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La riparazione endovascolare è una procedura interventistica per il trattamento dell’aneurisma dell’aorta addominale che consiste nel posizionamento di una protesi interna al vaso, sotto guida radiologica.
E’ una tecnica che si è sviluppata negli anni 1990 ed è tuttora la tecnica principale, gold-standard, per il trattamento dell’aneurisma aortico addominale, rispetto all’intervento chirurgico classico laparotomico, o “open”.
Cos'è l'aneurisma aortico addominale?
L’aorta è il vaso arterioso più importante del corpo. Se la parete del vaso per qualche motivo si indebolisce in un punto specifico, la pressione all’interno tende a dilatare il vaso in quel punto. La dilatazione prende il nome di aneurisma, che può risultare asintomatico fino a che non si manifestano sintomi di rottura, evento molto grave con alta probabilità di morte.
Il trattamento dell'aneurisma dell'aorta addominale
Un aneurisma dell’aorta addominale fino ad un diametro inferiore a 5 cm è a basso rischio di rottura, perciò si raccomanda di monitorare questo tipo di aneurisma con visite di chirurgia vascolare regolari.
Se l’aneurisma è al di sotto dei 5 cm di diametro ma cresce di più di 1 cm all’anno o procura sintomi come dolore alla schiena, allora può essere indicato l’intervento di protesi vascolare.
Al di sopra dei 5 cm di diametro, invece, dato l’alto rischio di rottura, si consiglia in genere l’intervento endovascolare come prima scelta terapeutica.
Come funziona la procedura EVAR di trattamento endovascolare dell'aneurisma aortico?
La puntura vascolare nella tecnica EVAR
La tecnica avviene con un approccio percutaneo, cioè si esegue la puntura di un’arteria periferica, solitamente l’arteria femorale. La puntura del vaso avviene con un ago che consente il successivo passaggio di una guida metallica.
Posizionamento del catetere endovascolare con tecnica di Seldinger
Una volta punta l’arteria si introduce la guida metallica dentro l’ago. Essa viene spinta all’interno del vaso arterioso fino a raggiungere l’aneurisma: da qui la definizione di procedura “endovascolare”.
Il posizionamento della protesi endovascolare nella tecnica EVAR
In sede di aneurisma viene introdotto del mezzo di contrasto iodato che consente di visualizzare perfettamente la struttura vascolare che si deve approcciare. Sulla guida metallica è possibile, con vari passaggi intermedi, posizionare una protesi endovascolare (endoprotesi) nel sito dell’aneurisma. La protesi, una volta raggiunto l’aneurisma aortico, viene rilasciata e si aggancia con dei piccoli uncini alla parete dell’aorta, sede ultima di destinazione.
L'endoprotesi aortica: struttura, forma e materiali
L’endoprotesi è il presidio sanitario utilizzato nella tecnica EVAR: essa è costituita da una componente di metallo autoespandibile ricoperta da materiale sintetico.
A seconda del tipo di aneurisma da escludere vi sono diversi tipi di endoprotesi.
Vantaggi della procedura endovascolare (EVAR) rispetto alla tecnica chirurgica standard
- Percentuale di successo molto elevata: l’intervento evita la rottura dell’aneurisma nel 99% dei casi.
- Minore invasività rispetto ad intervento “open”, poichè non c’è necessità di un’incisione chirurgica classica;
- Minor mortalità peri-operatoria rispetto ad intervento open (minori perdite di sangue, minori rischi chirurgici, etc)
- Minor degenza ospedaliera post-intervento: il recupero è più rapido per minore dolore, più rapido recupero della funzione motoria ed intestinale.
Complicanze della procedura endovascolare per l'aneurisma aortico
I rischi connessi alla procedura endovascolare di riparazione dell’aneurisma aortico non sono trascurabili, tuttavia sono piuttosto bassi, specialmente se confrontati con la procedura ad addome aperto.
Le complicanze maggiori sono presenti in meno del 15% dei casi. Esse includono:
- danni renali (per la riduzione del sangue in arrivo ai reni durante la procedura, o per la dislocazione dello stent a chiudere le arterie renali)
- perdita di un arto o di parte di esso, dovuta all’ischemia causata durante la procedura oppure per la dislocazione successiva della protesi aortica
- infarti tissutali,
- decesso (nel 1,5% delle procedure totali, ben 3 volte inferiore rispetto all’intervento “open”)
Le complicanze minori includono la possibilità di lividi e di infezioni.
La dislocazione dello stent endovascolare è la causa delle complicanze maggiori
Si tratta della complicanza più temibile. Esiste la possibilità che lo stent si sposti all’interno del vaso e migri in una zona adiacente a quella dell’aneurisma. In questo caso il rischio è che “scopra” la parte dell’aneurisma e che il sangue torni ad abitare la parte del vaso che contiene l’aneurisma e potenzialmente ne determini la rottura.
Per questo motivo è importante che chi ha ricevuto una protesi aortica endovascolare si sottoponga a controlli regolari in modo da identificare precocemente questa eventualità e poterla risolvere con successo.
Indicazioni alla procedura endovascolare di trattamento dell'aneurisma aortico
La procedura endovascolare, laddove possibile, è la prima scelta chirurgica.
A maggior ragione è la più indicata nel caso di pazienti anziani e/o che presentano numerose comorbidità e che di conseguenza presentano un elevato rischio chirurgico di per sé, a maggior ragione con l’intervento “open”.
Criteri di esclusione alla procedura di trattamento endovascolare dell'aneurisma aortico
Non sempre è possibile per tutti i pazienti ricorrere all’intervento di riparazione endovascolare. Ci sono delle controindicazioni che precludono la possibilità di giovarsi della metodica:
- allergia nota al mezzo di contrasto che deve essere usato durante l’intervento
- malattia renale cronica (che potrebbe peggiorare drasticamente con l’utilizzo del mezzo di contrasto, che viene eliminato attraverso i reni e l’urina)
- gravi coagulopatie (che potrebbero pregiudicare l’efficacia dell’emostasi dopo inserimento della protesi endovascolare)
- struttura anatomica dell’aneurisma: necessità della presenza di un colletto prossimale e distale di almeno 1,5 cm per evitare la dislocazione)
L'anestesia per l'intervento di aneurisma endovascolare (EVAR)
Per l’intervento di riparazione di aneurisma aortico con tecnica endovascolare si possono utilizzare diverse tecniche anestesiologiche che includono l’anestesia generale, l’anestesia spinale, la sedazione profonda o la sedazione cosciente, o diverse combinazioni delle stesse. E’ l’equipe in toto, guidata dall’anestesista, che determina la scelta della migliore tecnica anestesiologica per il singolo paziente in base alle specificità del caso, delle competenze del gruppo e della struttura ospedaliera.
Il decorso dopo l'intervento di riparazione di aneurisma dell'aorta per via endovascolare
In genere il decorso post-operatorio è regolare, dura qualche giorno. Durante la degenza è possibile avvertire dei dolori o degli ematomi in sede di puntura del vaso utilizzato per la procedura. Sarà opportuno riprendere il prima possibile la normale mobilità e le usuali funzioni della vita attiva.
Il controllo dello stent dovrà essere eseguito con regolarità, grazie alla tomografia computerizzata e/o all’ecografia dell’addome, per accertarsi che sia posizionato correttamente e per evitare di conseguenza problematiche a lungo termine connesse con la dislocazione.
Come decidere se effettuare la tecnica endovascolare o la tecnica chirurgica a cielo aperto?
Ci sono innumerevoli elementi che possono determinare, per il singolo paziente, l’opportunità di ricorrere a una tecnica piuttosto che all’altra. Dalla struttura specifica anatomica di ciascun paziente, alle sue malattie, alla possibilità di sopportare un’anestesia generale.
E’ il chirurgo in primis, assieme alla sua equipe, che sceglie la soluzione migliore caso per caso, a seconda della specificità di ciascuno.
