Creazione della fistola artero-venosa per emodialisi: caratteristiche, scopi e utilizzi

Che cos’è una fistola artero-venosa

La fistola artero-venosa è una connessione anomala che viene a formarsi tra un’arteria e una vena e si può verificare a seguito di una malformazione congenita o genetica, in conseguenza di un intervento chirurgico oppure di proposito per poter eseguire delle sedute di emodialisi.

La creazione di fistole per emodialisi è una procedura eseguita comunemente per i pazienti che soffrono di malattia renale allo stadio terminale, i quali richiedono un accesso vascolare permanente per poter ricevere l’emodialisi. [1],[2]

Quanto è frequente? Epidemiologia della fistola artero-venosa per emodialisi

Secondo i dati emergenti dalla National Kidney Foundation, negli Stati Uniti d’America, l’incidenza dei pazienti che vengono sottoposti annualmente alla fistolizzazione per emodialisi è stimata in oltre 400.000, quindi vale a dire più o meno 1/1000 persone.

Rispetto ad altre procedure aventi lo stesso scopo, la fistola artero-venosa ha dimostrato di possedere dei vantaggi clinici ed economici superiori per affrontare l’emodialisi, riportando una diminuzione netta del tasso di infezioni e di mortalità. [2]

Riferimenti anatomici e fisiologici della fistola artero-venosa per emodialisi

Come detto, una fistola artero-venosa è una connessione che si viene a instaurare tra un’arteria e una vena. Può essere conseguente a una patologia congenita oppure può essere effettuata chirurgicamente, per facilitare il processo di emodialisi.

Nel caso della fistolizzazione per emodialisi la creazione della fistola è voluta chirurgicamente. Durante l’intervento si connettono un’arteria e una vena in modo che il sangue arterioso scorrendo dentro la vena la allarghi sempre più e che in questo modo i vasi abbiano un flusso di sangue sufficiente per poter collegare la macchina dell’emodialisi.

La vena infatti che riceve il flusso sanguigno arterioso deve progressivamente allargarsi, nel contesto del processo noto come maturazione della fistola. Per poter essere valutata come matura, la fistola arterovenosa creata chirurgicamente dovrebbe raggiungere, dopo sei settimane dalla procedura, un diametro di almeno 6 mm e una velocità del flusso sanguigno pari almeno a 600 millilitri per minuto.

Poiché la fistola è praticata in corrispondenza dell’albero vascolare dell’arto superiore, è indispensabile conoscerne le principali strutture vasali, ovvero:

• Arteria brachiale, o arteria omerale, che decorre dall’arteria ascellare e si porta fino alla parte terminale del braccio, suddividendosi nell’arteria radiale e nell’arteria ulnare.
• Arteria radiale, la quale origina dall’arteria brachiale e decorre lateralmente nell’avambraccio fino al polso, anastomizzandosi poi con l’arteria ulnare.
• Vena cefalica, la quale è una vena superficiale che risale l’avambraccio e il braccio anteriore terminando nella vena ascellare.
• Vena basilica, la quale decorre profondamente nella profondità del braccio, sfociando poi nella vena brachiale. [2]

Indicazioni alla creazione di una fistola artero-venosa per emodialisi

L’emodialisi è una pratica medica che ha il fine di fare le veci dei reni in soggetti affetti da grave insufficienza renale. La procedura funziona filtrando il sangue dai prodotti di scarto e dai rifiuti nocivi, eliminando anche l’eccesso di liquidi.

In virtù di ciò, i pazienti che dovrebbero ricevere indicazioni per l’attuazione di una fistola arterovenosa per dialisi sono coloro che versano in uno stadio avanzato di malattia renale cronica, con velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/minuto (nello stadio 4), o addirittura inferiore a 15 ml/minuto nello stadio 5.

Chiaramente, il medico nefrologo è lo specialista che si occupa di valutare lo stadio di insufficienza renale del paziente e di indirizzarlo al trattamento più opportuno, prediligendo l’emodialisi o altre opzioni alternative, tra cui la dialisi peritoneale o il trapianto di rene.

Se il medico nefrologo indica l’emodialisi come terapia idonea, il paziente viene dunque avviato all’attenzione del reparto di chirurgia vascolare, per poter determinare la fattibilità della creazione di una fistola artero-venosa. [1],[2]

Chi performa l’attuazione di una fistola artero-venosa nel paziente?

L’equipe medica incaricata della creazione di una fistola arterovenosa per un paziente in emodialisi è quella del reparto di chirurgia vascolare.

Il chirurgo vascolare, coadiuvato da un medico anestesista, è il responsabile della definizione delle varie fasi dell’operazione attraverso cui al paziente è praticata la fistola.

Preparazione alla creazione di una fistola artero-venosa per emodialisi

Prima di procedere all’esecuzione della fistola artero-venosa, il paziente deve intrattenere un colloquio clinico approfondito con il chirurgo vascolare nel contesto della visita di chirurgia vascolare e anche una visita anestesiologica.

Durante la fase di anamnesi, oltre a ricevere le informazioni riguardanti lo stato generale e la presenza di eventuali malattie, il medico si sincera anche se il paziente sia portatore di un pacemaker o di dispositivi defibrillatori. È anche importante comunicare al medico se ci si è sottoposti in passato a cateterizzazione venosa, in quanto può compromettere la fase di drenaggio.

Successivamente, nell’esame obiettivo, il paziente viene accuratamente ispezionato a livello vascolare, misurando accuratamente la pressione sanguigna, le caratteristiche del polso ed eseguendo anche varie manovre per testare la pervietà dell’arco palmare.

L’ecografia è l’esame tecnico strumentale che viene invece adoperato per studiare l’anatomia vascolare del paziente, al fine di mantenere con successo la fistola appena creata con una pervietà a lungo termine. [2],[3]

Tecnica di attuazione della fistola artero-venosa per emodialisi

Le fistole che vengono più comunemente effettuate si impostano a livello radio-cefalico, a livello brachio-cefalico o tra l’arteria brachiale la vena basilica.

A seconda del sito specifico l’intervento di fistolizzazione prevede dei passaggi altrettanto specifici ma il fine comune è quello di fare in modo che l’anastomosi, ossia l’unione tra i vasi, debba poter procedere senza la formazione di attorcigliamenti.

In tutti i casi, il paziente è posizionato in posizione supina con il braccio eletto al trattamento a 90° e opportunamente preparato sterilizzando l’ambiente operatorio.

Le principali tecniche adottate per le fistole artero-venose più spesso create sono:

Fistola radio-cefalica

La fistola radio-cefalica viene creata connettendo la vena cefalica all’arteria radiale nella porzione più distale dell’avambraccio.

Dopo aver operato un’incisione orizzontale nel polso, l’arteria radiale la vena cefalica vengono sezionate, mobilizzate e fissate tramite un’opportuna ansa vascolare.

Fistola brachio-cefalica

La fistola brachio-cefalica si crea connettendo la vena cefalica all’arteria brachiale, nella porzione superiore del braccio.

In questo caso si esegue un’incisione orizzontale sulla fossa corrispondente al gomito, dopodiché l’arteria brachiale e la vena cefalica vengono sezionate, mobilizzate e fissate mediante un’ansa vascolare.

Trasposizione della fistola brachio-basilica

Questa tecnica, di natura più complessa rispetto alle precedenti, è scelta quando le altre strade non sono percorribili.

Il principio di questa procedura prevede di trasporre la vena basilica del braccio più superficialmente e lateralmente, essendo questa una vena profonda.

Tramite un approccio a due stadi, è possibile sezionare, mobilizzare e poi fissare mediante un’ansa vascolare l’arteria brachiale e la vena basilica, lasciando poi il tempo alla fistola di maturare in 6-8 settimane. [1],[2]

Anestesia per la creazione di fistola artero-venosa per emodialisi

La tecnica anestesiologica generalmente utilizzata per l’esecuzione di una fistola artero-venosa per emodialisi consiste in genere in due opzioni:

• anestesia locale con sedazione cosciente o sedazione profonda
• anestesia neurale (o plessica) con blocco del plesso brachiale

Complicazioni relative alla creazione di una fistola artero-venosa per emodialisi

La procedura di creazione di una fistola arterovenosa per emodialisi è complessa e non è esente da rischi.

Le complicazioni più frequenti che possono registrarsi in seguito a questa pratica sono:

• Infezione, la quale può essere trattata con antibiotici appropriati
• Trombosi, che è la complicazione più comune
• Stenosi della branca venosa
• Aneurisma, determinato da reiterate punture dell’ago le quali indeboliscono la parete di accesso vascolare
• Maturazione deficitaria o mancata, causata da un’iperplasia di compenso della tonaca intima dell’arteria, più frequente in pazienti anziani polipatologici [2],[4]

Conclusioni

La creazione di una fistola artero-venosa per emodialisi è una procedura necessaria per molti pazienti che versano in uno stadio avanzato di insufficienza renale.

Si pratica utilizzando i vasi arteriosi e venosi più importanti dell’arto superiore, che sono sezionati, mobilizzati e riuniti tramite un’ansa vascolare creata chirurgicamente.

Rispetto ad altri trattamenti, la fistola si associa a un tempo di maturazione sicuramente più lungo ma, allo stesso tempo, ha meno possibilità di produrre complicazioni severe, quali infezioni, ricoveri e gravi eventi avversi.

Fonti e note:

[1] Cecere A, Paccone A. Manuale di Cardiologia, chirurgia vascolare e cardiovascolare. Bari: AIMS; 2021.

[2] Marsh AM, Genova R, Buicko JL. Dialysis Fistula. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022

[3] Yale Medicine. Preparing for Dialysis (AV Fistula). 2020

[4] Bylsma L.C., Gage M.S., Reichert H. et al. Arteriovenous Fistulae for Haemodialysis: A Systematic Review and Meta-analysis of Efficacy and Safety Outcomes. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2017.