Che cos’è l’esitazione minzionale

L’esitazione minzionale consiste in un disturbo della diuresi, di natura ostruttiva, che comporta un ritardo e una difficoltà nell’iniziare ad urinare, e colpisce maggiormente i soggetti maschi anziani.

L’esitazione minzionale può essere la spia di un’ostruzione delle vie urinarie e, negli uomini adulti, può derivare dall’ingrossamento della ghiandola prostatica; nell’Iperplasia Prostatica Benigna, infatti, la prostata ipertrofica preme contro la vescica, ritardandone l’inizio del mitto.

Il paziente che lamenta esitazione minzionale, anche se a manifestazione passeggera, presenta una certa invalidità mentre urina, in quanto è costretto a sforzare i muscoli addominali per espellere la quantità di urina trattenuta in vescica. [1]

Cenni di fisiologia della minzione e del flusso urinario

La minzione è l’atto mediante il quale l’organismo espelle all’esterno le sostanze metaboliche di scarto che hanno avuto modo di concentrarsi nell’urina, e consta di due fasi, che si presentano in successione.

Durante la prima fase, o fase di riempimento, la vescica aumenta il volume di urina fino a 200-300 cm³: giunti a questo punto, si susseguono degli impulsi ciclici motori che comandano alla vescica l’azione di espellere il proprio contenuto.

Nella seconda fase, se l’individuo non oppone resistenza, contraendo volontariamente lo sfintere uretrale esterno, l’urina può defluire dalla vescica nella porzione prossimale dell’uretra, attraverso il riflesso minzionale.

Nel riflesso minzionale, tutti i muscoli competenti agiscono in sinergia, rilassandosi o contraendosi, affinché l’urina transiti dal fondo vescicale verso il giunto ureterale, per proseguire poi il cammino verso l’uretra distale.

Durante la minzione, il normale flusso urinario dovrebbe essere continuo per almeno l’80 % della minzione, mantenendosi costante in termini di dimensioni e di forza del flusso; un flusso urinario che non rispetta tale caratteristiche è un flusso ipovalido mentre, se è ritardato, rientra più propriamente nel disturbo dell’esitazione minzionale. [2],[3]

Epidemiologia dell’esitazione minzionale

Non è nota con esattezza l’incidenza dell’esitazione minzionale nella popolazione, nonostante sia assodato che essa costituisca uno dei LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) più frequenti, che tende a colpire per lo più uomini in età avanzata.

In uno studio del 2009 è emerso tuttavia che, in una popolazione di 163 pazienti con età media di 60 anni, testati con l’uroflussimetria, circa la metà ha manifestato l’esitazione minzionale.

Questo studio ha dunque dimostrato da un lato l’effettiva utilità dello studio uroflussimetrico per la determinazione quantitativa dell’esitazione minzionale e, dall’altro lato, ha palesato come questo disturbo sia molto frequente nella categoria degli uomini adulti. [4]

Eziologia dell’esitazione minzionale: perché si fa fatica a cominciare a urinare?

Come detto, l’esitazione minzionale rientra a pieno titolo nei cosiddetti LUTS a carattere irritativo, causati da disturbi ostruttivi che insorgono durante la fase di svuotamento vescicale.

Nell’uomo adulto e nell’uomo anziano, tale causa è da ricercare primariamente in un ingrossamento patologico della prostata, determinato dall’Iperplasia Prostatica Benigna o dal carcinoma prostatico; entrambe queste condizioni inducono una compressione ab estrinseco sulla porzione mediana dell’uretra da parte della prostata ingrossata, ritardando l’inizio della minzione.

Nella donna, l’esitazione minzionale è sicuramente un fenomeno riscontrato più raramente in quanto, in questo caso, l’uretra è più corta rispetto all’uomo e dunque ha meno possibilità di essere compressa dall’esterno; nelle donne, la causa principale dell’esitazione minzionale è da ricercare nel prolasso della vescica.

Altre cause ostruttive che possono condurre all’esitazione minzionale sono rappresentate da malformazioni e patologie a carico dell’uretra o della vescica, come la stenosi uretrale, la malattia del collo vescicale e la litiasi uretro-vescicale.

Anche alcuni disturbi neurologici, che generano una iporeflessia o un’ipocontrattilità del muscolo detrusore della vescica, possono far sì che il comando di svuotamento possa essere alterato, determinando, in ultimo, un ritardo nell’esordio della minzione. [1]

Sintomi associati all’esitazione minzionale

Di norma, in concomitanza con l’esitazione minzionale, si riscontrano, nello stesso soggetto, altri sintomi ostruttivi delle vie urinarie (o LUTS ostruttivi), come:

• Gocciolamento post-minzionale, o terminale, in cui si assiste alla produzione di gocce di urina dopo la fine del mitto;
• Mitto ipovalido, in cui il flusso di urina non appare continuo ma debole e intermittente;
• Sensazione di svuotamento incompleto della vescica, dove si avverte la percezione che la vescica abbia trattenuto ancora dell’urina da espellere;
• Tenesmo vescicale, associato a dolore sovrapubico;
• Disuria, che indica una generale difficoltà avvertita in qualsiasi fase della minzione. [1]

Valutazione e diagnosi dell’esitazione minzionale

Il corretto inquadramento di un paziente con riferita esitazione minzionale dovrebbe procedere attraverso i seguenti step:

• Visita urologica con anamnesi ed esame obiettivo

La visita urologica permette allo specialista di riferimento, ossia il medico urologo, di poter tracciare un quadro generale del paziente, cercando di ascrivere i suoi disturbi urinari a una patologia in particolare.

Innanzitutto, durante la fase anamnestica, il paziente informa il medico sul suo stato di salute generale, sulla presenza di malattie acute o croniche e sulla lista di farmaci correntemente assunti, in caso di terapie; successivamente, nell’anamnesi patologica prossima, il medico indaga circa il disturbo urinario riferito, chiedendo se ha notato tracce di sangue nelle urine (ematuria) o se si sono sovrapposti altri disturbi delle vie urinarie, come la stranguria.

Nell’esame obiettivo, il medico procede invece a visitare il paziente prima in maniera generica, poi soffermandosi sull’addome, sulla regione dei genitali e completando la visita con l’esame della prostata nell’uomo e un’eventuale visita ginecologica nella donna; durante l’esame obiettivo vengono ispezionate e palpate eventuali tumefazioni, facendo attenzione alla loro consistenza e alla mobilità rispetto al piano circostante.

Esaurita la visita urologica, prima di congedare il paziente, il medico prescrive sovente altri esami più approfonditi, al fine di indagare sulla sua esitazione minzionale.

• Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio di primo livello generalmente prescritti sono:

• Esami del sangue, con particolare riferimento all’emocromo, alla creatininemia e alla conta dei granulociti neutrofili.
• Esame chimico-fisico e microscopico delle urine, con riguardo specifico, oltre ai parametri fisici, all’eventuale presenza di leucociti o emazie nel campione di urine.

• Esami strumentali

Gli esami strumentali comunemente adoperati per indagare in maniera più approfondita circa il disturbo urinario riferito sono:

• Uroflussimetria, un’indagine non invasiva che permette al medico di comprendere come urina il paziente, analizzando il flusso di urina e la sua forza.
• Ecografia addomino-pelvica, utile per ricercare eventuali masse in addome;
• TC addominale e pelvica, valida per riscontrare ostruzioni ed eventuali lesioni sospette;
• Cistoscopia, un esame più invasivo che consente di studiare le pareti della vescica e dell’uretra, alla ricerca di lesioni o malformazioni.

Tra questi esami, l’uroflussimetria risulta particolarmente importante per determinare le caratteristiche del flusso urinario emesso dal paziente, quantificando l’effettivo ritardo prodotto dall’esitazione minzionale.

Secondo lo studio sopra citato del 2009, condotto su 163 pazienti con età media di 60 anni, il cut-off per distinguere un effettivo stato di esitazione minzionale è di 11,5 secondi, con un volume emesso di urina maggiore di 150 mL. [1],[4]

Trattamento e terapie per l’esitazione minzionale

Le terapie somministrate nella condizione dell’esitazione minzionale variano a seconda della natura ostruttiva del disturbo urinario che ha causato l’affezione.

Nella maggior parte dei casi, gli uomini anziani con Iperplasia Prostatica Benigna sono curati con farmaci inibitori dell’ɑ-5 reduttasi, come la dutasteride o la finasteride; negli altri casi si ricorre spesso alla chirurgia quando si attesta che la causa dell’ostruzione è determinata da una malformazione o da un carcinoma che comprime l’uretra.

Conclusioni

In conclusione, si può asserire che l’esitazione minzionale, ossia il ritardo nell’iniziare la minzione causato da un disturbo ostruttivo delle vie urinarie, deve destare un approfondimento diagnostico da parte del medico specialista.

Infatti, quando riscontrato insieme ad altri LUTS ostruttivi, l’esitazione minzionale può spesso riconoscere, alla base, anche patologie piuttosto invalidanti come il carcinoma della prostata o la litiasi uretro-vescicale.

Fonti e note:

• [1] Schena F, Selvaggi F, Gesualdo L, et al. Malattie dei reni e delle vie urinarie. Milano: McGraw-Hill; 2008.
• [2] Guyton A, Hall J, Zocchi L, Aicardi G. Fisiologia medica. Milano: Elsevier; 2006.
• [3] Walker HK, Hall WD, Hurst JW, Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990.
• [4] Park KK, Lee SH, Kim YJ, et al. Association between urinary hesitancy symptoms and uroflowmetry measured urinary hesitancy time in men with lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn. 2011