Diplopia: quando si vede doppio

Medico chirurgo, Anestesista, Rianimatore

Ottobre 5, 2023

La diplopia è un disturbo caratterizzato da una visione doppia, ovvero dalla percezione di due immagini di un singolo oggetto. Può insorgere da cause oculari, meccaniche o neurologiche.

La visione doppia può manifestarsi in modo costante o intermittente e l’immagine può apparire doppia:

orizzontalmente: le due immagini appaiono come affiancate l’una all’altra;
verticalmente: il paziente vede le due immagini una sopra l’altra;
diagonalmente: le due immagini sono accostate in maniera obliqua.

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Quanto è frequente la diplopia? Epidemiologia

La diplopia può verificarsi in qualsiasi momento, ma la sua prevalenza e le sue cause possono variare a seconda dell’età e del sesso.

Negli adulti è spesso associata ad altri problemi di salute, come ictus, traumi cranici, malattie autoimmunitarie, diabete e malattie cardiovascolari e la prevalenza varia dallo 0,1% al 4%.

Nei bambini invece può essere causata da disturbi dello sviluppo, malattie genetiche o disturbi del movimento degli occhi e la prevalenza è generalmente inferiore rispetto agli adulti. Se non riconosciuta e curata potrebbe portare ad ambliopia, o occhio pigro, fino ad una compromissione permanente dell’occhio coinvolto.

Inoltre gli uomini hanno una maggiore probabilità di svilupparla a causa di traumi cranici o malattie cerebrovascolari rispetto alle donne.

L’epidemiologia varia anche a seconda della regione geografica: uno studio ha riscontrato che la prevalenza della diplopia in una popolazione rurale del Sud Africa era del 12,5%, mentre in una popolazione urbana del Regno Unito era del 1,6%.

Quali sono le cause della diplopia? Eziologia

Esistono due tipi di diplopia:

Binoculare: quando si ha un disallineamento oculare e si verifica perché l’immagine cade al di fuori della fovea, innescando la percezione di due immagini separate. In questi casi il cervello riceve due immagini leggermente diverse e non è in grado di combinarle in una sola immagine, causando la sensazione di visione doppia.
Monoculare: quando si manifesta anche in un solo occhio coprendo l’altro ed è causata principalmente da una disfunzione dell’occhio.

La diplopia binoculare può avere moltissime cause, ma le più comuni sono:

Paralisi dei nervi cranici oculomotori (III, IV o VI);
Miastenia grave;
Infiltrazione orbitaria.

La diplopia monoculare compare quando qualcosa distorce la trasmissione alla retina dell’immagine. Le cause più frequenti sono:

Cataratta;
Alterazioni della forma e della superficie della cornea;
Difetto di rifrazione non corretto, tendenzialmente l’astigmatismo;
Lesioni della corteccia occipitale (diplopia corticale).

Altre cause di diplopia, soprattutto binoculare, possono essere rintracciate in lesioni del nervo oculomotore a seguito di:

traumi,
infezioni,
malattie autoimmunitarie,
compressione da tumori o malattie vascolari,
problemi muscolari oculari,
malattie sistemiche come il diabete, che può influire sulle funzioni nervose,
disturbi del movimento degli occhi, come il nistagmo, che può essere causato da lesioni cerebrali o malattie del sistema nervoso centrale.

Alcune cause, come l’ictus o l’attacco ischemico transitorio, sono poi potenzialmente letali e vanno trattate urgentemente.

Quali sono i sintomi associati alla diplopia?

I sintomi concomitanti alla diplopia sono in genere relativi al sistema neurologico.

Possono variare a seconda della causa sottostante e includono:

dolore oculare,
mal di testa,
nausea,
vomito,
palpebre cadenti,
difficoltà a muovere gli occhi,
difficoltà a deglutire,
debolezza muscolare,
vertigini,
strabismo.

Diagnosi di diplopia

La diagnosi di diplopia viene solitamente effettuata all’interno di una visita oculistica, in seguito ad un’anamnesi e ad alcuni test. A volte può essere indicata anche una visita neurologica per rintracciare le cause scatenanti.

Anamnesi

L’anamnesi è un processo di raccolta delle informazioni per comprendere meglio la condizione, durante la quale il medico potrebbe indagare diversi aspetti, tra i quali:

Inizio e durata: il medico cercherà di capire quando ha avuto inizio, se è comparsa improvvisamente o gradualmente, e se è intermittente o costante. Queste informazioni possono aiutare a stabilire la possibile causa sottostante.
Caratteristiche della diplopia: chiederà se la diplopia è orizzontale, verticale o diagonale, e se la separazione delle immagini cambia con la posizione dello sguardo.
Fattori scatenanti e allevianti: chiederà se ci sono particolari circostanze o attività che peggiorano o migliorano la condizione, come la stanchezza, la posizione della testa, la lettura, la guida o l’uso di alcolici.
Storia medica e familiare: saranno raccolte informazioni su eventuali malattie pregresse, traumi cranici o interventi chirurgici agli occhi, alle palpebre o al cervello. Verrà chiesto anche se il paziente ha una storia familiare di disturbi neurologici, muscolari o oculari che potrebbero essere correlati.
Sintomi associati: indagherà la presenza di altri sintomi, come cefalea, dolore agli occhi, debolezza muscolare, difficoltà a deglutire, palpebre cadenti o perdita della forza.
Farmaci e allergie: saranno raccolte informazioni sui farmaci attualmente assunti e sulle allergie. Alcuni farmaci possono causare diplopia come effetto collaterale.

Esame visivo

Il primo fattore da determinare in fase di diagnosi è se si tratta di diplopia binoculare o monoculare, chiedendo al paziente di coprirsi un occhio con la mano: se la diplopia scompare è binoculare, in caso contrario è monoculare.

Si procede poi con l’esame dell’acuità visiva, che aiuta a determinare la capacità dell’apparato di percepire e definire in maniera nitida i dettagli. È utile per:

capire se la visione è compromessa;
individare eventuali problemi refrattivi come miopia, ipermetropia, astigmatismo o presbiopia;
identificare eventuali protrusioni, caduta della palpebra, anomalie pupillari o altri disturbi evidenti.

Si esegue successivamente una serie di test, tra i quali:

Esame della motilità oculare: tra cui l’inseguimento regolare (si chiede al paziente di tenere fermo il capo e seguire il dito dell’esaminatore, che lo sposta in tutte le direzioni) e la funzione saccadica. Aiuta ad identificare eventuali limitazioni o anormalità nella motilità oculare che potrebbero causare diplopia.
Test di allineamento oculare: vengono eseguiti test progettati per scoprire disallineamenti degli occhi, tra cui il cover test, il test di Maddox, o il test di Hirschberg per identificare eventuali deviazioni, come strabismo o tropie.
Esami per rilevare miastenia e malattia orbitale;
Esame del fondo oculare: il medico potrebbe esaminare il fondo dell’occhio utilizzando un oftalmoscopio per identificare eventuali anormalità retiniche, lesioni del cristallino o del nervo ottico che potrebbero causare visione doppia.

Esame neurologico

L’esame neurologico potrebbe essere necessario per rintracciare le cause scatenanti la diplopia e può includere:

Valutazione dei nervi cranici: vengono esaminati i nervi cranici responsabili dei movimenti oculari (nervi III, IV e VI) per determinare se vi sia una disfunzione.
Test della forza muscolare: viene valutata la forza muscolare del paziente, inclusi i muscoli oculari, per identificare eventuali segni di debolezza muscolare che potrebbero essere legati alla visione doppia.
Riflessi e sensibilità: il medico esamina i riflessi e la sensibilità del paziente per identificare eventuali alterazioni che possano indicare una patologia del sistema nervoso centrale o periferico.
Andatura e postura: insieme a problemi uditivi, potrebbe segnalare una lesione dell’VIII nervo.

Esami diagnostici

Per una più accurata diagnosi delle cause della visione doppia, il medico potrebbe richiedere ulteriori esami diagnostici, quali:

Risonanza magnetica del cervello: permette di identificare eventuali lesioni cerebrali, come tumori, infiammazioni, malformazioni vascolari o ictus che potrebbero influenzare i centri di controllo dei movimenti oculari. Fornisce inoltre informazioni dettagliate sulla struttura e l’integrità dei nervi cranici responsabili di questi movimenti.
Tomografia computerizzata del cranio: aiuta a rilevare anomalie strutturali, come tumori, emorragie, infarti o fratture ossee che potrebbero influenzare i centri di controllo dei movimenti oculari o i nervi cranici. Può essere utilizzata per esaminare le strutture ossee dell’orbita e del cranio, fornendo informazioni su eventuali lesioni traumatiche o deformità.

Il medico potrebbe anche considerare altri esami, come esami del sangue o test diagnostici specifici, a seconda dei sintomi associati e delle possibili cause sottostanti.

Diagnosi differenziale di diplopia

La diagnosi differenziale prevede la valutazione di molte possibili cause al fine di identificare quella scatenante. Tra le principali:

Patologie oculari: come il cheratocono, l’astigmatismo irregolare e la cataratta. Anche l’occhio secco può causare diplopia temporanea.
Patologie dei muscoli oculari: come nel caso della miastenia grave, che provoca debolezza muscolare progressiva e fluttuante, o della sindrome di Duane, una rara malformazione congenita dei muscoli oculari.
Patologie dei nervi cranici: come nel caso di paralisi del nervo cranico, che può essere causato da traumi, aneurismi, tumori e infiammazioni.
Patologie cerebrali: come ictus, tumori cerebrali, sclerosi multipla, encefalite e meningite.
Diabete: la neuropatia diabetica può causare danni ai nervi cranici responsabili dei movimenti oculari.
Sindrome dell’apice orbitario: questa sindrome è causata da una compressione dei nervi e dei vasi sanguigni che passano attraverso l’apice dell’orbita (la parte posteriore dell’orbita oculare). Può essere causata da traumi, tumori, infezioni o infiammazioni e può causare diplopia, dolore agli occhi e perdita della vista.
Disturbi della tiroide: come la malattia di Graves, una delle principali cause di ipertiroidismo, che può causare infiltrazione di tessuto tiroideo negli occhi e nei muscoli oculari.
Patologie vascolari: come la sindrome del seno cavernoso, l’arterite di Takayasu e la sindrome di Tolosa-Hunt, possono causare infiammazione e compressione dei nervi cranici responsabili dei movimenti oculari.
Disturbi sistemici: condizioni come il lupus eritematoso sistemico e la granulomatosi con poliangite possono influenzare i vasi sanguigni e i nervi.
Cause iatrogene: alcuni interventi chirurgici, in particolare quelli che coinvolgono la chirurgia del seno paranasale, della base cranica o dell’orbita, possono causare lesioni ai nervi cranici.
Cause psicogene: come lo stress e l’ansia, in questi casi può essere considerata un disturbo di conversione.

Una volta scoperta la causa specifica della diplopia, il medico può prescrivere il trattamento appropriato.

Terapia per la diplopia

Il trattamento può includere:

l’utilizzo di lenti speciali,
terapia visiva,
farmaci,
chirurgia,

o una combinazione di queste, a seconda della causa della diplopia.

Vediamo i trattamenti possibili nel dettaglio.

Correzione degli errori refrattivi

La diplopia può essere causata da errori refrattivi, come l’astigmatismo o la miopia.

Gli errori refrattivi si correggono utilizzando occhiali o lenti a contatto appositamente regolati e, in alcuni casi, potrebbe essere necessario un periodo di adattamento per abituarsi alla nuova gradazione visiva.

Il processo di correzione inizia con una valutazione degli occhi da parte di un oftalmologo e con una serie di test per determinare il tipo e l’entità dell’errore refrattivo presente.

Chirurgia

La chirurgia può essere utilizzata quando la diplopia è causata da un problema di allineamento degli occhi o di muscolatura oculare. Viene eseguita da un oftalmologo specializzato in interventi chirurgici agli occhi in un’unità di chirurgia ambulatoriale o in un ospedale e richiede l‘anestesia locale o generale.

Esistono diverse tecniche chirurgiche, tra cui:

Riattacco muscolare, che prevede il riattacco dei muscoli oculari alla superficie dell’occhio per correggere la posizione degli occhi e migliorare l’allineamento;
Chirurgia del tendine, che prevede l’allungamento o il raccorciamento dei tendini degli occhi;
Rimozione o aggiunta di tessuti negli occhi.

Dopo l’intervento il paziente potrebbe sperimentare alcuni effetti collaterali, come gonfiore, arrossamento o irritazione degli occhi; il medico fornirà le istruzioni necessarie per la cura degli occhi, come l’utilizzo di gocce oculari e la protezione dall’esposizione al sole.

Terapia prismatica

La terapia prismatica prevede l’utilizzo di lenti speciali a prisma per ridurre la diplopia binoculare. Le lenti a prisma funzionano dividendo la luce che entra nell’occhio, in modo da far vedere un’immagine singola, e possono essere utilizzate per correggere la posizione degli occhi o per ridurre l’effetto di immagini sovrapposte o distorte.

Possono essere realizzate in diverse forme e dimensioni a seconda della causa e dell’entità della diplopia e possono essere incorporate negli occhiali o nelle lenti a contatto del paziente, che può avere bisogno di un periodo di adattamento per abituarsi alle nuove lenti.

Terapia visiva

La terapia visiva è un trattamento che prevede esercizi per migliorare la coordinazione degli occhi e la capacità di focalizzare gli oggetti.

Può essere utile per migliorare la diplopia causata da problemi di muscolatura oculare o di allineamento degli occhi e viene eseguita da un optometrista o da un oftalmologo specializzato.

Gli esercizi oculari possono essere eseguiti in studio o a casa e possono richiedere alcune settimane o mesi per ottenere i risultati desiderati.

Farmaci

I farmaci possono essere utilizzati per trattare la diplopia causata da alcune condizioni mediche specifiche e possono includere:

Inibitori dell’acetilcolinesterasi: come la piridostigmina e la neostigmina, sono farmaci che migliorano la comunicazione tra i nervi e i muscoli, aumentando la quantità di acetilcolina disponibile nei muscoli. Possono aiutare a migliorare la forza muscolare e la coordinazione degli occhi.
Corticosteroidi: sono farmaci antinfiammatori utilizzati per ridurre l’infiammazione e la debolezza muscolare. Tuttavia l’uso di corticosteroidi a lungo termine può comportare alcuni effetti collaterali, come l’aumento del rischio di infezioni e l’osteoporosi.
Immunosoppressori: possono aiutare a ridurre l’infiammazione e la debolezza muscolare, ma comportano l’aumento del rischio di infezioni e la riduzione della funzione renale.

Inoltre possono essere utilizzati antibiotici per eventuali infezioni oculari o antinfiammatori per infiammazioni degli occhi o delle palpebre.

Conclusioni

La diplopia è dunque un disturbo caratterizzato da una visuale doppia, ovvero dalla percezione di due immagini di un singolo oggetto. Può insorgere da cause oculari, meccaniche o neurologiche e può essere monoculare o binoculare.

In base alle cause sottostanti può causare sintomi che possono variare, come mal di testa, nausea e problemi a muovere gli occhi. Per una corretta diagnosi può essere necessario un esame visivo ed un esame neurologico, oltre ad un’anamnesi ed eventuali altri esami diagnostici. È molto importante condurre un’accurata diagnosi differenziale per poter prescrivere il trattamento più adeguato.

Le terapie sono varie, anch’esse in base alla causa sottostante, e possono essere di tipo chirurgico, farmacologico o tramite l’utilizzo di lenti speciali e di esercizi di terapia visiva.

Bibliografia: fonti e note