EMATURIA: QUANDO C’È SANGUE NELLE URINE
Che cos’è l’ematuria
L’ematuria è un disturbo della diuresi piuttosto comune, consistente nella presenza di sangue, e dunque di globuli rossi, all’interno delle urine.
La presenza di sangue nelle urine è una condizione che va sempre investigata a fondo e può essere causata da anomalie a livello renale e vescicale oppure da patologie delle vie urinarie.
Nella maggior parte dei casi, il riscontro di ematuria, sebbene debba sempre essere valutato con attenzione, non evolve in diagnosi infauste, potendo essere spesso imputato all’insorgenza di infezioni o di calcolosi a carico delle vie urinarie.
Cenni epidemiologici dell’ematuria
L’ematuria è un disturbo della diuresi abbastanza frequente, spesso riscontrato incidentalmente dopo l’esecuzione di un esame chimico-fisico e morfologico delle urine. Si stima infatti che l’ematuria asintomatica, ossia senza la concomitante presenza di sintomi tipici di infezione delle vie urinarie o di dolore, sia molto più prevalente dell’ematuria sintomatica.
Nei neonati e nell’età pediatrica, la causa principe che conduce all’insorgenza dell’ematuria è un’anomalia congenita ostruttiva delle vie urinarie (o il Tumore di Wilms), mentre fino ai 20 anni la glomerulonefrite è spesso chiamata in causa nella comparsa di ematuria.
Mentre nell’età adulta, fino ai 60 anni, la presenza di litiasi, ossia di calcolosi, a livello delle vie urinarie si rende la causa maggiormente responsabile dell’insorgenza di ematuria, dopo i 60 anni sono i tumori vescicali i principali responsabili del riscontro di sangue nelle urine. [1],[2]
Eziologia dell’ematuria
Le cause che conducono alla comparsa di sangue nelle urine sono svariate ma, in via esemplificativa, possono essere schematizzate in:
- Affezioni del glomerulo renale
Il glomerulo renale è la struttura del nefrone (l’unità funzionale del rene) che si occupa di filtrare il sangue proveniente dall’arteria renale e quindi dal circolo sistemico, lasciando transitare le sostanze di scarto e trattenendo le sostanze utili per l’organismo.
Quando le componenti del glomerulo vengono danneggiate a seguito di qualsiasi evento patologico, l’endotelio dei capillari glomerulari può venire leso, permettendo il passaggio di globuli rossi all’interno della pre-urina e, successivamente, a livello dell’urina.
All’interno di questa categoria le cause più frequenti di ematuria sono:
- Glomerulonefrite post-infettiva;
- Pielonefrite;
- Stress fisico (transiente);
- Nefropatia a depositi mesangiali di IgA;
- Nefropatia a membrane sottili;
- Glomerulopatia proliferativa mesangiale;
- Sindrome di Alport.
Anche un traumatico e prolungato esercizio fisico, come avviene durante l’esecuzione di uno sforzo o nello sport, può danneggiare temporaneamente la struttura del glomerulo renale, determinando il riversamento di piccole quantità di globuli rosse nelle urine. Quando avviene in maniera isolata, questo evento è da ritenersi benigno e tende a risolversi spontaneamente.
- Affezioni renali non-glomerulari
Oltre al glomerulo renale, altri elementi concorrono alla formazione del nefrone, come il tubulo renale e i dotti collettori.
Mentre il tubulo renale è implicato nel riassorbimento di sostanze utili e preziose per l’organismo, come il glucosio, i dotti collettori trattengono la pre-urina e ne modificano il contenuto in acqua e in ioni.
Di questa categoria, le cause più frequenti nella comparsa dell’ematuria sono:
- Necrosi papillare;
- Infarto renale;
- Trombosi della vena renale;
- Malformazioni arterovenose renali;
- Malattia cistica del rene.
- Affezioni degli ureteri e della vescica
Gli ureteri, che rappresentano i tubicini incaricati del trasporto dell’urina dai calici renali alla vescica, e la vescica stessa, sono spesso implicati nella genesi dell’ematuria di natura benigna.
Nella maggior parte dei casi, ostruzioni e stenosi degli ureteri oppure la cistite (infezione della vescica) rappresentano alcune tra le cause più frequenti nel riscontro di sangue nelle urine.
Allo stesso modo, anche la litìasi, ovvero la presenza di calcoli a livello degli ureteri o della vescica, possono essere chiamati in causa nell’insorgenza dell’ematuria.
Dopo i 60 anni, i tumori vescicali rappresentano invece una delle cause maggiori di ematuria franca, rendendo necessario un tempestivo inquadramento diagnostico con l’avvio di un accurato percorso terapeutico.
- Affezioni della prostata (nell’uomo) e dell’uretra
Nell’uomo, varie condizioni patologiche a carico della prostata, come la prostatite, l’iperplasia prostatica benigna o la diverticolosi possono condurre facilmente alla presenza di sangue nelle urine; invece sia nell’uomo che nella donna, sono spesso le infezioni o le infiammazioni dell’uretra (uretrorragia) a produrre sangue nelle urine.
In generale, l’uretrorragia deve essere differenziata dalla classica ematuria e far pensare a valutazioni di tipo diverso.
Bisogna precisare, per questioni di completezza, che, sebbene la grande parte delle ematurie sia da ricondurre alle cause sopra esposte, vi sono casi in cui l’ematuria non è associata a una causa certa (ematuria idiopatica) oppure, in altri casi, l’ematuria è associata a condizioni sistemiche come il linfoma, l’anemia falciforme o le coagulopatie. [1],[2]
Classificazione dell’ematuria
L’ematuria può innanzitutto essere classificata in virtù del fatto che questa sia o meno evidente, in:
- Ematuria microscopica, o microematuria: è la presenza di sangue nelle urine, evidente solo a livello strumentale, e non a occhio nudo. Si parla di microematuria quando sono presenti più di 3-5 globuli rossi per campo microscopico all’esame del sedimento urinario.
- Macroematuria, o ematuria franca: è la presenza di sangue nelle urine visibile a occhio nudo, evidente già all’atto della minzione o nel water, colorando l’acqua di una tinta rossastra o rosata.
Sulla base della localizzazione anatomica da cui origina l’ematuria, si distinguono invece:
- Ematuria alta, quando le cause sono da ricercare a livello renale o ureterale;
- Ematuria intermedia, quando le cause sono di natura vescicale o prostatica;
- Ematuria terminale, quando la causa è da ricercare in un’affezione dell’uretra. [1]
Pseudo-ematuria: quando le urine si colorano di rosso ma non per il sangue
Come si è visto, la condizione di ematuria è definita dal riscontro certo di sangue, e dunque di globuli rossi, all’interno delle urine.
Può accadere, tuttavia, che le urine possano colorarsi di rosso, ma non a causa del riversamento di tracce di sangue durante la minzione.
A questo proposito, si parla di pseudo-ematuria, quando si assiste alla presenza di urine di colore rosso in assenza certa di emazie nell’analisi del sedimento urinario.
Le cause principali di falsa ematuria possono essere ricondotte a tre categorie principali:
- Assunzione di determinati alimenti, come le barbabietole, le more o il rabarbaro;
- Assunzione di determinati farmaci, come la rifampicina, la fenolftaleina e le fenotiazine;
- Condizioni patologiche particolari come la mioglobinuria e l’emoglobinuria, quest’ultima scatenata da intense crisi emolitiche.
Un’altra condizione da annoverare nel computo delle pseudo-ematurie è la cosiddetta ematuria factizia (o provocata). L’ematuria factizia è una sorta di falsa ematuria, provocata artificialmente, come ad esempio, nelle donne, la contaminazione delle urine da parte del sangue mestruale o endometriale.
I sintomi associati all’ematuria
Come si è visto, la maggior parte dei casi di ematuria viene diagnosticata in maniera incidentale, durante l’esecuzione di un esame chimico-fisico e morfologico delle urine: in tal caso si parla di ematuria asintomatica.
Quando invece si assiste a un’ematuria franca, o microscopica, possono comparire in concomitanza altri sintomi delle basse vie urinarie, o LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), come:
- Pollachiuria;
- Urgenza minzionale;
- Esitazione nella minzione;
- Stranguria;
- Nicturia.
Quando, come spesso accade, l’ematuria è da ricondurre alla presenza di un’infezione a carico delle vie urinarie, prima fra tutte la cistite emorragica, possono associarsi anche sintomi sistemici come febbre con brividi e nausea.
Sindromi ostruttive causate dai calcoli, dalle stenosi o dalla presenza di tumori possono, in aggiunta, evocare dolorabilità e sensazione di compressione delle vie urinarie, talvolta associate a febbre e a manovra positiva di Giordano. [1],[2],[3]
Diagnosi dell’ematuria
La diagnosi di ematuria, specie di ematuria microscopica, è effettuata di norma dal medico urologo, dal medico nefrologo o dal patologo clinico, durante gli accertamenti eseguiti dopo la visita urologica di controllo.
In genere, il percorso diagnostico che porta al chiaro inquadramento di una condizione di ematuria, si articola nelle seguenti tappe:
- Visita urologica con anamnesi ed esame obiettivo
La visita urologica prevede innanzitutto che il medico urologo raccolga tutte le informazioni anamnestiche fornite dal paziente, ricercando con attenzione eventuali condizioni patologiche urologiche famigliari e le patologie sofferte di recente.
Successivamente, il medico prosegue con l’esame obiettivo del paziente, ispezionando il basso addome e i genitali esterni, procedendo alla palpazione delle suddette zone, nel tentativo di evocare dolorabilità o fastidio, che possono essere suggestivi di una determinata condizione.
Alla fine della visita, il medico prescrive un esame chimico-fisico e morfologico delle urine con eventuale Prova di Guyon, e tutti gli esami strumentali che ritiene utili per il corretto e completo inquadramento dell’ematuria riscontrata.
- Prova di Guyon, o Prova dei tre bicchieri
La Prova di Guyon consiste nel far urinare il paziente in tre contenitori diversi, numerati da 1 a 3, immettendo nel primo contenitore la parte iniziale della minzione, nel secondo contenitore il mitto intermedio e nel terzo contenitore la parte terminale della minzione.
Dal colore riscontrato delle urine all’interno dei recipienti, si può in maniera orientativa risalire alla causa dell’ematuria.
Infatti:
- Se le urine sono rosse solo nel primo contenitore, si può pensare a un’ematuria di origine uretrale;
- Se le urine sono rosse in maniera progressiva o soprattutto negli ultimi due bicchieri, si può pensare a un’affezione della vescica, specie se l’urina è di color coca-cola o marsala;
- Se le urine sono ematiche in tutti e tre i recipienti, si può ritenere probabile un’ematuria alta, ossia imputabile a una condizione patologica primaria del rene o dei calici renali.
- Esame chimico-fisico e morfologico delle urine, con analisi del sedimento
L’esame chimico-fisico e morfologico delle urine (ECMU) è un esame generalmente prescritto di routine, assai utile nel fornire indicazioni in prima istanza sulla qualità dell’urina raccolta.
Oltre a definire i parametri fisici dell’urina analizzata, l’ECMU indica la presenza di sangue, di globuli bianchi o di cilindri all’interno delle urine, ricorrendo all’analisi del sedimento urinario.
La Conta di Addis è una metodica molto sfruttata per l’analisi del sedimento urinario, e permette di valutare, su un campione di urine trattenute in vescica per almeno tre ore, l’escrezione urinaria per minuto di elementi cellulari mediante l’utilizzo di un microscopio a contrasto di fase.
Il microscopio a contrasto di fase consente anche di valutare la morfologia dei globuli rossi e, in un ingrandimento a 40x, si parla di microematuria quando si rilevano più di 3-5 emazie per cella.
Secondo la Conta di Addis, i valori normali di emazie nelle urine delle tre ore sono invece da considerarsi normali per valori inferiori a 1000 elementi/minuto.
- Urografia
L’urografia valuta la morfologia dell’apparato urinario ai raggi X, dopo apposita somministrazione di un mezzo di contrasto per via endovenosa. Questa metodica si rivela particolarmente utile nel rilevamento di calcoli, stenosi ed ostruzioni delle vie urinarie o del rene.
L’esame urodinamico studia la funzione muscolare e nervosa della vescica, valutando anche le caratteristiche del flusso urinario, come la pressione uretrale.
- Cistouretrografia minzionale
La cistouretrografia minzionale valuta la struttura e la funzionalità della vescica urinaria e dell’uretra, dopo che si è somministrato un mezzo di contrasto tramite cateterizzazione dell’uretra.
La cistoscopia è una procedura diagnostico-operativa che esplora la morfologia dell’uretra e della vescica, tramite inserimento di un sottile tubo flessibile (il cistoscopio) all’interno della vescica, risalendo la via uretrale.
La TC e l’ecografia, entrambi eseguiti sul basso addome e a livello della regione dei fianchi, sono due esami strumentali che si rivelano preziosi nel riscontro di eventuali masse e tumori del rene o delle vie urinarie. [1],[3],[4]
Trattamenti per l’ematuria
Il trattamento e la gestione dell’ematuria dipendono, come intuibile, dalle cause soggiacenti che l’hanno determinata.
In generale, in presenza di un’ematuria intermittente e asintomatica, con funzioni renali stabili ed esami strumentali negativi, è buona norma sottoporre il paziente ad accertamenti periodici, monitorando la condizione.
In linea di massima, in caso di ematuria sintomatica, i trattamenti possono differenziarsi a seconda che ci si riferisca a:
- Ematuria di origine glomerulare
In questi casi, bisogna sempre considerare la consulenza di un medico nefrologo esperto in glomerulopatie e distinguere chiaramente la genesi dell’affezione glomerulare che ha condotto all’ematuria.
Quando l’ematuria è causata da malattie glomerulari immunologiche come la nefrite lupica o la nefropatia da IgA, possono essere presi in considerazione trattamenti a base di corticosteroidi mentre, negli altri casi, è sempre d’obbligo monitorare costantemente la funzione renale, con particolare attenzione alla creatininemia e alla proteinuria.
La glomerulonefrite post-streptococcica richiedere particolari cure di supporto, come la restrizione nella dieta di proteine, di sodio e di liquidi.
- Ematuria di origine non glomerulare
Le cause più frequenti di ematuria, ossia le infezioni del tratto urinario, sono in genere trattate con un ciclo di farmaci antibiotici di 7-14 giorni, assunti per os o per via endovenosa.
La gestione delle litiasi è invece, oltre che chirurgica nei casi più gravi, anche di supporto dal momento che bisogna controllare il dolore e somministrare correttamente i liquidi.
La presenza di tumori, come il carcinoma a cellule renali o le metastasi, necessitano di una corretta stadiazione e di una gestione idonea, da concordare con il medico specialista oncologo. [1],[4]
Conclusioni
In conclusione, si può ribadire che l’ematuria, ossia il riscontro di sangue nelle urine, necessita sempre di indagini più approfondite, specialmente nel caso di macroematuria, o ematuria franca.
Inizialmente, tutti i pazienti diagnosticati con ematuria dovrebbero sottoporsi a esami di base come l’esame chimico fisico e morfologico delle urine e, in secondo luogo, procedere all’esplorazione strumentale della causa all’origine della manifestazione patologica. Nei pazienti sottoposti a tossine esogene, soprattutto anziani, è spesso dirimente, già in prima battuta, l’esecuzione di un’uretrocistoscopia e di un’urografia, data la più alta incidenza di tumori vescicali nei soggetti in età più avanzata.
Il successivo trattamento viene a dipendere dalla specifica causa che ha portato alla genesi dell’ematuria, curando l’infezione alla base in caso della comune cistite emorragica e ponendo particolare attenzione nel caso venga diagnosticata una neoplasia.
Fonti e note:
- [1] Schena F, Selvaggi F, Gesualdo L, et al. Malattie dei reni e delle vie urinarie. Milano: McGraw-Hill; 2008.
- [2] Saleem MO, Hamawy K. Hematuria. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
- [3] Bolenz C, Schröppel B, Eisenhardt A, et al. The Investigation of Hematuria. Dtsch Arztebl Int. 2018 Nov 30;115(48):801-807.
- [4] Walker HK, et al. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 184.
