Decompressione di emergenza dello pneumotorace iperteso con ago
La decompressione dello pneumotorace iperteso con ago, detta anche “toracostomia con ago”, è una tecnica salvavita che si utilizza in emergenza. Per questo motivo è bene che sia particolarmente diffusa la sua conoscenza, in modo che questa terapia quando necessaria sia praticata nel modo corretto.
Tecnica di esecuzione della decompressione con ago dello pneumotorace iperteso
- Come SITO DI PUNTURA in genere si utilizza il SECONDO SPAZIO INTERCOSTALE, a metà della clavicola.
- Si utilizza un AGO G 14, con il quale in genere si può raggiungere lo spazio pleurico della maggior parte degli individui (2)
- Si può agganciare o meno all’ago una siringa.
- Se non si aggancia la siringa e si entra con l’ago soltanto, all’ingresso nella pleura, se la diagnosi è corretta, si percepisce la fuoriuscita dell’aria dallo spazio pleurico con un fischio acuto.
- Se si aggancia la siringa all’ago allora si deve tenere la siringa in aspirazione e nel momento dell’ingresso dell’ago nello spazio pleurico si percepisce la perdita di resistenza della siringa all’aspirazione e l’ingresso immediato e a pressione dell’aria nella siringa.
- Non rimuovere il mandrino metallico dell’ago per evitare ostruzione della cannula di drenaggio. Mi raccomando, questo è uno degli errori più frequenti! Spesso
Cause di fallimento della manovra di toracostomia con ago del pneumotorace iperteso
Le possibili cause del fallimento della manovra di decompressione dello pneumotorace iperteso (2) sono:
Ago troppo corto rispetto alla dimensione del torace del paziente.
Accade nel caso di soggetti con BMI elevato e un torace molto grosso. L’ago G14, lungo 4,5 cm, può non essere sufficiente per raggiungere lo spazio pleurico. In questo caso si possono utilizzare degli aghi più lunghi, come degli aghi da spinale o da plesso nervoso, entrambi di grosso calibro.
Ostruzione dell’ago
L’ago può essere ostruito da materiale presente nel torace, come per esempio il sangue che può coagulare dentro l’ago, oppure dal tessuto attraversato dall’ago che può occludere il lume. In questo caso può essere utile lavare l’ago con una siringa per disostruirlo.
Rimozione del mandrino metallico dell’ago
Un’altra causa frequente di fallimento della manovra consiste nell’errore di rimuovere il mandrino metallico dopo aver introdotto l’ago e il mandrino stesso, lasciando in sede unicamente la cannula di plastica dell’ago. Spesso la cannula è fatta di materiale che tende a piegarsi e non è in grado di sostenere la pressione della muscolatura attorno ad essa e collabisce. Così la decompressione è efficace all’inserimento dell’ago, ma poi lo pneumotorace iperteso tende a riformarsi.
Insufficiente quantità di aghi
Se lo pneumotorace iperteso è sostenuto da una o più brecce o il soggetto è molto corpulento, un ago soltanto di drenaggio può non bastare. In questo caso è utile posizionarne un secondo o un terzo. Questo consente anche di mantenere la decompressione in caso di rimozione accidentale di uno degli aghi durante il trasporto del paziente in ospedale.
Incapacità di esecuzione della manovra per via anteriore
Nel fallimento dell’approccio per via anteriore è opportuno tentare il posizionamento dell’ago in sede laterale. Utilizzare il QUINTO SPAZIO intercostale, a livello della linea ascellare anteriore.
Nel caso del fallimento di tutte le tecniche sopra menzionate, è necessario il posizionamento di emergenza di un drenaggio toracico, o, nel caso ci si trovi in ambiente non ospedaliero, eseguire una coltellata al torace per produrre una toracostomia, seguita dalla medicazione di Asherman per prevenire il riassorbimento dell’aria dalla ferita aperta.
È pericoloso eseguire la manovra di toracostomia con ago in emergenza?
Come tutte le manovre mediche e chirurgiche, è una manovra non scevra da rischi. Il più rilevante è il rischio di eseguirla in soggetti che non ne hanno bisogno, per colpa di una diagnosi errata. In questo caso si rischia di produrre uno pneumotorace iperteso: dato che è indotto da una manovra medica prende il nome di iatrogeno. C’è un aumento consistente della preoccupazione sul numero di decompressioni con ago non necessarie dopo un trauma (3), che poi determinano conseguenze evitabili sui pazienti.
È molto frequente dover eseguire la decompressione dello pneumotorace in urgenza?
La manovra si esegue in modo più frequente di quanto necessario. Spesso accade per il timore da parte del medico di urgenza che di fronte ad un trauma toracico il paziente possa gravemente deteriorarsi per via di uno pneumotorace iperteso. Così, facilmente, un’insufficienza respiratoria dopo un trauma viene troppo spesso addebitata allo pneumotorace iperteso. In questi casi il posizionamento di un drenaggio toracico è spesso una soluzione sicuramente più efficace, una manovra più pulita e paradossalmente, se eseguita da mano esperta, meno traumatica.
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Fonti e note
- Lee C, Revell M, Porter K, Steyn R; Faculty of Pre-hospital Care, Royal College of Surgeons of Edinburgh. The prehospital management of chest injuries: a consensus statement. Faculty of Pre-hospital Care, Royal College of Surgeons of Edinburgh. Emerg Med J. 2007;24(3):220-224. doi:10.1136/emj.2006.043687
- Cullinane DC, Morris JA Jr, Bass JG, Rutherford EJ. Needle thoracostomy may not be indicated in the trauma patient. Injury. 2001 Dec;32(10):749-52. doi: 10.1016/s0020-1383(01)00082-1. PMID: 11754880.
