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La lombalgia, o low back pain (LBP), è uno dei disturbi più comuni tra la popolazione mondiale tanto che circa l’80% della popolazione soffre di un episodio di lombalgia almeno una volta nella vita.
Tra le molte cause di lombalgia c’è l’ernia lombare:
- se la causa è un ernia lombare, il dolore lombare si manifesta in modo monolaterale e irradiato verso l’arto corrispondete;
- se invece siamo in presenza di dolore monolaterale ma senza irradiazione alla gamba o di dolore bilaterale lombare, la lombalgia non dipende da un’ernia.
Ma entriamo nello specifico.
Che cos'è un'ernia lombare
Le vertebre del rachide entrano in contatto tra loro mediante un disco intervertebrale che ha il compito di distanziarle, lubrificarle, idratarle, facendo da cuscinetto ammortizzante sia per favorire i movimenti del rachide che per dissipare la forza di gravità e le forze impresse dal nostro carico.
I dischi intervertebrali sono strutture gelatinose la cui parte più interna e più morbida, il nucleo polposo, è composta da acqua, collagene di tipo II e proteoglicani. Più esternamente a proteggere il nucleo si trova l’annulusfibrosus, una struttura più solida a forma di anello che circonda il nucleo costituita da tessuto connettivo fibroso collagene di tipo II internamente e di tipo I esternamente, proteoglicani, glicoproteine e fibre elastiche.
L’ernia del disco deriva dalla disidratazione del disco per ridotto apporto idrico, per l’aumento di collagene di tipo I dell’anello fibroso e dalla progressiva distruzione del collagene di tipo II e del materiale extracellulare (proteoglicani, glicoproteine), con conseguente aumento delle chemochine (citochine infiammatorie) che, distruggendo l’annulus, causano la fuoriuscita del nucleo polposo e la sua progressiva compressione sul legamento longitudinale (in caso di ernia contenuta).
Se l’ernia non è contenuta dal legamento, essa può improntare sul sacco durale creando un irritazione neurologica localizzata o direttamente su una radice nervosa determinando un dolore irradiato che si avverte su tutto il percorso del nervo. Nel caso specifico di ernia lombare, il dolore verrà avvertito su un arto inferiore (gamba).
Cause dell'ernia lombare: eziologia
- Degenerazione del disco: quando per età, senescenza dei prodotti cellulari e patologie degenerative queste strutture si disidratano perdono la loro efficacia. La disidratazione del disco nel tempo porta al suo collasso aumentando la pressione sull’annulus che si fessura facilitando la migrazione del nucleo polposo verso l’esterno (ernia). Questo tipo di ernia tende a diventare sintomatica nel tempo iniziando con sintomi e segni saltuari che via via si intensificano, tende a cronicizzarsi e ad avere recidive. Pertanto è importante valutare le cause dell’ernia per poter apportare quelle correzioni posturali, propriocettive, muscolo scheletriche e integrative che possano migliorare la pressione sulla colonna vertebrale e ristabilire il corretto apporto idrico.
- Sovraccarico o trauma: il sovraccarico assiale dato ad esempio da una condizione di aumento di peso, o da un trauma da schiacciamento, applica una grande forza biomeccanica sul disco sano che può portare all’estrusione/espulsione del nucleo polposo. Questo tipo di causa compare in modo acuto ed immediato. In questo caso si assiste al blocco della funzionalità deambulatoria e di movimento del rachide con debolezza all’arto colpito e dolore acuto irradiato molto invalidante.
- Posturale e da usura: dimorfismi e paramorfismi, o lavori usuranti possono modificare l’assetto meccanico vertebrale prematuramente rispetto alla degenerazione fisiologica.
- Patologica e iatrogena: patologie del rachide e utilizzo di alcuni farmaci (ad es. corticosteroidi) possono indebolire anche prematuramente il disco, favorendo l’ernia.
- Altre cause: meno comuni sono date da patologie del tessuto connettivo o da disfunzioni congenite come i peduncoli corti.
Tipologia di ernia e sedi
Tipo di ernia
- mediana
- paramediana
- postero-laterale
- anteriore
- intraforaminale
- extraforaminale
- intraspongiosa
La sede dell’ernia costituisce una valutazione importante da effettuare da parte del professionista sanitario poiché questa decide quale sia l’eventuale tipo di intervento da approntare (conservativo, farmacologico o chirurgico), che per il neurochirurgo l’eventuale tipo di intervento da proporre.
Oltre alla sede, per un appropriata anamnesi e conseguente proposta terapeutica va considerato il tipo di ernia poiché essa ha diversi timing fisiologici da considerare che modificano i tempi e modi di guarigione, tra cui:
- Ernia contenuta: o protrusione, è la forma più comune di ernia discale lombare (e delle ernie che colpiscono la colonna vertebrale). Il nucleo polposo erniato viene trattenuto dal legamento longitudinale impedendo che esso impronti le radici nervose. Questo tipo di ernia non determina sintomatologia perché non impatta con le radici nervose, quindi, se soffrite di lombalgia con sintomatologie radicolari e durante un esame strumentale (TC, RM) si evidenzia la protusione, non è da considerarsi la causa della vostra lombalgia che va invece ricercata in altri ambiti. In questo caso il professionista valuterà il dermatomero di riferimento per verificare le sedi di impingment, ossia contratture profonde che possono schiacciare il nervo determinando dolore radicolare simil-ernia.
- Ernia espulsa: in questo caso l’ernia oltrepassa il legamento diventando sottolegamentosa, translegamentosa o retro legamentosa. Questo tipo di ernia è sintomatica poiché impronta i sacchi durali (creando infiammazione neuropatica) o direttamente le radici nervose che, in base alla sede fuoriuscita (L5-S1 ad esempio), portano a debolezza dell’arto colpito, disfunzionalità, dolori radicolari e parestesie (formicolli, intorpidimento, ecc.) che si esprimono in zone dermatomeriche precise. In questo caso è fondamentale per il professionista sanitario saper determinare quale radice ha improntato o se impronta il sacco durale, per determinare la migliore terapia. In fase di raccolta dati è possibile ipotizzare l’eventuale radice improntata attraverso la mappatura dermatomerica, i segni e sintomi e test neurologici specifici iniziando quindi a somministrare le terapie conservative utilizzate in fase acuta in attesa della conferma diagnostica (attraverso TC o RM).
- Ernia migrata: è la condizione nella quale un frammento di ernia espulso migra a distanza dal disco caudalmente, o più raramente cranialmente. L’ernia migrata è sintomatica e va trattata come l’ernia espulsa, ma normalmente questo tipo di ernie vanno incontro a progressiva disidratazione e riassorbimento perciò raramente necessita di intervento chirurgico.
Sintomi dell'ernia lombare
La pressione esercitata dall’ernia sulla radice nervosa improntata e l’irritazione causata dall’infiammazione locale provocano mal di schiena lombare monolaterale localizzato che si irradia ad una gamba.
Il dolore radicolare lombare si manifesta quando il materiale del disco esercita pressione o entra in contatto con il sacco durale o le radici del nervo lombari quali L1-L2-L3-L4-L5-S1, provocando compressione, ipossia e infiammazione della radice nervosa.
In presenza di ernia si è quindi dinnanzi a sintomi di dolore misto, sia meccanico che neuropatico. Mentre il dolore meccanico rimane localizzato ed è spesso monolaterale, il dolore neuropatico corre lungo tutto il dermatomero percorso dal o dai nervi coinvolti dalla compressione dell’ernia insieme a sensazioni neurologiche quali diestesie (intorpidimenti, perdita sensibilità, formicolii).
I principali sintomi includono:
- Atteggiamento del tronco shiftato o zoppia di fuga
- Impossibilità all’estensione del tronco o inclinazione dolosa
- Debolezza muscolare ad un arto inferiore
- Dolore nel cammino, con i carichi, da seduto
- Dolore lombare monolaterale ed irradiato lungo la gamba verso la distribuzione del nervo compresso
- Possibile esacerbazione del dolore con sforzo, tosse e starnuti
- Dolore che è presente in modo costante anche di notte sollevato pochi momenti attraverso posture antalgiche
- Diestesie: parestesie, formicolii, intorpidimento, mancanza di sensibilità lungo la gamba verso la distribuzione del nervo compresso, riflessi osteo tendinei patellari o Achillei ipovalidi.
Valutazione dell'ernia lombare
Anamnesi per l'ernia lombare
Il professionista sanitario dovrà valutare il paziente attraverso un’anamnesi completa che indagherà su questi elementi:
- età
- familiarità
- tipo di lavoro
- tempi e modalità di insorgenza del dolore, se e cosa lo migliora, se e cosa lo peggiora
- osservazione del paziente: come si muove e siede o cammina
- presenza di debolezza ed invalidità
- se presenza di diestesie
- risposta ad eventuali trattamenti farmacologici o conservativi svolti
- eventuale presenza di red flags (incontinenza urinaria o fecale, anestesia da sella, storia medica pregressa di malignità, condizioni infiammatorie, infezione sistemica, immunosoppressione utilizzo di farmaci, sindrome cauda equina, ecc.). [1] [4]
Esame obiettivo ortopedico
L’esame obiettivo ortopedico comprende la valutazione:
- del ROM del tronco
- posturale e dell’atteggiamento shiftato da fuga, ecc.
- di deambulazione, di eventuali aree di contrattura antalgiche, punti di valleix, ipovalidità o ipervalidità muscolare attraverso test specifici si forza dando un punteggio alla scala MDR
- della presenza di instabilità vertebrale
- della validità o accorciamento muscolare mediante:
- Thomas test: per valutazione lombalgia ileo-psoas e muscoli della gamba
- Ober test: per valutazione lombalgia dei muscoli della gamba.
Esame neurologico
Comprende la valutazione dei ROT (riflessi osto tendinei) patellari, esame della sensibilità superficiale e profonda, di cloni, spasmi, disturbi di incontinenza viscerale (diagnosi differenziale). Durante la visita viene considerata la regola di Hancock: 3 risultati positivi sui 4 nella distribuzione delle radici nervose + deficit sensoriale associato ed ipovalidità dei riflessi + debolezza motoria. [13] [14]
- Test PKB o di Wasserman: utile nella valutazione di ernie L1-L3
- Test SRL o di Laseguè: utile nella valutazione di ernie L4-S1
- Slump Test: utile valutazione per sofferenza radicolare
- Mingazzini I: per la diagnosi differenziale
- Barrè: utile per la diagnosi differenziale.
Esame dermatomerico
Un attento esame della distribuzione del dolore e dei sintomi può fornire utili indicazioni sulle radici compresse:
- L1: valutata mediante il riflesso cremasterico (uomo). Compressa provoca dolore e perdita sensoriale nella regione inguinale, raramente causa debolezza nella flessione dell’anca.
- L2 e L3: compressa provoca sintomi che peggiorano con starnuti, tosse o estendendo le gambe.
- L4: valutata mediante ipovalidità del riflesso rotuleo. Compressa provoca cruralgia con dolore che irradia all’inguine nella parte anteriore della coscia e nella parte mediale della gamba con debolezza nella flessione e adduzione dell’anca, debolezza nell’estensione del ginocchio.
- L5: compressa provoca dolore che si irradia nel gluteo, nella parte laterale della coscia, del polpaccio, nel dorso del piede e nell’alluce. La perdita sensoriale è presente tra l’alluce e il secondo dito, il dorso del piede e il polpaccio laterale. Porta a debolezza nell’abduzione dell’anca, flessione del ginocchio, dorsiflessione del piede e dell’alluce, inversione ed eversione del piede. La radicolopatia cronica L5 può causare atrofia dell’estensore breve delle dita e del tibiale anteriore della gamba.
- S1: valutata mediante ipovalidità del riflesso achilleo. Compressa crea dolore sacrale e gluteo che si irradia nel perineo nella coscia posterolaterale, nel polpaccio posteriore, nella pianta del piede. La perdita sensoriale è presente sul polpaccio e sulla parte laterale o ventrale del piede. Porta debolezza alla flessione plantare, all’estensione dell’anca e alla flessione del ginocchio. La compressione di tale radice potrebbe causare incontinenza urinaria e fecale e disfunzione [3] [5] [6]. Da differenziare con la sindrome della cauda equina, una condizione che va trattata in urgenza medica ma che si esprime con perdita delle funzioni vescicali e intestinali, dolore, debolezza ed insensibilità ad entrambi gli arti inferiori.
Se vi è presenza di segni e sintomi neurologici, è possibile confermare l’ernia ed eventualmente escludere/includere altre patologie attraverso:
- TC: utile per esaminare le strutture ossee della colonna vertebrale e valutare la presenza di ernie del disco calcificate, stenosi del canale o di qualsiasi processo patologico che possa giustificare un dolore neuropatico di origine vertebrale.
- RM: è il gold standard per confermare un sospetto di ernia con accuratezza diagnostica del 97%. Le malattie degenerative del disco hanno mostrato una correlazione con i cambiamenti di tipo 1 di Modic. Indicata a differenziare i pazienti che necessitano di un intervento chirurgico. Nei pazienti con un alto sospetto di radicolopatia dovuta a ernia del disco lombare. [1] [3] [5] [6]
- Radiografia lombare: normalmente prescritti dal medico curante come prima scelta, non evidenzia la presenze di ernie; tuttavia può rilevare alterazioni degenerative o spondilotiche vertebrali valutare l’eventuale presenza di instabilità spinale. Lo spazio intervertebrale disidratato, gli osteofiti e la scoliosi da compenso insieme ai sintomi possono suggerire un’ernia del disco lombare.
Prognosi
Oltre l’85-90% dei pazienti con un’ernia del disco acuta sperimenta un sollievo dai sintomi entro le 6-12 settimane senza alcun trattamento.
I pazienti senza radicolopatia migliorano entro le 4-6 settimane. Oltre le 6 settimane e con sintomi gravi e invalidanti è raccomandata valutazione neurochirurgica:
- in caso di ernia che impronta una o più radici il trattamento farmacologico è necessario e sarà cura del medico di medicina generale o fisiatra o ortopedico o neurochirurgo prescriverlo
- se nonostante l’utilizzo di farmaci e della terapia conservativa la sintomatologia non dovesse migliorare potrà essere opportuna una valutazione specialistica per un eventuale intervento chirurgico di rimozione dell’ernia.
Diagnosi differenziale dell'ernia lombare
Per una corretta diagnosi e terapia è necessario valutare altre cause che potrebbero portare a dolori misti senza che la causa sia data dall’ernia, o valutare la presenza di altre patologie del rachide quali:
- Amiotrofia diabetica
- Ascesso epidurale
- Cisti sinoviale
- Impingment sul decorso nervoso (es. sindrome del piriforme, sindrome della bandelletta ileo-tibiale)
- Lombalgia di origine muscolare
- Metastasi
- Neurinoma
- Pseudo sciatica
- Sindrome della cauda equina
- Sindrome delle faccette
- Spondilite anchilosante
- Spondilolistesi
- Stenosi del canale
Trattamento medico-conservativo per l'ernia del disco
La maggior parte delle presentazioni sintomatiche di ernia sono di breve durata e si risolvono entro le 6/8 settimane, pertanto, se non in presenza di red flags, normalmente la sintomatologia viene gestita in modo conservativo e farmacologico per velocizzare i tempi fisiologici di guarigione. La gestione del dolore potrebbe iniziare con farmaci antinfiammatori non steroidei moderati o miorilassanti muscolari; se non responsivi i corticosteroidi e gli analgesici oppioidi sono il passo successivo. Contestualmente è bene iniziare il prima possibile il trattamento fisioterapico che consiste in:
- FASE ACUTA: riposo, tecarterapia drenante (11) o radiofrequenza (12), esercizi di neuro dinamica, pompage articolare, mobilizzazioni dolci passive del rachide per favorire l’apertura dei forami, utilizzo di un bustino lombare (se lavoro o carichi), educazione al paziente ai movimenti e alle posture antalgiche, mantenimento a casa: esercizi posturali attivi adattivi isometrici.
- FASE SUBACUTA: massaggio distrettuale, mobilizzazioni del rachide, esercizi di stretching e di potenziamento muscolare adattivi back school o mezieres, mantenimento a casa con esercizi di potenziamento e allungamento attivi.
- MIALGIA in assenza di radicolopatie: sebbene l’ernia si risolve normalmente entro le 6 settimane, potrebbero permanere dolori e rigidità meccaniche, quindi essersi risolte le parestesie (formicolii e debolezza). In tal caso sarà utile l’utilizzo di: tecarterapia + massaggio distrettuale Stecco, mobilizzazioni attive del rachide, propriocettività posturale, esercizi mezieres o back school, educazione al paziente ai movimenti, mantenimento a casa: esercizi di potenziamento e allungamento attivi.
Approfondimento: tecarterapia
La tecarterapia è un’apparecchiatura di nuova concezione utilizzata in fisioterapia come coadiuvante nella riabilitazione muscolo scheletrica, nei traumatismi sportivi, edemi post chirurgici o nelle mialgie.
Controindicazioni al trattamento massoterapico, osteopatico, chiropratico per l'ernia discale
In fase acuta i muscoli della schiena si contraggono (cercando di formare un corsetto naturale) con conseguente dolore lombare e rigidità, per cercare di frenare lo schiacciamento ulteriore tra i dischi e quindi peggiorare la condizione. Questo tende peggiorare la condizione dolorosa. Vi sono condizioni che non vanno corrette in fase acuta:
- Il dolore mialgico
- il limite funzionale all’attività del tronco (flessione, inclinazione)
- le posture antalgiche (atteggiamento del tronco shiftato che sfugge dal lato dove l’ernia preme sulle radici per cercare di migliorarne la pressione)
- la zoppia di fuga (deambulazione caricata maggiormente sulla gamba che non ha le parestesie).
Per dare sollievo al dolore è possibile utilizzare leggeri pompage drenanti, terapia fisica e trattamento farmacologico.
Osteopatia: mobilizzare o trattare le vertebre quando sono infiammate peggiora la situazione e potrebbe creare ulteriori condizioni morbose. Eventuali manipolazioni osteopatiche o vertebrali debbono essere valutate dopo la fase subacuta.
Quando indossare il corsetto nell'ernia discale
- In fase acuta: il corsetto lombare potrebbe migliorare la postura e la conseguente condizione dolorosa mialgica oltre che non peggiorare la condizione di pressione vertebrale ed è consigliato soprattutto per coloro che vanno incontro a sovraccarichi (lavoro, obesità) o debolezza vertebrale (osteoporosi medio-alto grado, senilità) e in tutte quelle condizioni in cui la normale massa muscolare del CORE (addome-lombi) non è potenziata (es. pazienti che provengono da periodi di immobilità o lunga malattia, pazienti su sedie a rotelle).
- Svezzamento dal corsetto: è tanto importante quanto indossare il corsetto: per alcuni pazienti in fase acuta è importante non abituare il paziente all’utilizzo del corsetto poiché indebolisce i muscoli del CORE, che se correttamente potenziati diventano un corsetto fisiologico.
Trattamento chirurgico dell'ernia lombare
La chirurgia è generalmente raccomandata in caso di grave dolore ed invalidità alla gamba e alla parte bassa della schiena oltre le 6 settimane. [1] La discectomia e la laminotomia sono il trattamento gold standard per trattare la radicolopatia causata da ernia lombare. La sostituzione totale del disco lombare è utilizzata come alternativa alla fusione lombare per la malattia degenerativa del disco. [9] [10]
Recidiva di ernia?
È bene quindi educare il paziente ad un lavoro posturale e propriocettivo costante, con alcuni richiami periodici decontratturanti, per il suo mantenimento in salute.
Bibliografia: fonti e note
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