FLUSSO MINZIONALE SCARSO: QUANDO L’URINA ESCE CON POCA FORZA

Che cos’è il flusso minzionale scarso

Il flusso minzionale scarso, scientificamente noto come mitto ipovalido, è un disturbo della diuresi di natura ostruttiva, che si palesa con l’emissione di un flusso urinario debole o inconsistente.

Tale condizione tende a bersagliare maggiormente gli uomini con più di 50 anni di età, nei quali l’Iperplasia Prostatica Benigna comprime l’imbocco prossimale dell’uretra, rallentando l’emissione del flusso. [1]

Cenni di fisiologia della minzione

La minzione, che è un atto fisiologico fondamentale per garantire la corretta espulsione dei prodotti di scarto accumulati nell’organismo, viene suddivisa in due fasi.

Nella prima fase, nota come riempimento vescicale, le pareti della vescica accolgono volumi crescenti di urina, immessi tramite gli ureteri a livello della giunzione uretero-vescicale; una volta raggiunto un volume critico di urina, di norma intorno ai 280 cm³, il muscolo detrusore inizia a contrarsi ciclicamente, nel tentativo di espellere la quota di urina in vescica.

Nella successiva fase, quando il controllo volontario della persona induce il rilassamento dello sfintere uretrale esterno, la contrazione del muscolo detrusore vescicale stimola il totale rilascio di urina dalla vescica, la quale viene immessa nell’uretra, e di qui espulsa a livello del meato uretrale esterno.

In genere, il flusso urinario, prodotto nella seconda fase di svuotamento vescicale, tende a variare da individuo a individuo, a seconda della forza con cui è emesso ma, in un soggetto sano, esso si mantiene continuo per almeno l’80 % della durata della minzione. [2],[3]

Aspetti epidemiologici del flusso minzionale scarso

L’esatta incidenza con la quale il flusso minzionale scarso tende a manifestarsi nella popolazione generale varia a seconda del tipo di studio effettuato.

In genere, esso viene determinato in associazione a un altro dei LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) ostruttivi, ossia l’esitazione minzionale.

Secondo alcune valutazioni, pare che la combinazione di esitazione minzionale e flusso urinario scarso bersagli circa la metà della popolazione di maschi adulti sopra i 60 anni, con annesso grado variabile di invalidità individuale. [2]

Eziologia del flusso minzionale scarso

In linea generale, i fattori che presiedono al controllo del flusso urinario sono principalmente di natura meccanica, e meno sottoposti al controllo della volontà.

La forza e la pressione con cui il flusso viene eiettato sono generate dall’attività muscolare e contrattile della vescica, grazie all’azione del muscolo detrusore; l’individuo può eventualmente modificare la forza di espulsione ricorrendo a un’aggiuntiva contrazione dei muscoli addominali, in virtù della quale il flusso può divenire più imperioso.

Ovviamente, il flusso urinario può incontrare degli ostacoli o rallentarsi in corrispondenza di eventuali ostruzioni che si localizzano allo sbocco di uscita dalla vescica o lungo tutto il decorso dell’uretra, proprio come in un effetto a collo di bottiglia.

Proprio in conseguenza di ostruzioni uretrali posteriori, il flusso urinario può essere emesso con poca forza, al contrario di ostruzioni uretrali distali, come le stenosi, che possono invece determinare un flusso notevolmente ridotto nella portata ma normale nella forza di espulsione.

Nei neonati e nei bambini, in genere tali ostruzioni possono essere causate da malformazioni congenite che portano all’ectopizzazione di valvole uretrali posteriori, stenosi del meato uretrale esterno oppure ipospadia e fimosi, che determinano l’emissione di un flusso anomalo e poco controllato.

Negli uomini adulti la principale causa di ostruzione è determinata dall’ingrossamento prostatico secondario all’Iperplasia Prostatica Benigna o al carcinoma della prostata, mentre nelle donne adulte, il flusso urinario scarso è più raro, e può dipendere da diverticoli uretrali o dal cistocele.

Sebbene più rare, anche tutte le neuropatie a carico della vescica, che possono alterare il delicato equilibrio muscolare che sottende all’espulsione dell’urina nell’uretra, possono generare un mitto ipovalido. [1],[2],[4]

Sintomi associati al flusso minzionale scarso

Il flusso minzionale scarso si associa quasi sempre con una riferita esitazione minzionale ma anche con altri LUTS di natura ostruttiva, come:

• Gocciolamento post-minzionale, o terminale;
• Mitto intermittente;
• Sensazione di svuotamento incompleto della vescica;
• Disuria.

Valutazione e diagnosi del flusso minzionale scarso

Il corretto inquadramento del flusso minzionale scarso e improduttivo deve avvenire nel contesto di una visita specialistica mirata all’individuazione e all’approfondimento eziologico della condizione riportata e, in genere, procede attraverso i seguenti step:

• Visita urologica con anamnesi ed esame obiettivo

La visita urologica è la visita medica specialistica nella quale viene valutata con attenzione l’anamnesi riferita dal paziente, con particolare riguardo alla storia patologica remota e famigliare, allo stato di salute attuale e alla lista dei farmaci correntemente assunti nel caso di terapie.

Venendo alla storia patologica prossima, il paziente deve mostrare particolare accortezza nel descrivere al meglio il suo disturbo, specificando se il suo flusso minzionale è deficitario solo nella forza o solo nel volume, o per entrambi i parametri. Inoltre, il paziente deve aver cura di specificare se il disturbo si palesa solo in condizioni particolari, ad esempio nella toilette di luoghi pubblici o dell’ufficio di lavoro, in maniera da escludere eventuali condizioni psicogene alla base.

Una volta esaurita la fase anamnestica, il medico procede a un dettagliato esame obiettivo del paziente, ricercando, tramite ispezione e palpazione, eventuali tumefazioni e segni di flogosi nella regione bassa dell’addome e nella regione pelvica.

Qualora lo giudicasse necessario, il medico urologo può invitare il paziente a urinare nella toilette dello studio in sua presenza, al fine di valutare le caratteristiche del flusso di urina emesso, e poter risalire per via presuntiva al possibile meccanismo eziologico alla base.

Quando la visita è terminata, il medico congeda il paziente prescrivendo altri esami utili per inquadrare al meglio la sua condizione.

• Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio più spesso prescritti sono:

• Esami del sangue, con riguardo alla funzionalità renale e ad evetnuali segni di avvenuta infezione, come la neutrofilia;
• Esame chimico-fisico e microscopico delle urine;
• Urinocoltura e antibiogramma, con il fine di individuare il batterio eventualmente responsabile di una sovrapposta Infezione delle Vie Urinarie e la terapia più indicata per eradicarlo.

• Esami strumentali

Gli esami di natura strumentale più spesso impiegati sono:

• Uroflussimetria, al fine di studiare con precisione e affidabilità le caratteristiche intrinseche del flusso urinario, come forza e volume;
• Ecografia pelvica per individuare lesioni ostruttive sospette;
• Cistoscopia, per poter meglio studiare e apprezzare le pareti della vescica e dell’uretra, in caso di presunta ostruzione. [1],[3]

Gestione e trattamento del flusso minzionale scarso

La gestione del flusso minzionale scarso, una volta che ne sia stata documentata la presenza tramite uroflussimetria, avviene in base al meccanismo eziologico, accertato o presunto, che l’ha causato.

Quando il flusso minzionale scarso, associato ad esitazione minzionale, deriva dalla cosiddetta “vescica timida” o da problemi di natura psicogena, si può seguire un ciclo di riaddestramento al controllo dello sfintere uretrale esterno ed, eventualmente, dei muscoli dell’addome, oppure delle tecniche di biofeedback.

Esulando dalle terapie conservative, qualora si palesi una chiara natura ostruttiva che impedisce la messa in atto di un’espulsione di urina ottimale, la soluzione è spesso chirurgica, rimuovendo la causa dell’ostruzione, come nel caso della stenosi uretrale o delle valvole uretrali posteriori.

Nel caso dell’Iperplasia Prostatica Benigna, la causa ostruttiva può anche essere controllata ricorrendo alla somministrazione di farmaci appositi, come la finasteride e la dutasteride. [1]

Conclusioni

Il flusso minzionale scarso, noto scientificamente come mitto ipovalido, consiste nell’emissione di urina in maniera deficitaria, in termini di forza o di volume del flusso o di entrambi i parametri.

Quando tale disturbo della diuresi si instaura in un bambino, è verosimile pensare a cause malformative genetiche come il complesso ipospadico o la fimosi, mentre, quando avviene negli adulti, è d’obbligo indagare sulla causa dell’ostruzione, in quanto può anche essere di natura neoplastica.

Fonti e note:

• [1] Schena F, Selvaggi F, Gesualdo L, et al. Malattie dei reni e delle vie urinarie. Milano: McGraw-Hill; 2008.
• [2] Guyton A, Hall J, Zocchi L, Aicardi G. Fisiologia medica. Milano: Elsevier; 2006.
• [3] Walker HK, Hall WD, Hurst JW, Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Capitolo 185.
• [4] George NJ, Slade N. Hesitancy and poor stream in younger men without outflow tract obstruction–the anxious bladder. Br J Urol. 1979 Dec;51(6):506-9.