Fistola artero-venosa: cause, diagnosi e trattamenti

Medico Chirurgo, Medico Chirurgo vascolare

Agosto 3, 2022

Fistola artero-venosa: cause, diagnosi e trattamenti

Che cos’è una fistola artero-venosa

La fistola arterovenosa è una connessione anomala che viene a formarsi tra un’arteria e una vena e si può verificare a seguito di una malformazione congenita o genetica, in conseguenza di un intervento chirurgico oppure di proposito per poter eseguire delle sedute dialitiche.

Le arterie e le vene sono due tipologie di vasi sanguigni che trasportano il sangue con pressioni interne differenti. Per questa ragione, quando si viene a determinare una comunicazione anormale tra arteria e vena, il gradiente di pressione può causare effetti patologici evidenti nell’organismo. [1],[2]

Epidemiologia della fistola artero-venosa

La maggior parte delle fistole artero-venose ha origine di natura traumatica.

Un netto aumento dell’incidenza delle fistole arterovenose è stato rilevato in corrispondenza dei grandi conflitti mondiali, come la seconda guerra mondiale e la guerra del Vietnam. Infatti, a causa delle ferite riportate durante gli scontri bellici, molti militari sviluppavano fistole arterovenose traumatiche, disposte soprattutto a livello dell’addome e delle estremità del corpo.

Oggigiorno le fistole arterovenose di origine traumatica rimangono la tipologia di fistola vascolare più comune. Nella fattispecie, queste fistole arterovenose post-traumatiche tendono a verificarsi quasi sempre nelle estremità a seguito di ferite da arma da fuoco.

Le fistole congenite, al contrario, sono generalmente rare e sono descritte per lo più in studi appositamente ideati e in case report.

Per quanto riguarda le fistole arterovenose create appositamente per i pazienti in emodialisi, è stato invece determinato che possono interessare fino a un quinto del totale dei pazienti che riceve la dialisi durante un anno di trattamento. [2]

Perché si forma una comunicazione anomala tra i vasi? Eziologia della fistola arterovenosa

La fistola arterovenosa può essere creata chirurgicamente per favorire l’emodialisi oppure può essere la conseguenza di un trauma o di un’anomalia congenita.

Pertanto, i principali tipi di fistola arterovenosa sono:

Fistole artero-venose traumatiche

Le fistole arterovenose di natura traumatica si verificano in conseguenza di traumi o di ferite da arma da fuoco, quando un’arteria e una vena sono tra loro in stretta comunicazione.

A questo proposito, quando ci si frattura una delle ossa lunghe del corpo, soprattutto quando la frattura è multipla e complessa, è frequente l’associazione con lo sviluppo di una fistola artero-venosa, poiché in questa sede arterie e vene sono strettamente ravvicinate.

Alcune delle fistole più temibili sono rappresentate dalle cosiddette fistole artero-venose carotidee-cavernose, che si vengono a determinare tra le arterie carotidi, le quali trasportano sangue ossigenato al cervello e il seno cavernoso, il plesso venoso che drena il sangue di parte del viso.

Le fistole carotidee-cavernose originano in seguito a fratture della base del cranio, lesioni dirette in quest’area oppure a rotture di aneurismi.

Risulta importante precisare che molti casi di fistola artero-venosa traumatica vengono diagnosticati anche settimane o addirittura mesi dopo l’evento traumatico.

Fistole artero-venose congenite o genetiche

Le fistole artero-venose congenite, o genetiche, non sono ancora del tutto comprese e appaiono più raramente rispetto alle fistole di altra natura.

Le fistole congenite, ossia presenti dalla nascita a causa di una malattia genetica o di una manovra male eseguita durante la fase del parto, possono presentarsi in corrispondenza del collo o in corrispondenza dei vasi polmonari, rappresentando dunque un evento rischioso per la funzionalità dell’organismo.

Fistole iatrogene

Le fistole iatrogene si verificano in conseguenza di interventi chirurgici eseguiti per altre cause, come la creazione di un’anomala connessione tra la vena femorale e l’arteria femorale durante il cateterismo cardiaco.

Fistole create chirurgicamente

I pazienti che soffrono di un’insufficienza renale irreversibile ricevono necessariamente un trattamento di emodialisi, un processo in cui una macchina supplisce le funzioni del rene filtrando grossi volumi di sangue in circa quattro ore di tempo.

Per tale ragione l’emodialisi richiede un accesso vascolare ottimale e la fistola artero-venosa rappresenta la soluzione migliore per l’accesso vascolare, perchè permette di arterializzare il vaso venoso, cioè farlo diventare più ampio e in grado di accogliere una maggiore quantità di sangue: così se accresce la portata e ne aumenta il calibro.

La sede più comunemente utilizzata per effettuare una fistola artero-venosa per emodialisi è in corrispondenza dell’arto superiore non dominante, applicata tra l’arteria radiale e la vena cefalica.

Quando non è possibile utilizzare vasi già esistenti nell’organismo, il chirurgo può creare delle fistole artero-venose impiantando degli innesti protesici sottocutanei, noti come grafts. [2]

Valutazione iniziale della fistola arterovenosa

Nell’inquadramento iniziale di un paziente con sospetta fistola artero-venosa congenita oppure post-traumatica, l’anamnesi e l’esame obiettivo rivestono una grande importanza.

Generalmente il paziente è preso in carico da un’equipe di chirurgia vascolare che inizia una prima fase di anamnesi.

Durante l’anamnesi il medico si sincera delle condizioni generali del paziente, della presenza di una o più malattie acute o croniche in atto e della terapia farmacologica eventualmente seguita.

Successivamente, nell’anamnesi patologica prossima, il medico chiede al paziente se abbia subìto di recente o anche in passato dei traumi particolari, se si sia sottoposto a interventi chirurgici oppure se in famiglia vi sia evidenza di malformazioni vascolari genetiche.

Nella successiva fase dell’esame obiettivo della visita di chirurgia vascolare, il medico ispeziona accuratamente il paziente e, qualora noti un’incisione chirurgica nella parte superiore del braccio, sul polso laterale o sull’avambraccio, è molto probabile che si tratti di una fistola artero-venosa creata per l’emodialisi.

In un paziente con fistola artero-venosa post-traumatica o congenita, invece, il medico nota, alla palpazione e all’auscultazione, un soffio continuo e una sorta di brivido, talvolta con carattere pulsatile.

Le fistole delle estremità invece appaiono con dei segni condivisi con il tromboembolismo venoso, ossia con varici, eritema, dolore e gonfiore degli arti inferiori. [1],[2],[3]

Diagnosi della fistola arterovenosa

La valutazione completa di una fistola arterovenosa viene effettuata, oltre che con l’anamnesi e l’esame obiettivo del paziente, anche con l’ausilio di appositi esami strumentali.

L’ecografia è un esame molto utilizzato per confermare la diagnosi di fistola artero-venosa. In questo caso si ricerca un flusso a bassa resistenza nell’arteria valutata, evidenziando al contempo un flusso ad alta velocità a livello della fistola.

Altri esami utilizzati per lo studio di una fistola arterovenosa sono:

Angiografia con tomografia computerizzata, o Angio-TC: un esame affidabile e non invasivo ma soggetto a rischio di falsi positivi
Angiografia a risonanza magnetica, o Angio-RM, utile tranne in caso di sospetto di una fistola artero-venosa di natura traumatica o post-traumatica.
Emogasanalisi, effettuata nella fistola, è capace di segnalare un contenuto di ossigeno più elevato nella porzione venosa rispetto a una vena normale. [2]

Gestione e trattamenti per la fistola arterovenosa

La gestione ottimale di una fistola arterovenosa di natura post-traumatica o congenita dovrebbe prevedere l’isolamento e la chiusura tempestiva della fistola, mantenendo al contempo il flusso sanguigno essenziale.

La riparazione della fistola può avvenire attraverso varie modalità:

Chirurgia aperta o open

La chirurgia aperta o open è una tipologia di intervento chirurgico eseguita nel reparto di chirurgia vascolare e permette al chirurgo di poter contare su un’ampia visibilità del campo operatorio.

Questa tecnica viene eseguita quando la gestione endovascolare fallisce e si basa sulla legatura venosa della fistola, sull’applicazione di un bypass o su ricostruzioni più complesse.

Varie complicazioni possono emergere in seguito a un intervento di tipo open su una fistola artero-venosa, come un’ischemia dell’arto, una trombosi venosa o un’embolia polmonare.

Riparazione endovascolare

La riparazione endovascolare è un’altra tipologia di intervento eseguita nel reparto di chirurgia vascolare e rappresenta un’operazione poco invasiva e più sicura rispetto alla chirurgia open.

Attualmente la gestione endovascolare della fistola arterovenosa è il metodo più adoperato e comporta un rapido recupero dall’intervento, un minore dolore post-operatorio e un minor grado di invalidità rispetto all’approccio tradizionale chirurgico.

Le tecniche di riparazione endovascolare si basano sull’utilizzo di stent che sono utilizzati per isolare la fistola, preservando allo stesso tempo la funzionalità dell’arteria e della vena. [1],[2]

Complicazioni di una fistola arterovenosa non trattata

Una fistola arterovenosa che non è tempestivamente individuata e curata può dare luogo a una serie di complicanze temibili, come:

Insufficienza arteriosa, la quale può provocare ischemia distale e sintomi particolari come pelle fredda, polso diminuito e atrofia della cute.
Insufficienza venosa, che si manifesta con limitazione della mobilità e gonfiore dell’estremità colpita.
Scompenso cardiaca, che si origina in conseguenza della diminuzione delle resistenze vascolari.
Emorragia, che è una complicanza rara ma potenzialmente fatale a causa del rischio di shock ipovolemico conseguente. [2],[4]

Conclusioni

La fistola arterovenosa è un canale anomalo che viene a determinarsi tra un’arteria e una vena, in grado di sovvertire la normale pressione vigente all’interno di questi vasi.

Nella maggior parte dei casi questa situazione si verifica in conseguenza di eventi traumatici o è determinata artificialmente per garantire un accesso per l’emodialisi.

Quando la fistola non è stata creata artificialmente essa deve essere individuata e trattata in sala operatoria in tempi rapidi per sfuggire ad eventuali complicanze molto severe, come l’insufficienza arteriosa e l’emorragia.