I FIBROMI UTERINI: CAUSE, SINTOMI E TRATTAMENTI
Che cosa sono i fibromi uterini?
I fibromi uterini sono tumori benigni dell’apparato genitale femminile.
Originano dalle cellule muscolari lisce che formano il miometrio, uno strato della parete uterina; la singola miocellula alterata va incontro ad innumerevoli replicazioni, formando delle strutture nodulari di varie dimensioni e localizzazioni nella parete dell’utero.
Quando si parla di fibromi possiamo utilizzare diverse espressioni che indicano lo stesso tumore: mioma, fibromioma, leiomioma, leiomiofibroma.
La struttura dell’utero
I fibromi si formano nella parete uterina che è costituita da:
- Endometrio: la tonaca mucosa dell’utero, è la parete più interna che va incontro alle modificazioni durante il ciclo mestruale.
- Miometrio: tonaca muscolare costituita da fasci di miocellule intervallate da tessuto connettivo.
- Perimetrio: la tonaca sierosa, è la parete più esterna con struttura tipica del peritoneo.
Epidemiologia dei fibromi: una patologia ginecologica molto frequente
I fibromi sono estremamente diffusi e rappresentano la causa più frequente di isterectomia nel mondo, anche se è complicato stabilire la reale entità del fenomeno, dato l’elevato numero di fibromi scarsamente sintomatici.
L’incidenza durante l’età fertile cresce progressivamente fino alla menopausa, quando assistiamo alla diminuzione del numero e delle dimensioni dei fibromi: gli estrogeni (gli ormoni femminili) hanno quindi un ruolo chiave nella crescita di un fibroma.
La frequenza dei miomi varia notevolmente in base alla popolazione considerata: è più frequente riscontrarli nelle donne afroamericane rispetto alle donne caucasiche, ispaniche e asiatiche.
Fattori predisponenti e protettivi:
Vi sono dei fattori che predispongono alla formazione dei fibromi e sono legati soprattutto all’esposizione protratta agli estrogeni come:
- menarca precoce
- menopausa tardiva
- obesità.
La gravidanza sembra essere invece un fattore protettivo con il rischio di fibromatosi, che diminuisce infatti con il numero di figli. Tuttavia i fibromi già presenti aumentano di dimensioni nelle prime settimane di gravidanza, stabilizzandosi e andando incontro ad una riduzione nella seconda parte della gravidanza e nel post-parto.
Quali sono le cause dei fibromi? Eziologia
L’origine dei fibromi è unicellulare e gli studi hanno dimostrato che la patologia ha sia una componente genetica che una componente ormonale, o endocrina.
La genetica ha un ruolo fondamentale: le figlie di donne affette o con sorelle affette hanno un rischio aumentato di sviluppare fibromi nel corso della loro vita; inoltre quanto più la madre era giovane all’insorgenza dei fibromi, tanto è maggiore il rischio che la figlia ne sia affetta.
Nel 40% dei fibromi troviamo un’alterazione cromosomica che si ritrova in tutte le cellule del tumore, ciò va a confermare la teoria che il tumore origini da una singola miocellula mutata che va incontro a moltissime replicazioni. Le alterazioni più comuni riguardano geni coinvolti nella struttura e nell’espressione del recettore degli estrogeni, geni per lo sviluppo cellulare, il metabolismo del collagene, la riparazione del DNA e geni oncosoppressori.
Il tipo di anomalia coinvolta sembra determinare il fenotipo del fibroma, la sua sede, la sintomatologia e la risposta alla terapia.
Anatomia Patologica
L’utero interessato da fibromi ha una forma alterata ed è spesso aumentato di dimensioni, anche perchè nella maggior parte dei casi vi sono fibromi multipli.
Se si tagliasse l’utero per esaminarne la sezione, si noterebbe come i noduli appaiano:
- solidi
- compatti
- di consistenza aumentata
- di colorito grigio-biancastro.
Sono ben delimitati rispetto al miometrio circostante, spesso avvolti da una pseudocapsula. Il nodulo cresce in maniera espansiva andando a comprimere i tessuti circostanti.
Tuttavia esistono dei casi in cui la consistenza è molle e vengono definiti fibromi pseudocistici o fibromi molli: ciò è dovuto alla vascolarizzazione, che oltre una certa crescita del nodulo non riesce a garantire un apporto di sangue sufficiente per nutrire tutta la massa e quindi va incontro a fenomeni di degenerazione. A seguito di questi fenomeni il fibroma si può trasformare in fibroma calcifico per deposizione di sali di calcio che determinano una consistenza duro-lignea. Tipicamente questa trasformazione avviene in dopo la menopausa e talvolta nel post-gravidanza.
- Esame microscopico istologico: i miomi sono composti da fasci di fibrocellule muscolari lisce intrecciati tra loro e disposti in maniera irregolare, accompagnati da tessuto connettivo più o meno abbondante, talvolta preponderante. La grande quantità di tessuto connettivo non origina da una proliferazione connettivale primaria ma è dovuta al deficit di vascolarizzazione che causa la degenerazione del tessuto muscolare e la sua sostituzione con tessuto connettivo.
Classificazione dei fibromi
I fibromi possono essere posizionati in diverse parti dell’utero e in base a questa localizzazione vengono classificati in:
- Intramurali: sono quei fibromi che rimangono confinati nello spessore del miometrio.
- Sottomucosi: sono i fibromi che si riversano verso la cavità dell’utero.
- Sottosierosi: tendono a svilupparsi sulla superficie esterna dell’utero.
- Peduncolati: crescono su un fusto e possono essere sottomucosi o sottosierosi.
È importante ricordare che tipi di fibromi diversi possono essere presenti contemporaneamente.
Sintomi
I principali sintomi sono i seguenti:
- Perdite mestruali abbondanti o prolungate e conseguente anemia
- Sanguinamento uterino non associato al ciclo mestruale
- Pesantezza o pressione addominale
- Disfunzioni intestinali o urinarie
- Infertilità o aborti ricorrenti
- Dolore pelvico
Nella maggior parte dei casi i fibromi uterini sono asintomatici e sono riscontrati in modo incidentale durante una visita ginecologica. Solamente il 20% delle donne con miomi si presenta alla visita ginecologica riportando sintomi che sono principalmente sanguinamento uterino anomalo, dolore pelvico o infertilità.
Bisogna quindi prestare attenzione a:
- Perdite mestruali abbondanti e che durano per più di 7 giorni.
- Sanguinamento uterino che esula dalle normali perdite ematiche legate al ciclo mestruale.
A determinare la sintomatologia emorragica è la sede del fibroma: i fibromi sottomucosi sono solo il 10% del totale dei miomi ma nel 90% dei casi si associano a flussi abbondanti. Esistono evidenze consistenti che la miomectomia porta al miglioramento dei sanguinamenti anomali in una percentuale di casi che varia dal 17% al 62%, che cresce al 91% se il fibroma asportato è sottomucoso.
Il dolore pelvico è presente nel 33% dei casi di mioma e può essere acuto o cronico:
- Il dolore acuto può essere causato dalla necrosi ischemica per l’apporto di sangue non sufficiente, specialmente quando il fibroma cresce rapidamente.
- Il dolore pelvico cronico è legato alla presenza di fibromi di volume cospicuo e si associa ad una sensazione di pressione e pesantezza e a disturbi degli organi vicini per la loro compressione (urgenza della minzione, coliche renali, lombosciatalgia).
Nel caso di fibromi peduncolati, questi possono andare incontro a torsione e causare un quadro di addome acuto spesso associato a positività del segno di Blumberg e quindi necessitano di un intervento chirurgico d’urgenza.
Fertilità e fibromi
Il rapporto tra fertilità e miomi è un argomento controverso: in alcuni studi la presenza di fibromi uterini è stata riscontrata nel 43% delle donne con sterilità da almeno due anni; altri studi mostrano che solo nel 5-10% dei casi di infertilità le donne presentavano fibromi e che solo nell’1-2,5% dei casi questi erano l’unica causa di sterilità.
Tra i meccanismi che potrebbero influenzare la fertilità in caso di presenza di miomi troviamo:
- La distorsione anatomica dell’utero.
- L’incremento della contrazione uterina e modificazioni vascolari dell’endometrio.
- La difficoltà nel trasporto dell’ovocita nella tuba.
È indicata la rimozione dei miomi in caso determinino una distorsione dell’utero e/o siano di diametro maggiore di 5 cm. I miomi peduncolati vengono rimossi per il rischio di addome acuto da torsione.
Diagnosi dei miomi
La maggior parte dei fibromi sono asintomatici e vengono quindi identificati in modo incidentale durante esami ginecologici.
Esame obiettivo ginecologico
Se il fibroma è di grandi dimensioni o multiplo, possiamo notare cambiamenti nell’utero che appare di dimensioni aumentate, a superficie irregolare e di consistenza aumentata.
Tecniche di imaging
L’ecografia transvaginale è il metodo diagnostico d’elezione: il fibroma appare come una neoformazione tondeggiante, i margini sono piuttosto netti e solitamente ben differenziabili dal tessuto circostante; quando sono presenti miomi multipli non sono sempre ben definibili. È fondamentale mappare tutti i fibromi in termini di numero, sede e dimensione per valutare se è necessario e fattibile l’intervento di miomectomia.
Un’altra tecnica di imaging utilizzata è la sonoisterografia, un’ecografia transvaginale con instillazione nella cavità endometriale di un mezzo di contrasto costituito da soluzione salina sterile che consente una migliore definizione delle caratteristiche del fibroma.
Cenni di terapia
La terapia dei fibromi dipende da diversi fattori:
- dalla presenza di sintomi
- dall’età della paziente e dal suo desiderio di avere gravidanze nell’immediato o nel futuro
- dal numero e dimensione dei fibromi
- dalla presenza di anemia.
Considerando tutti questi fattori si deve fare una valutazione rischi e benefici.
I fibromi asintomatici non dovrebbero essere trattati, ma devono essere controllati periodicamente per valutarne le caratteristiche.
Nei fibromi sintomatici la terapia è mirata a ridurre i sintomi o a consentire una gravidanza.
Farmaci per i fibromi
Per trattare i fibromi sintomatici vengono utilizzati:
- Contracettivi estro-progestinici: i contraccettivi combinati estro-progestinici (pillola contraccettiva, anello vaginale o cerotto) sono dei farmaci molto utilizzati per alleviare uno dei sintomi del fibroma ovvero il sanguinamento mestruale abbondante; questo farmaco è di prima scelta specialmente nelle pazienti che desiderano anche un contraccettivo. Tuttavia le evidenze di questo trattamento sono scarse.
- Dispositivi intrauterini che rilasciano progestinici (IUDs) per i pazienti che non possono o non vogliono utilizzare i contraccettivi che contengono estrogeni; le evidenze sono ancora meno forti rispetto all’utilizzo degli estro-progestinici. Questi dispositivi vanno evitati nei fibromi che distorcono la cavità endometriale.
- Analoghi del GnRH (ovvero l’ormone di rilascio delle gonadotropine): l’utilizzo di questi farmaci ha dimostrato ridurre significativamente il volume dei fibromi (del 30%-50%), ma l’effetto è reversibile al termine della terapia poiché entro qualche mese le dimensioni ritornano ai valori precedenti al trattamento. Sono farmaci di seconda scelta, quando i pazienti non rispondono ai trattamenti precedenti; sono soprattutto indicati nei casi di sanguinamento severo con grave anemizzazione perché inducono amenorrea. A causa dei suoi effetti collaterali (i sintomi tipici della menopausa: vampate, sudorazione notturna, alterazione della massa ossea, secchezza vaginale, alterazioni dell’umore) non è una terapia utilizzabile a lungo termine ma è essenzialmente una preparazione all’intervento, oppure è appropriata nelle donne di età più avanzata in cui potrebbe subentrare una menopausa spontanea al termine del trattamento.
Terapia chirurgica
- Miomectomia: rimozione del solo fibroma o dei fibromi multipli in donne che vogliono conservare la fertilità; tuttavia, in diversi casi il tasso di recidiva di fibromi uterini può raggiungere il 50% entro i 5 anni.
- Isterectomia: asportazione dell’utero, è indicata per le donne che abbiano completato l’iter riproduttivo.
Tecniche non invasive
- Embolizzazione delle arterie uterine: vengono iniettate delle particelle occludenti nei vasi che nutrono il fibroma e vanno a bloccare il flusso sanguigno al mioma causandone il restringimento. Anche se nel 90% dei casi vi è un netto miglioramento dei sintomi, è comunque una metodica da utilizzare in donne sintomatiche che non abbiano desiderio di avere gravidanze successive. Rispetto all’isterectomia e alla miomectomia la ripresa post-intervento è più veloce e meno complicata.
- Termoablazione con ultrasuoni localizzati (HIFU): vengono usati ultrasuoni ad alta intensità che aumentano la temperatura nella parte più interna del tumore e lo distruggono; è sempre sconsigliata se c’è desiderio di una gravidanza.
Conclusioni
I fibromi uterini sono una patologia molto frequente, spesso asintomatica con incerti legami con l’infertilità.
È fondamentale prestare attenzione a sanguinamenti uterini anomali.
La periodica visita ginecologica risulta fondamentale sia per la diagnosi di questa patologia sia per il controllo della sua evoluzione.
Per quanto riguarda il trattamento è in genere da evitare in caso di miomi asintomatici, mentre se sono sintomatici e la donna desidera una gravidanza la miomectomia è la tecnica più conservativa della fertilità; se i sintomi sono gravi e la donna non desidera una gravidanza l’isterectomia è da preferire, possibilmente dopo trattamento farmacologico per ridurre le dimensioni dei miomi.
FONTI
- Bolis G, Manuale di ginecologia e ostetricia. 2. ed. Napoli: EdiSES, 2017. 166-171.
- Anastasi G, Capitani S, et altri, Trattato di anatomia umana volume 2, 4. ed. Milano: Edi.Ermes, 2007. 449-451
- Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228. Obstetrics and gynecology. 137.6 (2021): e100–e115.
