I farmaci off-label
In questo articolo tratteremo dei farmaci off-label, cioè dei farmaci ancora non approvati ma già usati nella pratica clinica fuori dall’indicazione ufficiale.
Cosa sono i farmaci off-label
I farmaci off-label sono quei farmaci che vengono impiegati nelle cure dei malati ma che non sono ancora approvati per un utilizzo clinico, oppure che sono sì approvati, ma per un utilizzo diverso da quello per il quale sono impiegati. Donde il termine “off-label”.
Per capire il senso dei farmaci off-label, vediamo assieme qual è il normale percorso di approvazione di un farmaco.
Il normale percorso di approvazione di un farmaco
Prima di ricevere il permesso per l’utilizzo sui pazienti tutti i farmaci devono superare un percorso altamente controllato, dalla scoperta fino alla commercializzazione. Il controllo spetta a delle agenzie regolatorie competenti, di cui citiamo le principali: l’americana Food and Drug Administration – FDA, o l’europea European Medicines Agency – EMA.
Come avviene questo controllo? Una volta pronto per la somministrazione, il nuovo farmaco deve attraversare una serie di studi clinici su esseri umani estremamente stringenti. Lo scopo di questi studi è duplice. Dapprima si verifica la SICUREZZA, cioè che il farmaco sia sicuro per il paziente, ovvero che non presenti effetti tossici o pericolosi. Poi si verifica l’EFFICACIA del farmaco, cioè che il prodotto sia in grado di curare effettivamente la malattia per cui è stato ideato.
Una volta terminato questo iter, le agenzie regolatorie approvano il farmaco e ne permettono la commercializzazione. Nel foglietto illustrativo sono riportate meticolosamente tutte le informazioni necessarie all’utilizzo più appropriato dello stesso, tratte dagli studi clinici. Le informazioni riguardano lo scopo terapeutico, il dosaggio, le categorie di pazienti che possono usufruirne. In questo modo le aziende farmaceutiche cercano di ridurre al minimo i rischi dell’utilizzo e massimizzare i benefici del prodotto nella popolazione.
Utilizzo di medicinali non approvati
In situazioni straordinarie, come nel caso di pazienti affetti da malattie gravissime, croniche o particolarmente debilitanti per cui non esista una terapia ufficiale, viene permesso il cosiddetto utilizzo compassionevole dei farmaci. La particolarità è che in questo caso i farmaci non sono stati autorizzati dalle agenzie regolatorie per curare quella data malattia; tuttavia il medico ritiene che il paziente possa trarne un beneficio.
Di solito l’autorità concede l’approvazione al farmaco per la cura di una malattia diversa dalla quella in questione, o magari questi medicamenti sono ancora in via di approvazione. In ogni caso, sono utilizzati in una maniera non prevista dal loro foglio illustrativo (in inglese “off-label”, fuori bugiardino).
Come viene regolato l’utilizzo compassionevole di medicinali nel mondo?
Chi decide quali medicinali possano essere usati in maniera compassionevole? La regolamentazione non è univoca. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) offre linee guida vaghe, affermando che l’utilizzo di un medicinale off-label sia giustificato nei seguenti casi:
- Quando le condizioni del paziente siano gravi
- Quando esista dell’evidenza scientifica che indichi un potenziale beneficio
- Qualora i pazienti abbiano firmato un documento di consenso informato
- A condizione che i pazienti siano costantemente monitorati
In ogni caso l’OMS dichiara che la responsabilità esclusiva dell’utilizzo di medicinali off-label è affidata alle agenzie regolatorie dei singoli paesi, con conseguenti differenze enormi a seconda degli stati considerati. Nel caso italiano il punto di riferimento è quindi l’AIFA.
Su chi ricade la responsabilità dell’utilizzo dei farmaci off-label?
In generale, i paesi concordano che la responsabilità della somministrazione di un medicinale al di fuori del suo normale utilizzo ricada sul medico. Questa strategia è riconosciuta come potenzialmente innovativa, perché specialmente in casi come il COVID-19 in cui la malattia è sconosciuta, apre a nuove possibilità di scoprire una cura più velocemente. Allo stesso tempo questa strategia porta a numerose problematiche che analizzeremo in seguito.
Quali sono le implicazioni etiche e le conseguenze dell’utilizzo di medicinali off-label?
Di seguito vediamo alcune delle conseguenze pratiche ed etiche che interessano principalmente i medici.
La decisione clinica di utilizzo: rischi e benefici
Le decisioni importanti di utilizzare medicinali off-label, specialmente quando non avvalorate da dati scientifici e in assenza di conoscenze chiare sul virus, dovrebbero essere prese dal medico in collaborazione con altri clinici, farmacisti ospedalieri e commissioni etiche degli ospedali.
Consentire ad un medico di utilizzare un farmaco al di fuori dell’utilizzo canonico ha dei potenziali rischi e benefici.
Da un lato il rischio consiste nell’utilizzo di un farmaco non sicuro in generale perché non ancora testato a sufficienza. Oppure non sicuro limitatamente al nuovo tipo di utilizzo specifico per quella situazione clinica.
Dall’altro lato è necessario che i medici possano sperimentare per consentire il progresso della scienza, che altrimenti non accadrebbe. Gli studi scientifici che aprono la strada all’autorizzazione del farmaco e poi all’utilizzo dei farmaci su larga scala si basano proprio sulle prime impressioni dell’uso di farmaci off-label.
Costi ed efficacia
Alcuni dei medicinali utilizzati per i trattamenti sono molto recenti e quindi costosi, mettendo sulle spalle del sistema sanitario del paese o dei cittadini singoli un grosso costo da sostenere per pagare i medicinali, persino quando potrebbero non esistere ancora evidenze sufficienti riguardo la loro efficacia.
Limiti del consenso informato
Di norma occorre fornire al paziente un consenso informato ampio e circostanziato. Ci sono alcuni casi limite, tuttavia, nei quali è difficile ottenere un consenso efficace.
Quando per esempio un paziente è affetto da una malattia con un decorso molto rapido, informarlo in maniera esaustiva riguardo le implicazioni dell’utilizzo del medicinale off-label potrebbe far perdere del tempo prezioso, che potrebbe fare la differenza tra la vita e la morte. Allo stesso tempo, apprendendo i dettagli delle modalità di cura e l’incertezza sulla percentuale di successo del trattamento, il paziente potrebbe sviluppare ansia e scetticismo. Tutto questo dipende dal fatto che in una situazione di emergenza il paziente non ha tempo di formare un legame di fiducia con il suo medico e accettare le sue scelte con convinzione.
Limiti nella gestione dei trattamenti off-label
Da parte del paziente sapere di essere sottoposto a terapie non ufficiali e sperimentali può essere una motivazione favorevole oppure un motivo di preoccupazione. Molto dipende dalla psicologia e atteggiamento personale del soggetto.
Da parte dei curanti, invece, ci sono numerosi problemi che possono condizionare il buon utilizzo off-label del farmaco. Ne vediamo alcuni:
- Condizionamento da parte dei curanti: i medici responsabili dello studio sono solitamente troppo coinvolti per giudicare i risultati in maniera imparziale.
- Spesso il numero casi clinici raccolti nella ricerca è esiguo, rendendo difficile generalizzare le scoperte.
- La difficoltà di raccolta del consenso porta a volte all’utilizzo nei pazienti dove il consenso può essere omesso (pazienti non in grado di esprimere un valido consenso perchè in coma o sedati).
- Mancanza di adeguata o completa documentazione per poter generalizzare poi le scoperte.
- Mancanza di protocollo di studio uniforme. Con conseguenti possibili errori: ai medicinali potrebbero essere attribuite guarigioni in realtà spontanee, o al contrario danni che non hanno realmente causato. In generale questo tipo di pubblicazioni scientifiche “immature” è stato definito pseudo-ricerca: non è etico e rallenta la scoperta di un medicinale efficace.
Conclusioni
L’utilizzo dei farmaci anche fuori indicazione ufficiale, “off-label”, è una pratica consentita e utile ai malati e allo sviluppo scientifico. Deve essere però svolto con precisione in modo che l’utilizzo sia vantaggioso non soltanto al singolo caso in trattamento, ma diventi appannaggio di tutti.
