrico, il controllo della pressione e il supporto nutrizionale. In alcuni casi può essere necessaria l’emofiltrazione.

Trattamento della causa

Vediamo alcune delle opzioni di trattamento possibili in base alle cause più comuni.

Ipotensione o ipovolemia

In caso di ipotensione o ipovolemia il trattamento mira a ripristinare una circolazione sanguigna adeguata ai reni.

Questo può essere ottenuto mediante l’infusione di liquidi endovenosi per aumentare il volume del sangue circolante e migliorare la perfusione renale.

A volte possono essere necessari farmaci vasopressori per aumentare la pressione arteriosa e garantire un adeguato flusso di sangue ai reni.

Ostruzione delle vie urinarie

In caso di ostruzione delle vie urinarie il trattamento mira a rimuovere o a bypassare l’ostruzione.

A seconda della gravità dell’ostruzione e delle condizioni del paziente potrebbe essere necessario:

• un intervento chirurgico
• il posizionamento di un catetere ureterale
• la nefrostomia.

Nefrite tubulo-interstiziale

In caso di nefrite tubulo-interstiziale il trattamento si concentra sulla gestione dell’infiammazione e sull’eliminazione delle cause della nefrite.

A seconda della causa specifica possono essere prescritti corticosteroidi o immunosoppressori per ridurre l’infiammazione e promuovere la guarigione renale.

Glomerulonefrite

In caso di glomerulonefrite il trattamento può includere l’uso di farmaci immunosoppressori per ridurre l’infiammazione e prevenire ulteriori danni renali.

La gestione di eventuali infezioni batteriche può essere necessaria per migliorare la funzione renale.

Infezione sistemica

Se il danno renale acuto è causato da un’infezione sistemica, come la sepsi, il trattamento si concentra sulla gestione dell’infezione attraverso:

• l’uso di antibiotici a largo spettro;
• agenti antimicrobici specifici, a seconda dell’agente patogeno identificato.

L’obiettivo è ridurre l’infiammazione sistemica e migliorare la funzione renale.

Supporto idroelettrolitico

Il supporto idroelettrolitico è una componente essenziale nel trattamento poiché durante un episodio di AKI possono verificarsi squilibri elettrolitici e alterazioni dell’equilibrio idrico nel corpo.

Questo trattamento mira a correggere gli squilibri elettrolitici e a mantenere un adeguato equilibrio idrico nel paziente, tramite:

• Bilancio idrico: il paziente viene sottoposto a un’attenta valutazione del suo stato idrico, compresa l’assunzione di liquidi, l’output urinario, la sudorazione e le perdite insensibili. In base a questi dati viene stabilito un regime di somministrazione di liquidi per mantenere un equilibrio idrico adeguato, evitando sia la disidratazione che il sovraccarico di liquidi.
• Monitoraggio: il monitoraggio regolare degli elettroliti nel sangue è essenziale per identificare e correggere gli eventuali squilibri.
• Diuresi forzata: viene realizzata somministrando liquidi intravenosi in quantità superiori alla normale produzione di urina del paziente. La diuresi forzata può aiutare a prevenire il danneggiamento renale e a migliorare la funzione renale. Tuttavia è importante monitorare attentamente il bilancio idrico per evitare il sovraccarico di liquidi.
• Gestione degli squilibri elettrolitici: a seconda del tipo e della gravità dello squilibrio elettrolitico possono essere utilizzati farmaci, regimi dietetici specifici o procedure come l’emodialisi per riportare gli elettroliti ai livelli normali. Ad esempio per ridurre i livelli di potassio nel sangue possono essere prescritti agenti leganti al potassio o farmaci che favoriscono l’eliminazione del potassio attraverso l’urina.

Supporto nutrizionale

Durante un episodio di AKI il metabolismo può essere alterato e possono verificarsi cambiamenti nel fabbisogno nutrizionale del paziente. Il supporto nutrizionale mira a soddisfare le necessità energetiche e nutrizionali del paziente, promuovendo una corretta riparazione renale e prevenendo la malnutrizione.

Vediamo quali aspetti vengono presi in considerazione:

• Valutazione nutrizionale: è fondamentale per determinare le necessità nutrizionali del paziente e pianificare un adeguato supporto. Questo può includere la valutazione del peso e della composizione corporea, degli indicatori biochimici (come albumina e prealbumina) e delle abitudini alimentari.
• Apporto calorico: il fabbisogno energetico del paziente può variare a seconda delle condizioni cliniche, della presenza di infiammazione e del metabolismo basale. In generale l’obiettivo è fornire un apporto calorico adeguato per evitare la malnutrizione e fornire energia per il recupero.
• Apporto proteico: è importante per la riparazione e la rigenerazione dei tessuti renali danneggiati, ma deve essere attentamente bilanciato per evitare l’eccesso di azoto e il sovraccarico renale. In alcune situazioni potrebbe essere necessario limitare temporaneamente l’apporto proteico, soprattutto se il paziente necessita di dialisi. In casi selezionati possono essere utilizzati integratori proteici specifici.

Procedure specifiche per il supporto renale

In alcuni casi può essere necessario sottoporre il paziente a procedure specifiche per il supporto renale.

Ad esempio l’emodialisi può essere utilizzata per rimuovere le sostanze tossiche e i liquidi in eccesso dal corpo quando la funzione renale è gravemente compromessa. Può essere di breve termine o a lungo termine, a seconda delle esigenze del paziente.

Altri metodi di supporto renale includono:

• l’emoperfusione
• l’uso di farmaci per migliorare il flusso sanguigno renale
• l’emofiltrazione.

Emofiltrazione

L’emofiltrazione è una procedura di supporto renale che coinvolge la rimozione di liquidi e sostanze tossiche dal sangue utilizzando un filtro esterno ed è spesso usata come trattamento per l’AKI.

Vediamola nel dettaglio:

• Procedura: durante la procedura il sangue viene prelevato dal paziente tramite un catetere venoso, passa attraverso un filtro che agisce come una membrana semipermeabile e viene poi restituito al paziente.  La rimozione delle sostanze indesiderate avviene attraverso convogliamento del plasma sanguigno attraverso la membrana filtrante in base a gradienti di pressione.
• Eliminazione dei liquidi: la rimozione dei liquidi in eccesso è particolarmente importante per i pazienti con edema polmonare o con una significativa ritenzione di liquidi, al fine di migliorare la funzione respiratoria e ridurre il carico di lavoro sul cuore.
• Clearance delle sostanze tossiche: può contribuire alla rimozione delle sostanze tossiche accumulate nel sangue, ad esempio i metaboliti azotati, come l’urea e la creatinina, così come di altre sostanze solubili nel sangue, come i farmaci e i prodotti di scarto metabolico.
• Modalità di emofiltrazione: può essere eseguita utilizzando diverse modalità, tra cui l’emofiltrazione arteriovenosa e l’emofiltrazione veno-venosa continua. Ogni modalità presenta delle specificità riguardanti il sito di accesso vascolare, il flusso del sangue e del liquido di dialisi, nonché il controllo delle pressioni e delle velocità di filtrazione.

Come con ogni procedura medica possono verificarsi complicanze, come sanguinamenti o ematomi nel sito di accesso vascolare, infezioni o squilibri elettrolitici.

Prevenzione

La prevenzione è di fondamentale importanza. Ciò può includere:

• La sorveglianza dei pazienti ad alto rischio.
• La riduzione dell’esposizione a farmaci nefrotossici.
• L’identificazione e la gestione dei fattori di rischio cardiovascolare, come il controllo del diabete, il mantenimento di un peso corporeo sano, il controllo del colesterolo e la promozione di uno stile di vita salutare.
• La somministrazione di farmaci per prevenire le complicanze, ad esempio per ridurre il rischio di ulcere gastriche o emorragie gastrointestinali causate dagli effetti dei farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) utilizzati nel trattamento del dolore o dell’infiammazione.
• La gestione dell’ipertensione per preservare la funzione renale, prevenire danni ulteriori ai reni e a ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari. Se la pressione arteriosa è elevata possono essere prescritti farmaci antipertensivi come inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB), diuretici e calcioantagonisti.

Danno renale acuto (AKI): elementi chiave

Il danno renale acuto è una condizione complessa che richiede un’attenta valutazione e una gestione tempestiva. Si tratta di una condizione comune, soprattutto negli ambienti ospedalieri: è infatti molto frequente nei pazienti ricoverati, in particolare in coloro che sono in terapia intensiva.

Il danno renale acuto si distingue in prerenale, renale e postrenale in base alla causa scatenante. Il danno prerenale è causato da una riduzione della perfusione sanguigna, il danno renale trova le sue cause in un danno proprio dei tessuti renali, il danno postrenale si verifica invece quando c’è un’ostruzione al flusso urinario.

La diagnosi prevede un’attenta anamnesi ed una serie di esami diagnostici, sia di laboratorio che per immagini, che possano confermare la condizione e scoprire la causa alla base.

Il trattamento si differenzia in base alla causa sottostante: può andare dal semplice supporto idroelettrico e nutrizionale fino alle terapie farmacologiche e alle procedure di supporto renale, come l’emofiltrazione.

Con una diagnosi precoce e un trattamento adeguato molte persone con danno renale acuto possono sperare in una ripresa completa della funzione renale. Mantenere uno stile di vita sano, evitare l’uso eccessivo di farmaci che possono danneggiare i reni e gestire le condizioni mediche sottostanti sono tutti fattori chiave per ridurre il rischio di danno renale acuto ed eventuali complicanze.