La diagnosi di pneumotorace

Lo pneumotorace è una patologia ad insorgenza acuta nella quale l’aria fuoriesce all’esterno del polmone, comprimendolo ed impedendone l’espansione. Può essere di gravità variabile, risolvibile spontaneamente o potenzialmente fatale. Vediamo in questo articolo come si svolge la diagnosi di questa malattia.

Sintomi dello pneumotorace: anamnesi

Può accadere che lo pneumotorace, soprattutto se di scarsa o modesta entità, non evochi nel soggetto interessato una sintomatologia degna di nota; in questi casi può essere riscontrato in via occasionale durante l’esecuzione di un controllo radiografico del torace.

Quando, invece, l’accumulo di aria all’interno del cavo pleurico comincia ad aumentare, possono presentarsi i seguenti sintomi:

• Dispnea, particolarmente accentuata nello pneumotorace iperteso;
• Dolore toracico improvviso e di tipo trafittivo, a coltellata e unilaterale;
• Tosse stizzosa e non produttiva;
• Sudorazione profusa, specie nello pneumotorace iperteso;
• Ridotta mobilità dell’emitorace colpito;
• Cianosi, secondaria all’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione e all’instaurarsi dell’ipossiemia. [1],[2]

Caratteristiche del dolore al torace nello pneumotorace

Il dolore al torace è di natura “pleurica”, dunque non è un dolore esteso ma tipico di una sola parte del torace, spesso puntorio, cioè concentrato in un singolo punto.

Si accompagna e si esacerba con le escursioni della gabbia toracica, che causano lo sfregamento delle pleure l’una sull’altra. Il dolore da pneumotorace può dunque essere dipendente dalla posizione e dai movimenti.

Gli altri sintomi come la dispnea e la tachipnea sono, invece, tutti legati ad un’eventuale insufficienza respiratoria, conseguente allo pneumotorace.

Quando lo pneumotorace attecchisce in un quadro clinico già compromesso da un’importante patologia respiratoria, come la BPCO, possono comparire sintomi più severi, quali:

• Ipossia;
• Cianosi;
• Ipercapnia;
• Confusione e ottundimento mentale, fino al coma.

 I segni obiettivi per la diagnosi dello pneumotorace

La diagnosi  può già essere avviata durante l’esame obiettivo del paziente, soprattutto quando la riferita presenza di un improvviso dolore toracico (magari associato a tosse stizzosa, dispnea e cianosi) possa far pensare, in prima istanza, proprio allo pneumotorace.

La ricerca dei segni obiettivi al torace è fondamentale solo nei casi di urgenza/emergenza dove non è disponibile nell’immediato un esame strumentale per immagini per confermarne la presenza. In questo caso, nell’urgenza, l’esame obiettivo del torace è quasi sempre in grado di rilevare lo pneumotorace.

Durante l’esame obiettivo si possono notare:

• All’esame ispettivo, una ipomobilità dell’emitorace interessato;
• Al tatto, una riduzione marcata del fremito vocale tattile;
• Alla percussione, la rilevazione di un suono timpanico, dovuto all’aumento del contenuto d’aria;
• All’auscultazione, l’attenuazione o l’abolizione del caratteristico murmure vescicolare. [1]

Esami strumentali per la diagnosi di pneumotorace

•  Radiografia del torace nella diagnosi di pneumotorace

La radiografia del torace è l’esame gold standard per la diagnosi di pneumotorace. La radiografia del torace viene di norma effettuata in doppia proiezione antero-posteriore in espirio.

Tramite l’esame radiografico si possono rilevare alcuni reperti tipici, come:

• Contrazione del polmone verso l’ilo;
• Iperdiafania, ossia presenza di aria libera nella cavità pleurica, visibile come una zona a maggiore radiotrasparenza;
• Disallineamento del mediastino, che non presenta più l’asse fisiologico ma risulta spostato nella direzione opposta allo pneumotorace, a causa della pressione che viene esercitata dalla presenza patologica dell’aria;
• Spazi intercostali più dilatati;
• Aumento dello spazio intrapleurico.

• Ecografia del torace nella valutazione dello pneumotorace

L’ecografo agisce come una sorta di fonendoscopio: una delle applicazioni nell’ecografia d’urgenza del torace è proprio la valutazione indiretta della presenza di uno pneumotorace.

In questo caso si posiziona una sonda lineare a frequenza medio-alta sul torace, alla ricerca della linea pleurica su entrambi gli emitoraci in più posizioni.

Visualizzando la linea pleurica si può apprezzarne il movimento: quando l’escursione della linea oscilla in avanti e all’indietro si ha prova del fatto che la pleura è aderente al polmone e che c’è il normale movimento. Se invece l’escursione della linea pleurica è assente, significa che verosimilmente si è in presenza di uno pneumotorace.

• TC del torace nella diagnosi dello pneumotorace

Un’indagine molto affidabile per la visualizzazione dello pneumotorace è rappresentata dalla TAC del torace, soprattutto dall’HRTC. Tramite quest’esame è possibile constatare l’entità dello pneumotorace con la massima precisione, in modo tridimensionale. Essa consente anche di valutare la migliore sede per il posizionamento di un drenaggio toracico per la terapia. [3]

Diagnosi differenziale dello pneumotorace

La condizione di pneumotorace entra in diagnosi differenziale con altre patologie, sia polmonari che extra-polmonari, in grado di produrre dei quadri clinici molto simili.

Ecco le principali patologie da includere in un’accurata diagnosi differenziale:

• Tamponamento cardiaco: entrambe le condizioni presentano segni e sintomi simili come l’ipertensione, la distensione della vena del collo e le difficoltà respiratorie. Il modo più efficace per distinguere le due patologie è l’auscultazione, poiché lo pneumotorace non presenta alcuni suoni respiratori nell’emitorace colpito ed è inoltre contraddistinto dall’ipertimpanismo;
• Versamento pleurico: dà una sintomatologia molto simile, ma vede lo spazio pleurico occupato da una sovrabbondanza di materiale liquido, che si raccoglie secondo la linea di Damoiseau-Ellis;
• Dolore toracico semplice, spesso di natura nervosa intercostale;
• Embolia polmonare, ovvero l’ostruzione delle arterie polmonari da parte di un trombo, in cui si ha una dispnea improvvisa e molto grave;

Fonti e note:

• [1] D’Agata A. Pneumotorace. Torino: Minerva medica; 2005.
• [2] Zarogoulidis P, Kioumis I, Pitsiou G, et al. Pneumothorax: from definition to diagnosis and treatment. J Thorac Dis. 2014 Oct;6 (Suppl 4):S372-6.

• [3] McKnight CL, Burns B. Pneumothorax. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;