DISPOSITIVI INTRAUTERINI 

Che cosa sono i dispositivi intrauterini

I dispositivi intrauterini (Intrauterine Device, IUD) sono dispositivi medici che permettono di ottenere una contraccezione di lunga durata e reversibile. Il loro utilizzo è particolarmente diffuso grazie alla loro efficacia e praticità, perchè devono essere sostituiti generalmente ogni 3-6 anni, e ad un costo complessivo ridotto rispetto ad altri metodi contraccettivi.  

Caratteristiche strutturali e tipologie

Dimensione e forma sono variabili: quelli attualmente in commercio possono assumere, dopo l’applicazione, la forma di T, di ancoretta oppure di una sfera. All’estremità inferiore sono legati due fili, utili al controllo del corretto posizionamento del dispositivo durante l’utilizzo e per l’operazione di rimozione. 

Gli IUD possono essere di due tipologie:

• ormonali, a rilascio di levonorgestrel (LNG-IUD), o
• non ormonali, cioè a base di rame (Cu-IUD). 

Figura 1 

Esempi di strutture differenti di IUD. La prima a sinistra è un Cu-IUD a forma di T; la seconda, a base di rame, e la terza, contenente LNG, hanno forma di ancoretta; l’ultima è sempre a base di rame, e assume forma sferica dopo l’applicazione. 

Figura 2 

Corretto posizionamento dello IUD all’interno della cavità uterina 

IUD a base ormonale

Gli IUD a base ormonale contengono levonorgestrel all’interno del braccio principale, la cui parete è costituita da un polimero semipermeabile che consente il rilascio controllato e prolungato del farmaco. 

LNG-IUD presenti in commercio in Italia: 

L’evidenza supporta l’uso dei LNG-IUD da 52 mg fino a 7 anni. 

Meccanismo d’azione dei dispositivi intrauterini ormonali

I dispositivi intrauterini che rilasciano levonorgestrel sfruttano l’azione locale del progestinico, che induce diversi effetti: 

• addensamento del muco cervicale, rendendo sfavorevole la penetrazione degli spermatozoi; 
• riduzione delle probabilità di fertilizzazione dell’uovo a causa della diminuzione della capacità dello spermatozoo di legarsi alla zona pellucida dell’ovocita; 
• riduzione del numero di recettori per gli estrogeni e il progesterone, con conseguente riduzione della sensibilità all’estradiolo e diminuzione uniforme dello spessore dell’endometrio; 
• reazione infiammatoria locale, dovuta alla presenza del dispositivo, con alterazione dell’espressione di molecole infiammatorie quali citochine e prostaglandine; 
• alterazione della vascolarizzazione dell’endometrio, che si verifica con un aumento della densità e della dilatazione dei vasi del microcircolo. La rottura dei seni venosi superficiali spiega i sanguinamenti che seguono il posizionamento. 

Dispositivi intrauterini a base di rame

Gli IUD a base di metalli sono generalmente costituiti da un filo di rame (il più comune, in alternativa oro o argento) avvolto su un supporto polimerico che una volta posizionato assume forme a T o di ancoretta. In un dispositivo in particolare, l’ultimo nella tabella, piccole sfere di rame sono collegate tra loro da un filo polimerico: una volta applicato nella cavità uterina, assumerà una forma sferica.  

Cu-IUD presenti in commercio in Italia: 

L’evidenza supporta l’uso dei Cu-IUD da fino a 12 anni. 

Meccanismo d’azione dei dispositivi intrauterini a base di rame

Sebbene il meccanismo d’azione dei dispositivi dei Cu-IUD non sia ancora completamente chiaro, è stato dimostrato che il rilascio ioni metallici induce l’azione contraccettiva causando una risposta infiammatoria citotossica a livello della cavità uterina. Questo determina una riduzione della motilità e della vitalità degli spermatozoi. La presenza del dispositivo intrauterino inoltre causa un’alterazione della vascolarizzazione e una reazione infiammatoria locale simile a quella generata dagli IUD a base ormonale.  

Indicazioni generali per l’utilizzo dei dispositivi intrauterini

Vediamo quali sono le motivazioni che inducono la scelta di un dispositivo intrauterino come contraccettivo:

• contraccezione a lungo termine e reversibile, indipendentemente dall’età (non esistono al momento controindicazioni nelle adolescenti e nelle nullipare); 
• evitare l’assunzione di un contraccettivo giornaliero, settimanale o mensile di modo da aumentare l’aderenza alla terapia, oppure per evitare l’assunzione di un contraccettivo per via orale; 
• controindicazioni all’assunzione di estrogeni; 
• desiderio di un metodo contraccettivo sicuro dopo un’interruzione di gravidanza, nel post partum (dopo 4 settimane) o durante l’allattamento; 
• presenza di diversi fattori di rischio (obesità, ipertensione, ecc); 
• cefalea o emicrania con aura;
• trombosi venosa profonda o con familiarità di primo grado per trombosi venosa profonda o embolia polmonare; 
• menorragia ed anemia secondaria (per le quali è consigliato l’utilizzo di LNG-IUD da 52 mg); 
• protezione endometriale in menopausa durante la terapia ormonale sostitutiva con estrogeni (per le quali è consigliato l’utilizzo di LNG-IUD da 52 mg); 
• necessità di contraccettivo d’emergenza (per le quali è consigliato l’utilizzo di Cu-IUD entro 5 giorni dal rapporto non protetto). 

Controindicazioni generali all’utilizzo degli IUD

• Gravidanza certa o sospetta;
• anomalie congenite della cavità uterina che impediscono il corretto posizionamento dello IUD; 
• malattie sessualmente trasmissibili in corso; 
• presenza di infezioni come cerviciti, vaginiti o tubercolosi pelvica; 
• malattia infiammatoria pelvica acuta in corso o risolta da meno di 3 mesi; 
• sepsi post aborto o puerperale negli ultimi 3 mesi; 
• presenza o sospetto di patologia cancerosa maligna dell’utero; 
• sanguinamenti uterini anomali di causa ignota; 
• condizioni che aumentano il rischio di infezioni pelviche. 

Controindicazioni specifiche all’uso di Cu-IUD: 

• sindrome di Wilson; 
• intolleranza al rame. 

È inoltre opportuno informare la paziente che questo tipo di IUD può incrementare il flusso mestruale, lo spotting e il dolore associato alla mestruazione.  

Controindicazioni specifiche all’uso di LNG-IUD: 

• presenza o sospetto di tumore maligno al seno o al fegato; 
• presenza o sospetto di tumore sensibile ai progestinici; 
• malattia al fegato; 
• trombosi venosa profonda; 
• Lupus Eritematoso Sistemico (LES) con anticorpi antifosfolipidi. 

 In questi casi è necessario privilegiare l’utilizzo di Cu-IUD. 

È importante sottolineare che l’utilizzo di entrambi i dispositivi è possibile nelle donne HIV positive, mentre ne è controindicato l’inserimento, ma non l’uso prolungato, nelle donne affette da AIDS per il rischio di infezioni pelviche. 

Complicanze legate all’utilizzo di dispositivi intrauterini

Potenziali complicanze durante l’inserimento:  

• perforazione della parete uterina: se il dispositivo intrauterino attraversa la parete uterina e migra verso la cavità addominale, è necessario procedere alla rimozione tramite un intervento in laparoscopia; 
• dolore e sindrome vaso-vagale dovuta alla manipolazione cervicale: se la paziente presenta sintomi quali sudorazione, bradicardia, nausea o vomito durante la procedura, è opportuno procedere al trattamento farmacologico con atropina sublinguale o con stimolazioni meccaniche; 
• difficoltà nel raggiungimento della dilatazione cervicale adeguata all’inserimento in donne nullipare o di età avanzata che presentano stenosi del canale cervicale. 

Potenziali complicanze durante l’utilizzo: 

• dislocazione del dispositivo; 
• espulsione (inferiore al 5% entro il primo anno dall’applicazione); 
• malattia infiammatoria pelvica nel primo mese di utilizzo, trattabile con antibiotici: la rimozione del dispositivo non è necessaria a meno che l’infezione non persista al termine della terapia antibiotica. La profilassi antibiotica previo inserimento non ha dimostrato benefici nella riduzione dei casi di malattia infiammatoria pelvica; 
• gravidanza indesiderata: il tasso di gravidanza cumulativo per la massima durata d’utilizzo oscilla tra 0,5-1,5% per i LNG-IUD (3-7 anni) ed è inferiore al 2% per i Cu-IUD (fino a 12 anni); 
• gravidanza ectopica: il rischio di gravidanza ectopica non è aumentato dall’utilizzo di IUD rispetto ad altri metodi contraccettivi e risulta ridotto rispetto al non utilizzo di contraccettivi. Tuttavia, se dovesse verificarsi una gravidanza durante l’utilizzo di IUD, la probabilità che questa sia ectopica rispetto ad altri metodi contraccettivi risulta maggiore.  

Potenziali complicanze durante la rimozione dei dispositivi intrauterini

• mancata visibilità dei fili: in questo caso, è consigliabile procedere con un’isteroscopia per riposizionare correttamente lo IUD prima di procedere con la rimozione. Nel caso non si rilevi la presenza del dispositivo, è necessario procedere con una radiografia dell’addome per valutare un’eventuale perforazione uterina o confermare l’espulsione spontanea; 
• sindrome vaso-vagale dovuta alla manipolazione cervicale. 

Vantaggi dei dispositivi intrauterini nella contraccezione

• Aumento della sicurezza anticoncezionale (nessun problema di aderenza alla terapia); 
• assenza di effetti sistemici rispetto ad altre terapie anticoncezionali; 
• riduzione del flusso mestruale, utile nei casi di menorragia e dismenorrea, con potenziale amenorrea entro l’anno di utilizzo; 
• riduzione del rischio di cancro endometriale e dell’ovaio; 
• ritorno alla fertilità pressoché immediato dopo la rimozione del dispositivo; 
• l’azione locale consente la concomitante assunzione di altri farmaci, compresi gli induttori di enzimi epatici. 

Svantaggi ed effetti avversi dei dispositivi intrauterini

• Comparsa di effetti indesiderati quali gonfiore al seno, acne, emicrania, secchezza vaginale e vampate di calore per i dispositivi a rilascio ormonale; 
• comparsa di spotting, irregolarità mestruali (dalla dismenorrea all’amenorrea) e crampi particolarmente dolorosi (soprattutto per i dispositivi a base di rame); 
• malattia infiammatoria pelvica nel primo mese di utilizzo, trattabile con antibiotici; 
• perforazione della parete uterina
• dislocazione o espulsione parziale o totale con conseguente perdita di efficacia; 
• gravidanze indesiderate. 

La perforazione intrauterina dopo posizionamento di dispositivo contraccettivo intrauterino

E’ un evento piuttosto raro, ma che può accadere. La probabilità che ciò accada è dell’uno per mille (1/1000) posizionamenti (1). il rischio è maggiore durante  durante l’allattamento (12/1000) e se l’inserimento avviene entro 36 settimane dal parto.

Vediamo nella figura quali sono le possibili modalità di perforazione uterina da inserimento di dispositivo (2):

• A: IUD posizionato contemporaneamente tra la cavità uterina e il miometrio 
• B: IUD completamente all’interno del miometrio
• C: IUD tra il miometrio e la cavità peritoneale
• D: IUD posizionato tra la cavità uterina, il miometrio e la cavità peritoneale 

Sintomi di perforazione uterina (di cui è opportuno informare le pazienti) 

• Dolore pelvico particolarmente intenso (più dei crampi mestruali); 
• dolore e sanguinamento crescente nelle settimane successive all’applicazione del dispositivo; 
• alterazione del ciclo e del flusso mestruale; 
• dolore durante i rapporti sessuali; 
• impossibilità di constatare la presenza dei fili. Tuttavia, è importante sottolineare che la perforazione può verificarsi anche se i fili sono ancora visibili, pertanto il dolore deve essere considerato l’indicatore principale. 

Dott.ssa Giulia Radighieri, farmacista

Se ti è piaciuto questo articolo e vuoi rimanere aggiornato sulle nostre prossime pubblicazioni clicca qui per iscriverti alla nostra newsletter.

BIBLIOGRAFIA 

• (1) studio EURAS-IUD
• Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH). Intrauterine Contraception. London, 2015 (modificato settembre 2019). [Testo integrale] 
• Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65(No. RR-4):1–66.  
• Arisi E, et al. Linee Guida italiane su l’efficacia e l’uso appropriato della contraccezione intrauterina. Ital J Gynecol Obst 2014, 26. 
• Arisi E, et al. Linee Guida italiane su l’efficacia e l’uso appropriato della contraccezione intrauterina. Ital J Gynecol Obst 2014, 26. 
• Lanzola EL, Ketvertis K. Intrauterine Device. 2021 Jul 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32491335 
• (2) Rowlands S, Oloto E & Horwell D. Intrauterine devices and risk of uterine perforation: current perspectives. Open Access Journal of Contraception. 2016. 19. 10.2147/OAJC.S85546. 

SITOGRAFIA 

1. https://www.aifa.gov.it/sites/default/files/NII_Benilexa_20.06.2018.pdf