Dispositivi endovenosi o accessi vascolari
Che cos’è un dispositivo endovenoso?
Un dispositivo endovenoso è un presidio sanitario che garantisce la comunicazione con il sistema venoso del paziente, permettendo la somministrazione di farmaci per via endovenosa, e quindi direttamente nel torrente circolatorio. Per questo motivo si chiamano anche accessi vascolari.
Questi dispositivi si rilevano imprescindibili per la gestione dei pazienti, ospedalizzati o meno, e ne hanno notevolmente migliorato la qualità della vita. Tali dispositivi non sono chiaramente esenti da complicanze, relative sia al posizionamento che alla gestione degli stessi.
Dato che ciascun accesso può essere indicato in casi specifici, è sempre bene effettuare una valutazione tra paziente ed equipe curante, finalizzata a massimizzare il benessere del paziente e garantire la migliore gestione del dispositivo per i fini terapeutici richiesti. (1)
I dispositivi endovenosi si distinguono in periferici e centrali.
ACCESSI VASCOLARI PERIFERICI e tipologie
Gli accessi vascolari periferici sono attualmente i dispositivi più utilizzati, presentano delle differenze tra loro e la scelta si basa su determinati criteri, quali la presenza di patrimonio venoso più o meno valido e la durata prevista della terapia infusiva.
Catetere periferico corto
E’ costituito da una cannula trasparente montata su un ago di acciaio inossidabile, retrattile al momento del posizionamento. E’ il dispositivo più utilizzato a livello di accesso vascolare.
Catetere periferico lungo
E’ un catetere periferico di lunghezza maggiore (8-12 cm), da posizionare con guida ecografica.
Catetere di tipo MIDLINE
Catetere venoso che viene posizionato in una vena profonda del braccio attraverso la guida ecografica. Non è considerato un catetere venoso centrale perché la punta non si trova nella giunzione atrio-cavale. Variabile in lunghezza (8-20 cm) e diametro (3-5 F), può essere posizionato per inserzione diretta o con tecnica di Seldinger.
Ago epicranico o microperfusore
E’ un ago in acciaio inossidabile con microugnatura siliconata, con estensore flessibile trasparente munito di connessione Luer-Lock, diametri variabili da 27G a 18G. (Comunemente conosciuto come “Butterfly”)
Dispositivo per infusione intraossea
Si tratta in questo caso di un accesso vascolare periferico di emergenza, da sostituire entro 24h, per l’elevato rischio infettivo per periodi più prolungati. Le sedi più indicate per il posizionamento sono il bordo mediale tibiale prossimale e la parte prossimale dell’omero.
Indicazioni ai cateteri vascolari periferici
Il posizionamento di un catetere vascolare periferico è opportuno quando sia necessaria:
- somministrazione di farmaci endovenosi che non si possano utilizzare per bocca (4)
- infusione di liquidi per via endovenosa (5)
che non richiedano però somministrazione di nutrizione per via endovenosa o per i quali il catetere periferico sia controindicato (6)
Controindicazioni ai cateteri vascolari periferici
L’utilizzo del catetere periferico endovenoso è controindicato per la somministrazione di farmaci in grado di danneggiare l’endotelio delle vene periferiche, ad esempio:
- farmaci di sostegno del circolo, come le catecolamine;
- prodotti vescicanti o irritanti;
- farmaci iperosmolari (come le nutrizioni parenterali);
- prodotti o con pH <4 o >9.
Vantaggi e svantaggi dei cateteri vascolari periferici
Il principale vantaggio del catetere endovenoso periferico è la rapidità di posizionamento ed eventuale sostituzione e la possibilità di accedere a diverse parti del corpo, scegliendo diverse sedi e tenendo perciò il considerazione le specificità del paziente e delle necessità di utilizzo.
Lo svantaggio è dato da
- una potenziale minore fissità del presidio, che può essere facilmente rimosso dal paziente in modo accidentale o volontario nel caso di soggetti in stato confusionale;
- dall’impossibilità di utilizzo per la somministrazione di alcuni farmaci (vedi controindicazioni).
Rimozione dei cateteri periferici
La rimozione di tale dispositivo è indicata, oltre al termine della sua funzione, anche in caso di complicanze locali quali infezioni (locale o sistemica) e trombosi.
Durata del posizionamento di un catetere vascolare periferico
La durata del posizionamento è variabile.
Riposizionamento dell’accesso vascolare ogni 4 giorni
Secondo alcuni studi la durata raccomandata è pari a 96 ore per i CVP, ma può essere prolungata a condizione di un monitoraggio quotidiano dello stato del catetere. La medesima indicazione è valida anche per i cateteri lunghi e per quelli posizionati con guida ecografica. Secondo recenti studi la sostituzione del dispositivo deve avvenire non in maniera sistematica ogni 4 giorni, ma in accordo agli indicatori clinici. (1,2,3), dato che:
- Non vi sono studi che dimostrano un aumento delle infezioni con un metodo di sostituzione sistematico e uno relativo ai segni clinici di infezione (3)
- Vi è un maggiore risparmio a livello economico e di tempistiche (2)
- C’è una maggiore responsabilizzazione del paziente, secondaria a una necessaria educazione terapeutica (2,3)
- Vi è una riduzione del disagio del paziente che evita di subire sistematicamente il posizionamento di un nuovo accesso venoso (2)
Controllo clinico sistematico dell’accesso vascolare periferico
Il metodo relativo alla rimozione del catetere vascolare periferico alla comparsa di segni clinici di infezione comporta ovviamente un controllo del dispositivo e della medicazione.
Ciò si traduce nella valutazione quotidiana del dispositivo, del sito d’inserzione, della medicazione e della valutazione di segni e sintomi sul paziente. La sostituzione secondo indicatori clinici permette di ridurre il disagio del paziente relativo a un intervento invasivo ripetuto nel tempo e a una diminuzione dei costi (2).
Secondo un altro studio, il controllo deve essere effettuato ogni cambio turno tramite la Visual Exit Site Score. Una modifica del valore di questa scala non indica però la necessità di sostituire l’accesso, se in sede e funzionante, ma prevede un monitoraggio più serrato del dispositivo. (3)
Unica eccezione è determinata dagli accessi venosi posizionati in emergenza, che secondo gli studi devono essere sostituiti entro 24h e non oltre le 48h, per la maggiore probabilità che il posizionamento sia avvenuto in condizioni di asepsi precaria. (2)
Tutti i dispositivi devono essere rimossi prontamente, se non più necessari e tutti necessitano di una corretta gestione, in accordo al tipo di dispositivo.
ACCESSI VASCOLARI CENTRALI
Si tratta di cateteri venosi la cui punta si trova nella giunzione atrio-cavale (elemento necessario per determinare la “centralità” del dispositivo (3)). Unica eccezione è fatta per i CVC inseriti nella via femorale, la cui punta si trova in prossimità della vena cava inferiore (3).
Indicazioni al posizionamento di catetere venoso centrale
Questi dispositivi sono indicati in caso sia necessaria la somministrazione di farmaci vescicanti o irritanti, iperosmolari, per somministrazioni ad alta portata o per necessità di valutazione della pressione venosa centrale.
Sedi di posizionamento per un accesso vascolare centrale
Le vene adatte ad un posizionamento di accesso centrale sono la succlavia, la giugulare interna, l’anonima, la femorale. Tali sedi sono indicate in quanto vi è un abbondante flusso ematico, che permette la somministrazione di sostanze che danneggerebbero il sistema circolatorio, se infuse a livello periferico.
Tra i dispositivi centrali ritroviamo:
Catetere venoso centrale
E’ un catetere inserito attraverso una vena profonda del sistema cavale superiore o per via femorale. È provvisto di una marcatura centimetrica al fine di poter valutare una mobilizzazione secondaria.
I parametri che li contraddistinguono sono:
- la quantità di vie di infusione: possono essere ad un solo lume interno oppure multilume, cioè con più vie di infusione nello stesso catetere,
- diametro delle varie vie di infusione
- lunghezza (15-20cm in genere).
Alcuni di questi possono essere impregnati di soluzioni antibiotiche o disinfettanti al fine di ridurre la costituzione di biofilm attorno ad esso, riducendo il rischio di infezioni.
Catetere di tipo PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)
Dispositivo centrale destinato a lunga durata, posizionato sotto guida ecografica in una vena profonda del braccio. Il fissaggio viene garantito da uno stabilizzatore, possono presentare una valvola prossimale o distale, che permette o meno l’utilizzo in aspirazione. Il PICC è maggiormente indicato per trattamenti domiciliari o discontinui. (1)
Dispositivo tipo Broviac o Hickman
Catetere venoso centrale esteriorizzato, fissato a livello sottocutaneo, può presentare più lumi.
Catetere venoso centrale a camera impiantabile (PORT-A-CATH), o più volgarmente, “PORT”
E’ un dispositivo impiantato completamente sotto la cute, composto da un catetere centrale connesso a un contenitore. Il contenitore è in titanio, di altezza variabile da 7 a 15 mm, con un volume morto pari a 0,5-0,15 ml e presenta sulla parte superiore un elastomero di silicone. Alcuni sono validati per infusioni ad alto flusso. Al fine di utilizzare tali dispositivi, è necessario adoperare un Ago di Huber (Ago ad augnatura trasversale)
Catetere per emodialisi e citoaferesi
Ne esistono di due tipi, il Canaud (Bicatetere indipendente) o il catetere a doppio lume. Sono dispositivi ad alto flusso impiegati per le dialisi o le emofiltrazioni continue (300ml/min minimo) per i soggetti che debbano depurare il sangue in assenza dei filtri renale o epatico.
Se ti è piaciuto questo articolo e vuoi rimanere aggiornato sulle nostre prossime pubblicazioni clicca qui per iscriverti alla nostra newsletter.
Bibliografia e note
2) Evidence Report A.N.I.M.O. il cateterismo venoso a breve termine; Rapetti R, Tesei L, Lo Burgio I., Bertoncini F. Di Berardino S., Bianchessi M., Pentella G, and Working Group: Angelone L., Comparcini D., Cotichelli G., Oliverio F. Evidence Report A.N.I.M.O v 1.0. del 09/03/2016.
3) Raccomandazioni GAVeCeLT 2021 per la indicazione, l’impianto e la gestione dei dispositivi per accesso venoso, Mauro Pittirutti; Giancarlo Scopettuolo, 2021
4) vale per molti farmaci la cui formulazione sia disponibile soltanto per via endovenosa o la cui efficacia sia maggiore per via endovenosa, come è il caso degli antibiotici ad esempio.
5) quando essa non sia sufficiente o non sia possibile per os, come nel caso di problemi gastrointestinali acuti o mancata collaborazione da parte del paziente
