L’Esame Obiettivo: la seconda tappa verso la diagnosi
L’esame obiettivo è la seconda tappa che il medico percorre verso la diagnosi di malattia.
Dopo che il medico ha effettuato l’Anamnesi, la seconda parte sulla via che conduce alla diagnosi della problematica è l’Esame Obiettivo, ovvero la ricerca dei segni clinici oggettivi direttamente sul corpo del paziente.
Che cos’è l’“Esame obiettivo”?
È lo studio del malato “semeiologico”, ovvero alla ricerca dei segni corporei. I segni sono dati oggettivi, che si possono descrivere e misurare con i sensi del medico: la vista, la palpazione, l’ascoltazione etc.
L’esame obiettivo consente una valutazione obiettiva delle condizioni del paziente, basata sui segni oggettivi e dunque riscontrabili, al di là di ciò che il paziente riferisce in maniera soggettiva (com’era, invece, per una parte dell’Anamnesi).
Ad esempio, durante l’Anamnesi il paziente potrebbe riferire dolore al collo (sintomo soggettivo), mentre durante l’Esame Obiettivo si verifica una contrattura muscolare a livello del collo stesso (sintomo oggettivo ed obiettivo). La contrattura muscolare, che è un segno oggettivo, conferma quanto riferito dal paziente a livello soggettivo con l’anamnesi, che non è oggettivabile.
L’Esame Obiettivo dà, in poche parole, un riscontro fisico al racconto verbale del paziente circa la propria problematica.
Questa seconda tappa è particolarmente importante poiché aiuta nella cosiddetta “diagnosi differenziale”, ovvero nella discriminazione tra patologie con sintomi simili ma con differenze obiettivabili. Spesso un buon Esame Obiettivo è sufficiente a identificare patologie diverse tuttavia molto simili nella descrizione fatta dall’assistito.
Le modalità dell’esame obiettivo: come si svolge
Generalmente, l’Esame Obiettivo si compone di quattro modalità:
Ispezione
Immediato approccio al paziente, è di fatto la “prima occhiata” del medico nei confronti dell’assistito. Si apprezzano le forme e le simmetrie delle varie regioni corporee, permettendo di individuare anomalie che “saltano all’occhio”, come una scottatura sulla pelle, eventuale pallore del viso, asimmetria, struttura fisica del paziente, ecc.
In particolare, alcuni elementi identificabili sono:
- Postura e deambulazione, nonché eventuali asimmetrie fisiche rispetto ai due emisferi corporei;
- Stato di nutrizione del paziente: denutrizione, sovrappeso o normopeso;
- Incapacità o deficit di movimento di alcune parti del corpo;
- Coloriti o segni sulla pelle, in particolare quelli del volto – detti “facies”.
Palpazione
È una analisi eseguita col tatto, in cui il medico va letteralmente a toccare le zone del corpo del paziente che sospetta anomale. Ciò che la palpazione permette di identificare, ad esempio “tastando” una massa, sono caratteristiche fisiche dell’anomalia come la consistenza, la dolorabilità, la mobilità, ecc.
Durante questa fase vengono inoltre utilizzate tutte quelle “manovre” utili per identificare alcune specifiche patologie, come ad esempio la manovra di Blumberg per identificare un addome acuto.
Percussione
Il medico “picchietta” un dito su alcune aeree del corpo del paziente e ne percepisce i suoni di risposta, traendone deduzioni. Più specificatamente, un dito detto “plessore” percuote un secondo dito tenuto sulla pelle del paziente, che funge da plessimetro, generando un suono che dipende dalle condizioni delle strutture sottostanti.
In condizioni normali, ad esempio a livello polmonare, i suoni sono detti “chiari polmonari” o “timpanici” (indicando la presenza di aria sottostante), mentre in presenza di una patologia questi si presentano più ottusi (l’aria è sostituita da una massa di sostanza diversa dall’aria).
Auscultazione
Ascolto prodotto dalle cavità del corpo tramite uno strumento detto “fonendoscopio”, posizionato sempre sulla pelle del paziente in corrispondenza dell’area sottostante, o dell’organo, da esaminare.
Limiti dell’esame obiettivo
Un limite importante è costituito dal fatto che sia un esame operatore-dipendente. Questo significa che il soggetto che lo esegue, il medico, è un elemento importante per la buona riuscita dell’esame. La sua capacità, attenzione, competenza, esperienza sono tutti elementi che contribuiscono all’efficacia dell’esame obiettivo. Le altre metodiche di indagine, come quelle per immagini, in particolare la TAC o l’ecografia, sono esami meno dipendenti dall’operatore e più oggettivabili e stanno sostituendo man mano l’esame obiettivo nei suoi utilizzi.
L’importanza del rapporto medico-paziente
Anche durante questa fase la buona comunicazione tra medico e paziente deve essere mantenuta, questo perché tale esame va compiuto in maniera completa e su tutto il corpo del paziente, al fine di non lasciarsi sfuggire nulla di importante, ma al contempo nel rispetto del pudore e del comfort dell’assistito.
Storia dell’esame obiettivo
Fino agli anni ’90 circa, l’esame obiettivo era il cardine dell’indagine medica dopo l’anamnesi. Tutti i medici in corsia dovevano svolgere l’esame obiettivo ogni giorno ai propri pazienti, alla ricerca di cambiamenti anche minimi della situazione. Nella scuola di medicina l’esame della ricerca dei segni nel paziente, ovvero l’esame di SEMEIOTICA, era estremamente importante, perché era l’unico che dava al medico la capacità per indagare il proprio paziente.
Oggi l’avvento e/o la maggiore diffusione delle metodiche di diagnosi per immagini (TAC, Ecografia ed altre) ha in parte ridotto l’importanza dell’esame obiettivo. Gli studenti di medicina devono conoscere sempre di più tante altre metodiche di indagine e non hanno più lo stesso tempo a disposizione per imparare l’esame obiettivo, che diventa man mano sempre meno accurato. Il forte impatto della medicina difensiva ha spostato la valutazione diagnostica verso indagini più oggettive e meno operatore-dipendenti, com’è appunto l’esame obiettivo.
Esso rimane tuttavia ancora una tappa importante, fondamentale, per una diagnosi rapida specialmente di eventi acuti, soprattutto da parte di medici esperti.
Conclusione
L’esame obiettivo consente di raccogliere tutti quei segni oggettivi, verificabili ed inequivocabili che danno un riscontro alla sintomatologia “soggettiva” presentata dal paziente durante l’Anamnesi. Va compiuto con attenzione e metodo al fine di non lasciarsi sfuggire dettagli importanti per un quadro generale. È tuttora un cardine fondamentale per identificare elementi importanti e orientare la diagnosi e gli esami successivi ad esso (ad esempio, i test diagnostici) per poterla confermare.
Riportiamo qui alcuni segni che si possono riconoscere all’esame obiettivo:
- Segno di Blumberg
- Segno di Murphy
- Manovra di Giordano
- Segno di Auspitz per psoriasi a placche
- Segno di Cullen
- il Segno di Gray-Turner
- il segno della fovea
Bibliografia:
- “The Outpatient Physical Examination.”, Artandi MK et al. Med Clin North Am. (2018);
- “The Enduring Value of the Physical Examination.”, Zaman JAB et al. Med Clin North Am. (2018);
- “Guida pratica all’esame obiettivo – Le tappe della visita al paziente”, Ruthven (2018);
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