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Il ruolo della vescica nel controllo della minzione: aspetti fisiologici
La capacità di urinare, sia nell’uomo che nella donna, è il risultato dell’equilibrio sussistente tra l’azione del sistema parasimpatico che stimola la minzione, e del controllo volontario della persona, che trattiene di proposito l’urina.
L’organo nel quale l’urina viene trattenuta in via temporanea, prima che essa venga espulsa tramite l’orifizio uretrale esterno, è la vescica. La vescica è un organo cavo che è situato nella porzione anteriore del bacino, subito al di sopra della prostata nell’uomo e anteriormente all’utero nelle donne.
Il sistema parasimpatico, tramite delle fibre efferenti che originano dal centro sacrale, invia alla vescica il comando di contrarsi, stimolando l’azione del muscolo detrusore. Questo stimolo diviene sempre più intenso con il passare dei minuti e, se non si svuota la vescica, esso si ripete a intervalli periodici.
Ad opporsi all’azione del sistema parasimpatico sulla vescica, interviene però il controllo volontario della persona, che mantiene la continenza urinaria, impedendo che l’urina possa fuoriuscire senza il controllo della volontà.
Il controllo volontario si attua tramite la stimolazione del muscolo uretrale esterno, che è appunto un muscolo volontario: stimolando questo muscolo, nonostante il parasimpatico induca l’impulso di urinare, l’urina viene trattenuta in vescica, impossibilitata a fuoriuscire.
Il ruolo della vescica nel controllo della minzione: aspetti patologici
Come si diceva, l’uomo esercita di proposito il proprio controllo sullo svuotamento della vescica, impedendo l’emissione dell’urina in maniera involontaria.
Durante l’infanzia, il bambino, tramite l’educazione ricevuta e per motivi sociali, impara volontariamente a trattenere l’urina e a impedire che venga emessa in situazioni sociali non idonee.
Quando, in conseguenza di varie ragioni, si perde il controllo volontario della minzione, allora si va incontro all’incontinenza urinaria.
L’incontinenza urinaria può essere causata da diversi fattori come:
- Incontinenza da stress (stress incontinence), secondaria a un indebolimento dei muscoli del pavimento pelvico;
- Incontinenza da urgenza (urge incontinence), dovuta a un’instabilità del muscolo detrusore della vescica, che si contrae prima del tempo;
- Incontinenza da rigurgito, quando il flusso di urina viene alterato da un ostacolo meccanico;
- Incontinenza funzionale, secondaria a disabilità mentali o disturbi psicologici.
Anche le lesioni nervose alla vescica possono causare un’incontinenza urinaria, determinando un’alterazione nella sensibilità della vescica e nei comandi motori del muscolo detrusore, il quale si contrae in maniera abnorme. Questa condizione prende il nome di vescica neurogenica. [2],[3]
Cenni epidemiologici del gocciolamento post-minzionale
La prevalenza del gocciolamento post-minzionale nella popolazione mondiale varia a seconda del particolare studio effettuato e della modalità del campionamento: in generale, si può affermare che la prevalenza della condizione oscilli tra il 5,5 % e il 9 % sul totale degli uomini.
Quando nell’indagine statistica vengono coinvolti soggetti maschi con età più alta, compresa tra i 30 e gli 80 anni, secondo uno studio finlandese, la prevalenza del gocciolamento post-terminale è ben più elevata, assestandosi sul 58 %.
Nell’ambito dei LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), il gocciolamento post-terminale si riscontra spesso in associazione con lo svuotamento incompleto della vescica e talvolta con nicturia.
Negli uomini, la presenza del gocciolamento post-terminale, trovandosi spesso in associazione anche con la disfunzione erettile, può causare una importante diminuzione della qualità della vita, con vistosi problemi di natura psicologica. [4],[5]
Le cause del gocciolamento post-minzionale
Il gocciolamento post-minzionale, o terminale, si verifica quando, dopo la minzione, dei residui di urina permangono a livello dell’uretra, il sottile tubo che connette la vescica all’organo genitale esterno.
A spiegare meccanicamente le cause di questo gocciolamento post-minzionale, sono ad oggi ipotizzate due ragioni:
- Debolezza o cedimento dei muscoli del pavimento pelvico
I muscoli del pavimento pelvico, in particolar modo il muscolo bulbocavernoso e il muscolo ischiocavernoso, rivestono un ruolo chiave nell’assicurare il cosiddetto milking-out, ossia lo svuotamento dell’uretra dall’urina residua.
Quando questi muscoli divengono ipotonici, ossia si contraggono con minore efficienza e intensità, non si sviluppa la forza necessaria per espellere la quota residua di urina, intrappolata a livello dell’uretra. Dopo la minzione, dunque, l’urina residua tende a fluire per gravità, gocciolando dallo sfintere uretrale esterno.
- Incompetenza dello sfintere uretrale esterno
Lo sfintere uretrale esterno, che rappresenta lo sbocco distale dell’uretra, può divenire incompetente, ossia perdere la propria capacità di aprirsi e chiudersi nelle giuste condizioni. In questi casi, l’urina potrebbe essere trattenuta a questo livello e, una volta che lo sfintere uretrale esterno si rilassa, tenderebbe a gocciolare fuori, in maniera graduale.
Nella donna, l’alterazione anatomica dei muscoli del pavimento pelvico indotta dal parto, potrebbe portare a un’incontinenza da rigurgito, che favorisce l’emissione involontaria di urina dopo la minzione.
Nell’uomo, la causa maggiore che può portare a un indebolimento dei muscoli del piano pelvico è invece data da un ingrossamento della prostata, la quale preme sulla vescica, sull’uretra e sui muscoli stessi. Questa condizione è genericamente nota come IPB (Iperplasia Prostatica Benigna).
Altre cause, sia nell’uomo che nella donna, come sforzi eccessivi o accessi di tosse violenta, possono facilmente predisporre a incontinenza da rigurgito e dunque al gocciolamento post-minzionale. [5]
I sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) e il gocciolamento post-minzionale
I sintomi delle basse vie urinarie, o LUTS, costituiscono quei sintomi riferiti dal paziente come alterazione dei normali processi di minzione e di continenza vescicale.
Usualmente, i LUTS sono classificati a seconda della fase funzionale in cui si trova la vescica:
- LUTS della fase di riempimento vescicale
- Pollachiuria, ossia l’aumentata frequenza nell’urinare durante il giorno;
- Nicturia, ossia l’emissione involontaria di urine durante la notte;
- Urgenza minzionale, ossia il desiderio improvviso di voler urinare.
- LUTS della fase di svuotamento vescicale
- Esitazione, ossia il ritardo nell’inizio della minzione;
- Mitto interrotto;
- Ritenzione urinaria, con incapacità di svuotare in maniera idonea la vescica;
- Gocciolamento post-minzionale, con emissione involontaria di gocce di urina dopo la minzione ed eventuale reflusso in vescica.
I LUTS della fase di svuotamento della vescica, che comprendono il gocciolamento terminale di urine, sono associati a una patologia di tipo ostruttivo, determinata da un’ostruzione meccanica o funzionale a livello delle vie urinarie.
Per tale ragione, il gocciolamento post-minzionale si riscontra spesso in associazione con altri LUTS della fase di svuotamento, o comunque successivamente alla comparsa dei LUTS della fase di riempimento. [5]
Esami di screening per l’incontinenza urinaria e il gocciolamento post-minzionale
Nell’uomo, poiché l’ipertrofia prostatica determina spesso un’ostruzione meccanica a carico della vescica, impedendone la fisiologica fase di deplezione, è stato messo a punto un test di screening, per la classificazione dei sintomi prostatici.
Tale test, denominato IPSS (International Prostate Symptom Score), prende in esame sette aspetti della minzione, correlandoli eventualmente alla presenza di uno stato ipertrofico importante della ghiandola prostatica. [5],[6]
Un test di screening specifico per la rilevazione del gocciolamento post-minzionale è stato invece proposto nel 2019 ed è noto come HPMDQ (Hallym Post-Micturition Dribble Questionnaire).
Questo test, attraverso la somministrazione di cinque domande, prende in esame gli aspetti macroscopici e l’impatto psicologico causati dalla presenza del gocciolamento terminale di urina.
Diagnosi dell’incontinenza urinaria e del gocciolamento post-minzionale
La diagnosi dell’incontinenza urinaria e dell’eventuale presenza del gocciolamento post-minzionale è di pertinenza del medico urologo e si basa su diversi elementi:
Durante la visita urologica, il medico urologo innanzitutto raccoglie tutte le informazioni anamnestiche riferite dal paziente, concentrandosi soprattutto sulla presenza di malattie dell’apparato urinario in famiglia.
Successivamente, attraverso l’esame obiettivo e la valutazione dei LUTS precedentemente esposti, il medico urologo indirizza il paziente verso l’esecuzione di esami più approfonditi.
L’esame chimico-fisico e morfologico delle urine è un esame di primo livello che viene correntemente somministrato nella pratica clinica, anche quando non si sospettano primitive alterazioni a carico dell’apparato urinario.
Questo esame misura la concentrazione e i valori fisici di diversi analiti riscontrabili nelle urine, come la presenza di glucosio, di sangue, di chetoni etc.
La cistoscopia è una procedura diagnostico-operativa che prevede l’inserzione di un sottile tubo flessibile munito di telecamera (cistoscopio) all’interno dell’uretra, fino ad arrivare alla vescica.
Questa tecnica viene utilizzata per esplorare ed eventualmente prelevare parte delle pareti dell’uretra e della vescica, in seguito alla riferita presenza, da parte del paziente, di chiari sintomi di patologia urinaria.
- Cistouretrografia minzionale
La cistouretrografia minzionale è una tecnica radiologica che studia la morfologia e la funzionalità della vescica e dell’uretra, dopo somministrazione di un mezzo di contrasto inserito tramite cateterizzazione in uretra.
La cistouretrografia minzionale è particolarmente utile nella valutazione di un sospetto reflusso vescico-ureterale e può essere considerato un esame importante nello studio del gocciolamento post-minzionale.
L’esame urodinamico è un insieme di esami che studiano la funzionalità muscolare e nervosa della vescica, valutando anche le caratteristiche del flusso urinario, come la pressione uretrale e il residuo post-minzionale.
Trattamenti per il gocciolamento post-minzionale
Oltre che ad adottare uno stile di vita sano, cercando di perdere l’eccesso ponderale, astenendosi anche dal fumo e dall’alcol, vi sono dei trattamenti che possono essere messi in atto per la condizione specifica di gocciolamento post-minzionale:
- Massaggio uretrale-bulbare
Il massaggio uretrale-bulbare deve essere effettuato dopo la minzione e prevede l’auto-massaggiamento dello scroto in direzione dell’uretra bulbare. Lo scopo è quello di favorire il reflusso dell’urina residua verso lo sfintere uretrale esterno.
- Esercizi di rinforzo dei muscoli del pavimento pelvico
Il rinforzo dei muscoli del piano pelvico, come il muscolo bulbocavernoso e il muscolo ischio cavernoso, può essere attuato secondo varie tecniche.
La tecnica di Kegel è una delle più note e prevede la contrazione e il rilassamento sequenziale dei muscoli del piano pelvico, al fine di aumentare la forza di espulsione della quota residua di urina intrappolata in uretra.
- Terapia farmacologica
Alcuni farmaci inibitori della fosfodiesterasi-5, come l’udenafil, si sono dimostrati particolarmente efficaci nel ridurre l’entità del gocciolamento post-minzionale e anche nel rafforzare il riflesso uretro-cavernoso (che facilita il rilascio di urina).
Il trattamento cronico con farmaci inibitori della fosfodiesterasi 5 può sicuramente apportare maggiori benefici, se associato all’esecuzione della ginnastica muscolare del piano pelvico. [5]
Conclusioni
In conclusione, si può asserire che il gocciolamento post-minzionale, che consiste nella perdita involontaria di urine a gocce dopo la minzione, sia uno dei LUTS più frequenti e invalidanti nell’uomo.
Sebbene la fisiopatologia con cui si verifica la condizione non è stata ancora del tutto chiarita, si ritiene che il fattore driver fondamentale sia da ricercare nella progressiva ipotonia dei muscoli del pavimento pelvico. Per tale ragione, si può contrastare il gocciolamento terminale con pratiche di rinforzo muscolare del piano pelvico, o tramite terapia farmacologica a base di inibitori della fosfodiesterasi-5.
Bibliografia: fonti e note
- [1] Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society.2003;61:37–49.
- [2] Tran LN, Puckett Y. Urinary Incontinence. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
- [3] Fradà G, Fradà G. Semeiotica medica nell’adulto e nell’anziano. Padova: Piccin; 2018.
- [4] Pöyhönen A, Auvinen A, Koskimäki J, et al. Prevalence and bother of postmicturition dribble in Finnish men aged 30-80 years: Tampere Ageing Male Urologic Study (TAMUS) Scand J Urol Nephrol.2012;46:418–423.
- [5] Yang DY, Lee WK. A current perspective on post-micturition dribble in males. Investig Clin Urol. 2019 May;60(3):142-147.
- [6] Wong CK, Choi EP, Chan SW, et al. Use of the International Prostate Symptom Score (IPSS) in Chinese male patients with benign prostatic hyperplasia. Aging Male. 2017 Dec; 20(4):241-249.
