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Il diabete è una malattia cronica causata dalla mancanza o dall’incapacità del pancreas di produrre insulina sufficiente o dall’incapacità del corpo di utilizzare l’insulina in modo efficace. Vediamo nel dettaglio cause, diagnosi e cure per questa patologia.
Che cos'è il diabete mellito?
Il termine “diabete mellito” non si riferisce ad una singola patologia ma ad un gruppo di disordini metabolici accomunati dal dato clinico dell’iperglicemia, ossia un aumentato livello di glucosio nel sangue. Questa è il risultato di una ridotta o assente produzione di insulina, di difetti dell’azione insulinica o della combinazione di entrambi questi meccanismi.
L’iperglicemia cronica determina danni a lungo termine a carico di diversi organi e apparati, fra cui i più colpiti sono l’occhio, il rene, il sistema nervoso periferico e l’apparato cardiovascolare.
Lo specialista di riferimento per questa patologia è l’endocrinologo diabetologo.
Quanto è diffuso il diabete? Epidemiologia
Negli ultimi decenni c’è stato un netto aumento della prevalenza di diabete mellito in tutto il mondo e, secondo gli studi, tenderà ad aumentare ulteriormente.
Globalmente, circa 1 adulto su 11 è affetto da diabete mellito, che nel 90% dei casi è di tipo 2. La prevalenza nelle persone sotto i 20 anni è del 2,3 per 1000.
Per quanto riguarda il diabete mellito di tipo 1, gli studi hanno evidenziato una maggiore prevalenza negli scandinavi e nei sardi. Il diabete di tipo 2 invece risulta essere più diffuso in atri gruppi etnici come gli indiani d’America, ispanici e asiatici.
Principali tipologie di diabete e le loro cause
La maggior parte dei pazienti diabetici è affetta da due principali categorie di diabete, ossia il tipo 1 e il tipo 2.
Diabete mellito di tipo 1
Rappresenta circa il 10% dei casi di diabete mellito ed era precedentemente noto come diabete insulino-dipendente o giovanile.
È caratterizzato da un’assente produzione di insulina (deficit assoluto) a causa della distruzione immuno-mediata delle β-cellule pancreatiche, che generalmente avviene in modo subclinico nell’arco di mesi o anni. Quando il numero di cellule funzionanti è ormai marcatamente ridotto e la quantità di insulina prodotta non è più sufficiente a rispondere alle esigenze metaboliche dell’organismo, allora compaiono i segni e i sintomi della malattia.
Alla base dello sviluppo di questa patologia vi sono delle complesse interazioni, non del tutto chiarite, fra fattori genetici predisponenti, auto-antigeni e fattori ambientali.
Questa forma di diabete si manifesta tipicamente nell’infanzia o nell’adolescenza, anche se in alcuni casi può svilupparsi nell’età adulta (LADA, ossia diabete autoimmune latente dell’età adulta).
Diabete mellito di tipo 2
Rappresenta circa il 90% dei casi di diabete mellito ed era noto in precedenza come diabete non insulino-dipendente o dell’adulto.
Alla base di questa forma vi è una combinazione di resistenza periferica dei tessuti all’insulina (insulino-resistenza) e un’inadeguata secrezione insulinica da parte delle β-cellule pancreatiche. Il deficit insulinico è dunque relativo: i livelli di quest’ormone infatti sono spesso normali o aumentati, ma comunque insufficienti a garantire i normali livelli di glicemia (euglicemia).
Questa forma di diabete, ancor più del tipo 1, è associata ad una forte predisposizione genetica.
È più frequente nei soggetti adulti e si associa ad altre alterazioni metaboliche come la dislipidemia e l’obesità. Negli ultimi anni, coerentemente con l’aumento dell’obesità infantile, sta diventando sempre più frequente anche fra i bambini.
Altre forme di diabete
Esistono inoltre altre forme di diabete molto più rare, fra cui:
- Forme monogeniche: sono causate da mutazioni in un singolo gene e possono interessare le β-cellule pancreatiche (ad es. il MODY, Maturity Onset Diabetes of the Young) o i recettori periferici dell’insulina;
- Patologie del pancreas: qualsiasi patologia che danneggi gravemente il pancreas può causare diabete mellito, come ad esempio pancreatiti, traumi, tumori o altro;
- Endocrinopatie: alcune patologie endocrine possono determinare un aumento degli ormoni contro-regolatori dell’insulina, causando diabete. Tra queste ricordiamo la sindrome di Cushing, l’acromegalia, i glucagonomi e i feocromocitomi;
- Diabete mellito gestazionale: è una forma di diabete che compare o viene inizialmente riconosciuta durante la gravidanza e che nella maggior parte dei casi scompare dopo il parto. Si associa ad un aumento delle complicanze materno-fetali;
- Diabete iatrogeno o indotto da farmaci: alcuni medicinali, come ad esempio i glucocorticoidi, possono in alcuni casi alterare l’azione insulinica e causare diabete;
- Forme immuno-mediate di insulino-resistenza: esistono delle rare forme di diabete dovute alla presenza di anticorpi diretti contro il recettore dell’insulina.
Manifestazioni cliniche del diabete
I segni e i sintomi del diabete mellito sono legati all’iperglicemia cronica. Quando questa è lieve le manifestazioni cliniche possono essere assenti o sfumate.
I principali segni e sintomi sono:
- Glicosuria: è un aumento dell’escrezione urinaria di glucosio;
- Poliuria: un aumento della produzione di urina;
- Pollachiuria: un aumento della frequenza della minzione;
- Polidipsia: indica un accresciuto senso di sete, cui consegue una maggiore assunzione di liquidi;
- Polifagia: ossia l’aumento del senso di fame;
- Disidratazione;
- Nausea e vomito;
- Disturbi visivi
- Aumento della suscettibilità alle infezioni batteriche e fungine.
Diagnosi
In genere, il sospetto clinico di diabete emerge quando compaiono dei sintomi tipici oppure per via di un esame di laboratorio alterato. Il medico di medicina generale invia il paziente all’endocrinologo per una valutazione specialistica.
Anamnesi nei soggetti con sospetto di diabete
L’anamnesi nei soggetti con sospetto diabete in genere comprende la raccolta di informazioni riguardanti la storia medica personale e familiare, i sintomi attuali e lo stile di vita del paziente. Alcune domande specifiche potrebbero essere:
- Presenza di sintomi come aumento della sete, della fame, della minzione, perdita di peso non intenzionale, vista offuscata o vista affaticata, infezioni frequenti, affaticamento o debolezza;
- Età di insorgenza dei sintomi;
- Presenza di fattori di rischio per il diabete, come familiarità per il diabete, sovrappeso o obesità, sedentarietà, dieta ricca di carboidrati semplici o precedenti disturbi metabolici;
- Storia medica personale di ipertensione, malattie cardiovascolari, neuropatia, retinopatia, nefropatia o altre patologie associate al diabete;
- Storia familiare di diabete o altre patologie metaboliche;
- Eventuali farmaci in uso che potrebbero influenzare la glicemia;
- Stile di vita, come attività fisica e abitudini alimentari.
Esame obiettivo del paziente con sospetto di diabete
L’esame obiettivo nei soggetti con sospetto diabete in genere comprende una valutazione generale del paziente e la misurazione di alcuni parametri specifici. Gli aspetti che potrebbero essere valutati includono:
- Peso, altezza e indice di massa corporea (BMI);
- Pressione arteriosa;
- Frequenza cardiaca e respiratoria;
- Valutazione della cute e della cute delle estremità, alla ricerca di possibili segni di neuropatia, come secchezza, calli o ulcere;
- Valutazione dell’addome, alla ricerca di possibili segni di obesità, come circonferenza della vita aumentata;
- Esame della vista, alla ricerca di possibili segni di retinopatia;
- Valutazione della sensibilità ai monofilamenti, alla ricerca di possibili segni di neuropatia periferica.
Test diagnostici nel paziente con sospetto di diabete
Glicemia basale a digiuno
Il prelievo ematico deve essere eseguito dopo un digiuno di 8-12 ore.
- Valore normale: <100 mg\dL;
- Alterata glicemia a digiuno: 100-125 mg\dL;
- Diabete: >126 mg\dL in due misurazioni.
Test di tolleranza orale al glucosio (OGTT)
La misurazione viene eseguita 2 ore dopo l’ingestione di un carico orale di glucosio.
- Valore normale: <140 mg\dL;
- Ridotta tolleranza al glucosio: 140-199 mg\dL;
- Diabete: >200 mg\dL in due misurazioni.
Emoglobina glicata
È utile non solo per la diagnosi, ma anche per il monitoraggio della malattia, poiché espressione del grado del controllo glicemico nei precedenti 3 mesi.
- Valore normale: <5.7%;
- Rischio di diabete mellito: 5.7-6.4%;
- Diabete: >6.5%.
Glicemia random o casuale
Il riscontro di valori superiori a 200 mg\dL è diagnostico per diabete, anche a seguito di una singola rilevazione se in presenza dei sintomi tipici.
Complicanze acute del diabete mellito
Chetoacidosi diabetica
È una complicanza metabolica acuta del diabete, che si manifesta principalmente nel diabete mellito di tipo 1, di cui può rappresentare la prima manifestazione clinica in una minoranza dei pazienti.
Le cause scatenanti sono rappresentate da gravi malattie intercorrenti (ad es. infarto e ictus), infezioni o errori nella somministrazione della terapia insulinica.
È caratterizzata da:
- iperglicemia;
- iperchetonemia;
- acidosi metabolica
e si manifesta clinicamente con :
- nausea;
- vomito;
- dolori addominali, ma può portare a
- edema cerebrale, coma e decesso (5% dei casi).
Stato iperosmolare iperglicemico
Si manifesta più frequentemente in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2, in presenza di fattori scatenanti come infezioni acute e altre patologie gravi, farmaci (diuretici o glucocorticoidi) e scarsa aderenza alla terapia.
È caratterizzata da iperosmolarità plasmatica, iperglicemia grave (>600 mg\dL) e disidratazione estrema. Si manifesta principalmente con alterazione dello stato di coscienza, che varia da confusione o disorientamento fino al coma, con una mortalità che può arrivare al 20% dei casi.
Complicanze croniche del diabete mellito
Come si determinano le complicanze croniche del diabete? Fisiopatologia
L’iperglicemia cronica e scarsamente controllata nel tempo può causare molteplici complicanze a carico di diversi organi e apparati.
Il danno è prevalentemente di natura vascolare ed è determinato da diversi meccanismi, come:
- la glicazione non enzimatica delle proteine;
- lo stress ossidativo;
- la produzione di molecole pro-infiammatorie e pro-trombotiche;
- l’aumento della permeabilità vascolare e l’azione lesiva di condizioni spesso associate al diabete come l’ipertensione e le dislipidemie.
Le complicanze del diabete sono distinte in:
Complicanze microangiopatiche
Alla base di esse vi è un danno dei piccoli vasi. Tra queste ricordiamo:
- Retinopatia diabetica: è una delle principali cause di cecità nei paesi occidentali. È caratterizzata da un danno a carico dei piccoli vasi sanguigni della retina;
- Nefropatia diabetica: è la prima causa di malattia renale cronica nei paesi industrializzati ed è dovuta al danno dei piccoli vasi del glomerulo renale;
- Neuropatia diabetica: è il risultato dell’ischemia dei nervi periferici conseguente alla microangiopatia. Ne esistono differenti tipologie ma la più diffusa è la polineuropatia simmetrica, che colpisce tipicamente mani e piedi (distribuzione a calza-guanto) e si presenta con alterazioni della sensibilità, parestesie e disestesie;
- Molto importante è anche la neuropatia autonomica, che può causare tachicardia, disfagia, nausea e vomito (gastroparesi), ipotensione ortostatica, stipsi e diarrea, disfunzione erettile, ritenzione e incontinenza urinaria;
- Rallentata cicatrizzazione cutanea: la microangiopatia può compromettere la guarigione delle ferite, tanto che anche piccole lesioni possono diventare ulcere profonde e infettarsi facilmente.
Complicanze macrovascolari
Sono conseguenti ad un danno a carico dei vasi di medio e grosso calibro, alla base del quale vi è un processo di aterosclerosi accelerata. Le principali sono:
- Angina pectoris e infarto miocardico acuto: l’infarto miocardico è 3-5 volte più frequente nei pazienti diabetici ed è comune l’assenza di dolore toracico (infarto silente), secondaria alla neuropatia;
- Attacco ischemico transitorio (TIA) e ictus;
- Arteriopatia periferica.
Altre complicanze
Possono insorgere altre complicanze, come:
- Disregolazione immunitaria: comporta un’aumentata suscettibilità alle infezioni batteriche e fungine;
- Piede diabetico: è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di infezioni, ulcerazioni e distruzione dei tessuti profondi del piede, alla base della quale vi sono la neuropatia, periferica e autonomica, l’arteriopatia periferica e la rallentata guarigione delle ferite conseguente alla microangiopatia. Rappresenta la principale causa di amputazione degli arti inferiori nei Paesi industrializzati.
Screening per le complicanze croniche del diabete
Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere sottoposti ad uno screening periodico per valutare la comparsa delle complicanze. Per il diabete di tipo 1 questo viene effettuato a partire da 5 anni dopo la diagnosi, mentre per il tipo 2 già dal momento della diagnosi. Le valutazioni comprendono principalmente:
- Esame del piede;
- Visita oculistica con esame del fondo dell’occhio;
- Valutazione della funzione renale;
- Valutazione del profilo lipidico e controllo della pressione arteriosa.
Trattamento
Gli obiettivi principali della terapia sono rappresentati dalla gestione dei sintomi e dalla prevenzione delle complicanze acute e croniche.
Il trattamento si basa su modificazioni dello stile di vita e sull’utilizzo di farmaci. In alcuni casi selezionati, principalmente per il diabete mellito di tipo 1, può trovare applicazione il trapianto di pancreas o di insule pancreatiche.
Per la prevenzione delle complicanze croniche è di particolare importanza anche la corretta gestione terapeutica di condizioni frequentemente associate al diabete, come l’ipertensione, la dislipidemia e l’obesità.
Nella gestione di questa patologia è fondamentale la corretta informazione ed educazione del paziente, il quale riveste un ruolo attivo nel percorso di cura: tutti i pazienti diabetici devono possedere conoscenze adeguate circa le restrizioni dietetiche, l’attività fisica e le modalità di automonitoraggio della glicemia.
Automonitoraggio della glicemia
Oltre ai periodici controlli ematochimici prescritti dal medico, la glicemia viene monitorata direttamente dal paziente, una o più volte al giorno a seconda delle necessità, mediante diversi dispositivi fra cui il più utilizzato è il glucometro o reflettometro.
Si tratta di un dispositivo medico di semplice utilizzo, che permette di stimare la concentrazione di glucosio nel sangue tramite l’analisi di un campione di sangue prelevato dal circolo capillare grazie a delle specifiche lancette pungidito. Una volta prelevato, il campione viene raccolto su delle striscette reattive che vengono inserite nel dispositivo. I valori di glicemia rilevati vengono annotati in un diario glicemico tenuto dal paziente, che va poi fatto esaminare dal medico in sede di visita.
L’automonitoraggio è utile per aiutare i pazienti a dosare l’insulina, modificare l’introito dietetico, prevenire l’ipoglicemia e come supporto al medico nell’impostare la terapia.
Cambiamenti dello stile di vita
Tutti i pazienti con diabete mellito devono mantenere una dieta a basso contenuto di acidi grassi saturi e colesterolo, contenente quantità ridotte di carboidrati. Può essere molto utile una consulenza nutrizionistica.
L’esercizio fisico costante si è dimostrato un valido supporto al controllo glicemico, in particolare nel diabete di tipo 2.
Nel diabete di tipo 1 i pazienti devono calcolare la quota di carboidrati assunta durante i pasti, in modo da adeguare la dose di insulina pre-prandiale.
Nel diabete di tipo 2 rivestono una grande importanza la perdita di peso e la restrizione calorica.
Come strutturare la propria alimentazione per combattere i sintomi più pericolosi del diabete? Vediamolo insieme in questo articolo.
Misure preventive
È opportuno apportare alcune misure preventive come:
- Controllo dei piedi: al fine di prevenire le pericolose complicanze del piede diabetico, tutti i pazienti vengono educati al controllo quotidiano dei piedi. Lo scopo è identificare precocemente qualsiasi ferita, ulcerazione o fissurazione ed intervenire tempestivamente. I piedi devono essere lavati quotidianamente con acqua e sapone neutro e asciugati delicatamente. Le unghie vanno tagliate con cura, possibilmente con l’aiuto di un podologo. Le calzature devono essere comode, larghe e traspiranti ed è sconsigliato camminare a piedi nudi;
- Vaccinazioni consigliate: i pazienti diabetici dovrebbero effettuare la vaccinazione contro lo Streptococcus Pneumoniae e il virus influenzale.
Farmaci
A seconda della tipologia di diabete sono disponibili diversi tipi di farmaci, che possono essere utilizzati da soli o in combinazione. I principali sono:
Insulina
È necessaria in tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 1 e in alcuni affetti dal tipo 2. Le formulazioni attualmente in commercio sono sintetiche e ottenute mediante la tecnologia del DNA ricombinante. Generalmente viene somministrata per via sottocutanea, tramite siringhe o dispositivi a penna, direttamente dal paziente ruotando periodicamente le sedi di iniezione (ad es. deltoide, addome e cosce).
L’insulina è una terapia sostitutiva, volta a vicariare la funzione persa delle β-cellule pancreatiche. Per questo motivo le modalità di somministrazione cercano di mimare la secrezione fisiologica di questo ormone: lo schema maggiormente utilizzato consiste nella somministrazione di insulina basale (Detemir o Glargine) a lunga durata d’azione, una volta al giorno, in associazione all’insulina rapida (Lispro o Aspart), a breve durata d’azione, ai tre pasti principali.
In alternativa, esistono dei microinfusori portatili, in grado di rilasciare sottocute quantità predeterminate di insulina in modo automatico.
La complicanza più frequente del trattamento insulinico è l’ipoglicemia, ossia la riduzione eccessiva dei valori ematici di glucosio. I pazienti vengono educati a riconoscerne i sintomi (cefalea, visione offuscata, sudorazione, palpitazioni e confusione) e ad assumere rapidamente zuccheri sotto forma di caramelle, succhi di frutta o zollette. Nei casi più gravi è necessario un intervento medico.
Ipoglicemizzanti orali
Sono farmaci anti-iperglicemici assunti per via orale, che rappresentano il cardine del trattamento del diabete mellito di tipo 2. Ne esistono differenti tipologie che possono essere usate singolarmente o in associazione fra loro.
Le sulfaniluree (ad es. Clorpropramide) sono farmaci che stimolano la secrezione di insulina da parte del pancreas. Sono i farmaci più usati all’inizio del trattamento e sono efficaci solo se il pancreas ha ancora una capacità funzionale residua adeguata. Dopo un certo periodo di tempo, però, tendono a perdere di efficacia. I principali effetti avversi sono l’ipoglicemia e il possibile aumento di peso.
Le glinidi (ad es. Repaglinide) sono anch’esse dei secretagoghi dell’insulina con una breve durata d’azione.
Le biguanidi, come la Metformina, sono farmaci insulino-sensibilizzanti: agiscono riducendo la produzione epatica di glucosio e favorendo una migliore utilizzazione dell’insulina nei tessuti dell’organismo. La metformina non provoca ipoglicemia e riducendo l’appetito può favorire la perdita di peso. Gli effetti avversi sono prevalentemente gastrointestinali (nausea o diarrea), ma tendono a ridursi con il tempo. È controindicata la somministrazione in pazienti con insufficienza renale grave.
I tiazolidinedioni (TZD), come il pioglitazone e il rosiglitazone, sono farmaci insulino-sensibilizzanti. Agiscono sul recettore nucleare PPAR-γ, implicato nella trascrizione di geni che regolano il metabolismo lipidico e glucidico.
Gli inibitori dell’α-glucosidasi (ad es. acarbosio) riducono l’assorbimento gastrointestinale di glucosio. Vanno assunti con il primo boccone del pasto e possono dare effetti avversi gastrointestinali come flatulenza e diarrea.
Le incretine (ad es. il GLP-1) sono degli ormoni fisiologicamente secreti nel tratto gastrointestinale a seguito dell’assunzione di cibo e che stimolano la secrezione di insulina. Come tali non possono essere usate in terapia perché vengono velocemente degradate da un enzima, la dipeptidil peptidasi-4, motivo per cui sono state messe a punto due categorie di farmaci che comprendono gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (ad es. Alogliptin, Linagliptin e Sinagliptin, assunti per via orale) e gli agonisti del recettore del GLP-1 (Exenatide e Liraglutide, iniettati per via sottocutanea).
Gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2), come la canagliflozina, bloccano il riassorbimento di glucosio a livello del rene, aumentando l’escrezione urinaria di glucosio e abbassando la glicemia.
Ipoglicemizzanti iniettabili
Oltre agli agonisti del GLP-1, viene somministrata per via sottocutanea anche la pramlintide, un analogo dell’amilina che aiuta a regolare la glicemia post-prandiale.
Obiettivi del controllo glicemico
Nei pazienti diabetici il trattamento combinato ha come scopo il mantenimento dei seguenti valori:
- Glicemia pre-prandiale: 80-130 mg\dL
- Picco di glicemia post-prandiale (misurato 1-2 ore dopo il pasto): <180 mg\dL
- Valori di HbA1C: <7%.
Conclusioni
Il diabete mellito è una patologia cronica ad evoluzione progressiva la cui diffusione è in costante aumento in tutto il mondo.
Richiede una gestione complessa a lungo termine e una attiva partecipazione del paziente nel percorso terapeutico, al fine di prevenire le complicanze croniche e garantire il mantenimento di una buona qualità di vita.
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Bibliografia: fonti e note
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