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La dismenorrea indica una condizione nella quale il flusso prodotto durante le mestruazioni è difficoltoso e associato alla comparsa di dolore nel basso ventre.
Questo disturbo è molto comune nelle donne in età riproduttiva e spesso determina dei risvolti negativi in ambito emotivo, caratteriale e psicologico. [1],[2]
Quanto è frequente la dismenorrea? Epidemiologia
A differenza della più rara amenorrea primaria, ossia della condizione in cui si ha la totale assenza delle mestruazioni fino al compimento dei 15-16 anni di età, la dismenorrea è un disturbo molto più comune.
Il ciclo mestruale doloroso ha una prevalenza molto alta nelle adolescenti, raggiungendo, secondo alcuni studi, una percentuale compresa tra il 16 % e il 91 %. Secondo un altro studio del 2010, questo fenomeno riguarda circa 8 ragazze su 10 in età riproduttiva adolescenziale.
Di tutti i casi di dismenorrea osservati, più di un terzo delle donne accusa la presenza di dolori molto intensi, mentre appaiono frequenti anche le ricadute sul piano scolastico e lavorativo, proprio a causa del disagio conseguente. [2],[3]
Classificazione della dismenorrea e fattori di rischio
Il ciclo mestruale doloroso può ricondursi a due quadri clinici principali:
- Dismenorrea primaria: si verifica in assenza di altre malattie, dove il dolore mestruale non è spiegabile da una precisa patologia della pelvi.
- Dismenorrea secondaria: il dolore mestruale è causato da una patologia pelvica accertata o da una malattia extra-uterina.
I fattori di rischio maggiormente associati alla dismenorrea sono:
- Fumo di sigaretta;
- Età anagrafica;
- Sovrappeso ed obesità;
- Nulliparità cioè assenza di figli;
- Metrorrea ossia flusso mestruale abbondante e perdurante;
- Storia familiare di dismenorrea. [2],[4]
Eziologia e fisiopatologia della dismenorrea: perché il flusso mestruale è molto doloroso?
I moderni studi di fisiopatologia hanno messo in luce il ruolo rilevante assunto dall’acido arachidonico e dalla sua via di regolazione nella genesi del dolore mestruale.
Acido arachidonico e vie di segnalazione
Dopo la fase di ovulazione, le cellule dell’endometrio, ovvero le cellule che compongono l’epitelio di rivestimento dell’utero, si infarciscono di acidi grassi a livello della membrana cellulare.
Questi grassi di membrana, tra cui l’acido arachidonico, vengono rilasciati quando la concentrazione del progesterone tende a calare, avviando varie vie di segnalazione intra-cellulare.
Questi pathways di segnalazione biochimici portano alla formazione di sostanze particolari, come le prostaglandine e i leucotrieni.
In particolar modo, l’aumento transitorio della prostaglandina PGF2a induce la vasocostrizione dei vasi della muscolatura dell’utero con annessa contrazione dei fasci muscolari e dolore.
Questo fenomeno, ovvero il rilascio di acidi grassi dalla membrana delle cellule endometriali e il successivo innesco delle vie di segnalazione biochimiche si verifica in tutte le donne.
Quello che invece accade nelle donne con dismenorrea è che i livelli di PGF2a e di leucotrieni sono circa doppi rispetto alle donne con mestruazioni normali, e questo conduce a una maggiore contrazione del miometrio e a un maggior dolore percepito.
Altre cause di ciclo mestruale doloroso:
Per spiegare la dismenorrea primaria sono state identificate altre cause:
- Angolo di flessione dell’utero (cioè tra corpo e cervice) aumentato, che determina un ostacolo alla normale fuoriuscita del flusso;
- Concentrazioni alte dell’ormone antidiuretico ADH;
- Concentrazioni basse di ossido nitrico, che è l’ormone che favorisce la vasodilatazione.
Oltre ai fattori di rischio già indicati, le cause che invece predispongono a una dismenorrea secondaria sono:
- Endometriosi;
- Polipi dell’endometrio;
- Malattia infiammatoria pelvica;
- Adenomiosi uterina. [2],[4],[5]
Sintomi associati alla dismenorrea
I sintomi più comunemente associati alla dismenorrea sono:
- Dolore crampiforme al basso ventre;
- Facile affaticabilità;
- Vertigini;
- Cefalea;
- Nausea e vomito;
- Diarrea;
- Inappetenza;
- Irritabilità. [2],[4]
Valutazione del ciclo mestruale doloroso
Nella valutazione della dismenorrea, appare fondamentale la visita ginecologica da parte di uno specialista, il quale, prima di procedere all’esecuzione di esami strumentali, deve avere cura di effettuare un’ottima fase di anamnesi e un accurato esame obiettivo.
Anamnesi
Nella fase anamnestica è molto importante procedere a caratterizzare in maniera completa il dolore, essendo il sintomo prevalente nel ciclo mestruale molto doloroso.
Per qualificare e quantificare il dolore, sono spesso rivolte alla paziente domande del tipo:
- Che tipo di dolore avverti?
- Quanto definiresti intenso il tuo dolore da 1 a 10?
- Dove si localizza il dolore? Tende a irradiarsi in altri punti?
- Il dolore è più o meno stabile o tende a intensificarsi nel tempo?
- Avverti dolore durante le mestruazioni? Oppure prima o dopo?
L’anamnesi si concentra inoltre nel rilievo della storia ginecologica ed ostetrica della paziente, indagando su malattie a trasmissione sessuale eventualmente contratte, sulla presenza di anomalie uterine o genitali e su interventi chirurgici effettuati.
L’anamnesi saggia anche il possibile utilizzo di metodi contraccettivi come i dispositivi intra-uterini e si concentra poi nel delineare lo stile di vita della paziente, indagando anche i farmaci utilizzati per le terapie e le abitudini dannose (come fumo o alcol).
Esame obiettivo
L’esame obiettivo della paziente viene eseguito successivamente all’effettuazione dell’anamnesi e si basa su:
- Ispezione accurata dei genitali esterni della donna, alla ricerca di eventuali ostacoli anatomici al deflusso (come la presenza di polipi);
- Palpazione dell’addome e della pelvi;
- Esame pelvico completo, vaginale o rettale, quando si ha ragione di sospettare fortemente la presenza di una patologia sottostante.
Diagnosi della dismenorrea
La diagnosi del ciclo mestruale doloroso, soprattutto di quello primario, si basa fortemente sull’anamnesi e sul fatto che molto spesso l’esame obiettivo risulti negativo.
Quando infatti si presentano alcuni sintomi in concomitanza, associati a obiettività addominale e ginecologica negative, in genere si può porre diagnosi di dismenorrea primaria.
I sintomi in questione sono:
- dolore di tipo crampiforme sovrapubico o al basso ventre;
- dolore che si palesa con il ciclo mestruale, prima o dopo l’inizio del flusso;
- sensazione dolorosa che raggiunge l’acme quando il flusso è al massimo;
- presenza di sintomi associati, quali stanchezza, vertigini, nausea e vomito;
- durata estesa dei sintomi, fino a 48 ore, spesso non attenuati dai farmaci.
Esami strumentali ed esami di laboratorio
Gli esami strumentali e gli esami di laboratorio possono essere d’aiuto a inquadrare al meglio la paziente sul piano clinico, soprattutto nella dismenorrea secondaria.
Gli esami più spesso effettuati sono:
- Ecografia pelvica, utile nel rilevare miomi, endometriosi e lesioni dell’endometrio;
- Isteroscopia, per la diagnosi istologica dei polipi dell’endometrio, effettuabile solo in donne attive a livello sessuale;
- Risonanza magnetica nucleare, eseguibile in casi selezionati come indagine di secondo livello;
- Emocromo, dosaggio degli ormoni sessuali e panel della funzionalità renale. [1],[4]
Gestione e trattamento della dismenorrea
Il trattamento della ciclo doloroso ha lo scopo di migliorare la qualità di vita della paziente e di attenuarne la sensazione di dolore che compare con l’avvento del ciclo mestruale.
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono un tipo di farmaci comunemente utilizzati per alleviare il dolore e l’infiammazione associati alla dismenorrea. Agiscono bloccando la produzione di prostaglandine, sostanze chimiche prodotte dall’organismo che causano l’infiammazione e il dolore. Abbiamo visto in precedenza, infatti, come le vie della produzione delle prostaglandine e dei leucotrieni siano alterate nelle donne con importante dolore mestruale.
Tra i più comunemente utilizzati abbiamo:
- ibuprofene
- naprossene
- aspirina.
Questi farmaci sono disponibili in farmacia senza ricetta medica e sono efficaci nel ridurre i sintomi della dismenorrea. Tuttavia possono causare effetti collaterali, tra cui disturbi gastrointestinale come nausea, diarrea, bruciore gastrico e ulcere. Se usati per un periodo prolungato di tempo possono aumentare il rischio di sanguinamento gastrico e problemi renali. Inoltre possono interagire con altri farmaci, come gli anticoagulanti e gli anti-ipertensivi.
Contraccettivi ormonali
I contraccettivi ormonali sono un tipo di farmaci utilizzati per la prevenzione della gravidanza, ma sono anche efficaci nel trattamento della dismenorrea. Funzionano prevenendo l’ovulazione e regolando i livelli di ormoni nel corpo.
Tra i contraccettivi ormonali utilizzati per la dismenorrea abbiamo:
- pillola anticoncezionale
- cerotto transdermico
- anello vaginale.
Questi farmaci contengono estrogeni e progestinici, che agiscono sul sistema endocrino per prevenire l’ovulazione e regolare il ciclo mestruale riducendo il flusso e la durata del ciclo.
Inoltre possono aiutare a ridurre i sintomi della dismenorrea, tra cui il dolore addominale, la nausea, la stanchezza e i cambiamenti dell’umore.
Come tutti i farmaci possono procurare effetti collaterali, tra i più comuni mal di testa, nausea, aumento di peso e cambiamenti dell’umore. Inoltre i contraccettivi ormonali aumentano il rischio di coaguli di sangue e possono interagire con altri farmaci.
Le donne che fumano o che hanno una storia di coaguli di sangue devono essere monitorate attentamente durante l’uso di contraccettivi ormonali.
Antispastici per la dismenorrea
Gli antispastici sono un tipo di farmaci utilizzati per alleviare il dolore e la tensione muscolare associati alla dismenorrea. Questi farmaci agiscono rilassando i muscoli dell’utero e riducendo le contrazioni che causano il dolore. Tra i più comuni ci sono:
- drotaverina
- scopolamina.
Sono considerati una delle opzioni terapeutiche più sicure. Tuttavia tra gli effetti collaterali più comuni vi sono mal di testa, secchezza delle fauci e disturbi gastrointestinali.
Gli antispastici possono essere utilizzati in combinazione con altri farmaci per migliorare l’efficacia del trattamento della dismenorrea come ad esempio i FANS e i contraccettivi ormonali.
Terapie complementari
Le terapie complementari sono un insieme di trattamenti che possono essere utilizzati in associazione alla terapia tradizionale per alleviare i sintomi della dismenorrea. Vediamone alcune:
- L’agopuntura: è una tecnica che prevede l’inserimento di sottili aghi in specifici punti del corpo per alleviare il dolore e l’infiammazione.
- La fitoterapia: è l’utilizzo di piante medicinali per trattare le malattie tra cui camomilla, zenzero e salvia. Queste piante possono avere proprietà antinfiammatorie e analgesiche che aiutano a ridurre i sintomi della dismenorrea.
- Terapia del calore: è un trattamento che prevede l’applicazione di calore sulla zona addominale per alleviare il dolore. Questa tecnica può essere utilizzata con l’utilizzo di borse dell’acqua calda, di teli caldi o di cuscini termici.
- La meditazione: è una pratica che prevede la concentrazione della mente su un oggetto o una frase specifica, al fine di raggiungere uno stato di calma e di rilassamento. Può aiutare a ridurre lo stress e l’ansia associati alla dismenorrea.
- L’ozonoterapia è un potenziale alleato della dismenorrea, perchè, come abbiamo visto in precedenza, nella dismenorrea vi è spesso un problema legato ad una diminuzione della produzione dell’ossido nitrico. Esso viene invece favorito dall’ozono somministrato per via sistemica, portando in molte paziente ad una maggiore tolleranza al dolore durante il ciclo mestruale.
Chirurgia per la dismenorrea
La chirurgia è un’opzione terapeutica molto rara e vi si ricorre solo se la causa di questa malattia risiede in problemi strutturali dell’utero, come fibromi, endometriosi o malformazioni uterine.
Tra le opzioni di intervento chirurgico abbiamo:
- l’isterectomia, ovvero la rimozione dell’utero
- la miomectomia, ovvero la rimozione di fibromi uterini.
Si può ricorrere all’intervento chirurgico anche nel caso dell’endometriosi, per la rimozione di tessuto endometriale che cresce al di fuori dell’utero, causando dolore e altri sintomi.
Tuttavia la chirurgia per la dismenorrea è considerata una soluzione estrema e viene presa in considerazione solo nei casi in cui le altre opzioni terapeutiche non sono efficaci o non sono appropriate. Si tratta di un intervento complesso che può portare gravi rischi, per questo è importante valutare i rischi e i benefici e prendere in considerazione altri fattori, come l’età, il desiderio di avere figli e la presenza di altre patologie. [1],[4]
Conclusioni
La dismenorrea è una condizione nella quale il flusso mestruale della paziente è difficoltoso e associato a un dolore intenso, spesso accompagnato da sintomi ricorrenti come nausea, vomito e cefalea.
Questo fenomeno, seppure molto frequente nella popolazione femminile, può causare deficit importanti nella qualità di vita della donna nonché determinare performances ribassate in ambito scolastico e lavorativo.
Mentre la dismenorrea primaria può essere tenuta sotto controllo ricorrendo alla terapia farmacologica, la dismenorrea secondaria è il più delle volte trattata seguendo la via chirurgica perchè è causata spesso dall’endometriosi.
Bibliografia: fonti e note
[1] Pescetto G, Pecorari D, Ragni N. Ginecologia. Roma: SEU; 2009.
[2] Nagy H, Khan MAB. Dysmenorrhea. [Aggiornato il 18.07.2022]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
[3] Agarwal AK, Agarwal A. A study of dysmenorrhea during menstruation in adolescent girls. Indian J Community Med. 2010 Jan;35(1):159-64.
[4] Tridenti G, Vezzani C. La dismenorrea in età adolescenziale: clinica e terapia. Quaderni acp. 2019.
[5] Mrugacz G, Grygoruk C, Sieczyński P et al. Etiopatogeneza zespołu bolesnegomiesiączkowania [Etiopathogenesis of dysmenorrhea]. Med Wieku Rozwoj. 2013 Jan-Mar;17(1):85-9.
