L’infertilità femminile è una condizione in cui una donna è incapace di concepire un bambino, dopo averlo cercato attivamente per un periodo di tempo prolungato. Questo può essere causato da una serie di fattori biologici, fisici o ambientali. Scopriamo di più in questo articolo!

Cos’è l’infertilità femminile? Definizione

L’infertilità femminile consiste nell’incapacità di concepire dopo un anno di rapporti sessuali non protetti attuati con frequenza. Può essere distinta in:

• primaria: se non si sono mai avute gravidanze in passato;
• secondaria: se si manifesta dopo una o più gravidanze pregresse.

Nello specifico si parla di:

• sterilità: quando il concepimento è impossibile per condizioni fisiche permanenti di uno o entrambi i partner;
• subfertilità: tutti i casi in cui la probabilità di concepire è ridotta, ma non è a zero.

Frequenza e timing dei rapporti

L’indice di fecondità è definito come la probabilità di concepire al mese e in coppie giovani e sane è pari al 20%, ma c’è un’ampia variabilità. Essendo questa probabilità lontana da uno, è importante lasciare passare del tempo e dare le opportunità naturali alla coppia. Infatti il 50% delle coppie a fertilità ridotta riesce a concepire entro i 5 anni.

Vi è inoltre una stretta relazione tra numero di rapporti e probabilità di concepimento: più sono frequenti, minore sarà la durata della ricerca. In caso di subfertilità, è ancora più importante sfruttare tutti i mesi per avere maggiori possibilità. Anche se l’impatto di questa componente è ancora indefinita, può agire come concausa e allungare i tempi di ricerca di una gravidanza. È importante individuare anche le forme lievi di difficoltà a concepire, perché sono quelle che possono maggiormente beneficiare di un’attività sessuale regolare ed evitare così mesi di insuccesso che possono peggiorare la gravità.

Quando si ricerca una gravidanza bisogna sapere che il concepimento è più probabile nei giorni che precedono l’ovulazione. Questo fa sì che, quando l’ovocita viene liberato, si trovi immediatamente circondato da spermatozoi. L’ovulazione dovrebbe avvenire tra il 12° e il 20° giorno dall’inizio della mestruazione, e quindi per aumentare le probabilità di concepimento si consiglia alle coppie di avere rapporti tra il 10° e il 20° giorno, ogni 2 giorni.

Epidemiologia dell’infertilità femminile

L’incidenza e le principali cause sono simili nei Paesi industrializzati: circa il 15% delle coppie in età riproduttiva sono colpite da problemi di fertilità.

Nei Paesi dei Sud del mondo l’infertilità primaria va dal 2% (Tanzania, Malawi, Zambia) al 9% delle Filippine, ma quella secondaria può essere molto più alta. Ciò è dovuto alle abitudini di vita estremamente differenti: la più bassa frequenza di incapacità di concepimento primaria è correlata alla giovane età delle donne alla prima gravidanza, mentre l’aumento della secondaria è dovuta alla diffusione delle malattie sessualmente trasmesse, come l’infezione da clamidia e da gonorrea.

Il ruolo dell’età nell’infertilità

L’età è uno dei principali limiti posti alla fertilità umana femminile, poiché è una misurazione indiretta della riserva ovarica. Il numero di follicoli primordiali (e quindi di cellule uovo) si forma durante la vita intrauterina e comincia a decrescere fin da prima della nascita. Con la riduzione della riserva ovarica si va incontro a riduzione della fertilità, fino ad arrivare all’infertilità.

La capacità di concepimento femminile si riduce significativamente verso i 37 anni (e comunque 10 anni prima della menopausa), con progressivo e considerevole calo fino al completo esaurimento della riserva ovarica. Questo problema è tuttora invalicabile: non ci sono terapie in grado di ricostruire il patrimonio follicolare.

Per tutti questi motivi per le donne di età superiore ai 35 anni dovrebbe essere eseguita una valutazione della fertilità dopo 6 mesi di rapporti frequenti, mentre alle donne di più di 40 anni è consigliato farla e intraprendere un trattamento il più precocemente possibile.

L’età svolge un ruolo negativo anche sulla fertilità maschile, ma la riduzione della fertilità non porta ad un completo arresto della spermatogenesi, lasciando spazio a soluzioni terapeutiche.

Altri fattori epidemiologici: lo stile di vita

Sono stati condotti molti studi per valutare le possibili correlazioni tra questa condizione e lo stile di vita, osservando l’impatto di fattori come:

• obesità
• fumo
• dieta
• esercizio fisico
• stress psicologico
• alcol
• caffeina
• inquinanti ambientali.

I risultati sono tuttavia discordanti: evidenze chiare di un effetto negativo sono emerse solo per l’obesità e il fumo, che sono comunque fattori di rischio correggibili.

Quali sono le cause dell’infertilità femminile? Eziologia

Attualmente possiamo suddividere le cause in quattro grandi categorie:

Infertilità ovulatoria

È dovuta a:

• Diminuzione della riserva ovarica: rappresenta il potenziale riproduttivo delle ovaie. A partire dai 30 anni la quantità e la qualità degli ovociti può cominciare a calare, e si riduce drasticamente a partire dai 40 anni. Questo va a diminuire la probabilità di avere una gravidanza. La riserva ovarica però non è solo collegata all’età: gli altri fattori che influenzano il patrimonio di follicoli primordiali e la loro velocità di riduzione non sono ancora ben chiariti. In ogni caso quelli da indagare durante l’anamnesi correlata alla riduzione della riserva ovarica sono:
  • pregresse radio o chemio-terapia e chirurgia delle ovaie;
  • alterazioni genetiche e cromosomiche (Sindrome di Turner, gene dell’X fragile).

• Disfunzione ovulatoria: è rappresentata da un’ovulazione alterata, irregolare o assente. Ciò significa che l’ovocita non è disponibile tutti i mesi per il concepimento. La mancanza dell’ovulazione può essere causata da:
  • disfunzioni ipotalamiche e ipofisarie;
  • sindrome dell’ovaio policistico;
  • iperprolattinemia;
  • patologie tiroidee (ipertiroidismo o ipotiroidismo);
  • malattie disendocrine/dismetaboliche (diabete).

Alterazioni anatomiche femminili

Il fattore anatomico è responsabile di circa il 30% dei casi e comprende anomalie congenite del tratto genitale femminile e patologie pelviche acquisite. Nello specifico:

• Tube: il trasporto e la nutrizione dei gameti e della morula/blastocisti è possibile solo se l’apparato muscolare e mucoso delle tube di Falloppio è integro. Ci sono diverse cause possono portare a chiusura totale o parziale delle tube, formazione di aderenze o danno all’epitelio, come ad esempio:
  • endometriosi;
  • infezioni (endometriti, salpingiti, appendiciti);
  • precedenti interventi chirurgici;
  • malformazioni;
  • malattia infiammatoria pelvica.
•  Utero: l’alterazione dell’impianto della blastocisti è alla base dell’infertilità femminile di causa uterina. Può essere dovuta a fattori meccanici o alla recettività alterata dell’endometrio. Tra le patologie che vanno a provocare queste alterazioni troviamo:
  • aderenze o sinechie intrauterine (sindrome di Asherman);
  • anomalie dei dotti mulleriani;
  • fibromi;
  • endometriosi, che può causare anche patologie della tuba.
• Malformazioni di vagina e vulva.
• Alterata recettività della cervice uterina.
• Fattori immunologici: presenza di anticorpi anti spermatozoi.
• Fattori ambientali e generali: fumo, alcol, droghe, esercizio fisico eccessivo, anoressia, stress.

Infertilità inspiegata

Si definisce inspiegata o idiopatica quando non si riesce a identificare la causa. Da un punto di vista prognostico è associata a un maggior successo delle tecniche di PMA.

Diagnosi di infertilità femminile

La valutazione della fertilità viene generalmente fatta da un ginecologo e dovrebbe iniziare dopo un anno di rapporti regolari e frequenti. Sopra i 35 anni andrebbe eseguita dopo 6 mesi di tentativi falliti, mentre dopo i 40 anni valutazione e trattamento andrebbero intrapresi immediatamente. Inoltre le donne che hanno una ridotta riserva ovarica o mestruazioni irregolari dovrebbero essere osservate il prima possibile.

Anamnesi

La diagnosi deve iniziare con un’accurata anamnesi, che comprende la storia clinica della donna, ma deve indagare anche tutti gli altri aspetti che influenzano la fertilità, come:

• durata della ricerca attiva di una gravidanza;
• storia mestruale: età del menarca, frequenza, durata e regolarità del ciclo mestruale, sintomi ginecologici (in particolare amenorrea e oligomenorrea);
• familiarità per menopausa precoce e comunque l’età di comparsa della menopausa in famiglia;
• storia ginecologica;
• precedenti gravidanze, aborti o trattamenti per la fertilità;
• precedenti interventi addomino-pelvici;
• attività sessuale dando importanza a timing e frequenza dei rapporti;
• patologie sistemiche;
• farmaci utilizzati;
• stile di vita e occupazione.

Esame obiettivo

La visita ginecologica consente di valutare la normalità dell’apparato genitale e identificare quadri di dolorabilità, di aumento di volume dell’utero o di masse annessiali. Deve considerare inoltre altri parametri come:

• il peso corporeo;
• le anomalie della ghiandola tiroide;
• i segni di eccesso di androgeni.

Esami ematochimici e strumentali

Hanno un ruolo fondamentale nel valutare l’infertilità femminile. Vengono suddivisi in:

• Esami di primo livello:
  • Ecografia transvaginale: fornisce informazioni sulla patologia anatomica, eventuali fibromi, polipi endometriali, cisti ovariche, idrosalpinge. Permette inoltre di contare i follicoli antrali ovarici.
  • Esami ematochimici ormonali: rileva l’ormone follicolo stimolante, l’ormone stimolante le cellule interstiziali, l’estradiolo, l’ormone antimulleriano, TSH per il funzionamento della tiroide e la prolattina.
  • Screening microbiologico genitourinario: serve a individuare e trattare possibili infezioni cervicovaginali.

• Esami di secondo livello:
  • Valutazione della pervietà tubarica e della morfologia uterina tramite diverse tecniche (isterosalpingografia, isterosonografia, isteroscopia);
  • Laparoscopia: permette la visione diretta delle ovaie, delle tube e della superfice esterna dell’utero;
  • Mappa cromosomica in caso di poliabortività;
  • Anticorpi anti-Chlamydia per valutare la presenza di precedenti infezioni.

Trattamenti per l’infertilità femminile

Il percorso da intraprendere dipende dalla causa sottostante della condizione e comprende diverse opzioni, vediamole insieme.

Stimolazione ovarica

Avviene attraverso l’uso di farmaci ormonali per ottenere l’ovulazione o indurre la crescita follicolare.

Possono includere gonadotropine (come FSH e LH), che vengono somministrate tramite iniezioni sottocutanee giornaliere. In alcuni casi possono essere usati altri farmaci stimolanti come il citrato di clomifene o il letrozolo.

Terapia chirurgica

Rappresenta l’unica possibilità di ripristino della fertilità in donne con gravi anomalie anatomiche (genitali esterni, vagina, cervice e utero). Ecco alcuni degli interventi chirurgici comuni utilizzati:

• Riparazione delle tube di Falloppio: la chirurgia può essere eseguita per rimuovere le aderenze, riparare eventuali danni o aprire le tube ostruite, consentendo così agli ovociti e allo sperma di incontrarsi e fecondare. Sono state sviluppate tecniche chirurgiche per la riparazione delle tube in caso di stenosi, tuttavia sono interventi complessi e incerti e rimangono un trattamento di seconda scelta, così come la chirurgia dell’ovaio per l’induzione dell’ovulazione. Il primo approccio per gravi ostruzioni tubariche è la fecondazione in vitro.
• Correzione delle anomalie uterine: alcune donne possono presentare anomalie uterine congenite o acquisite che possono ostacolare la gravidanza. Queste possono includere il setto uterino (una parete uterina divisoria), le malformazioni (come l’utero bicorne o didelfo) o le anomalie della cervice. La chirurgia può essere eseguita per correggere queste condizioni e migliorare le possibilità di concepimento.
• Rimozione dei fibromi uterini: si tratta di tumori non cancerosi che crescono all’interno o intorno all’utero. Possono interferire con la gravidanza bloccando le tube di Falloppio, alterando la forma dell’utero o intralciando l’impianto dell’embrione. La chirurgia può essere raccomandata per rimuoverli e migliorare la fertilità.
• Trattamento dell’endometriosi: è una condizione in cui il tessuto simile all’endometrio cresce al di fuori dell’utero, spesso sulle tube di Falloppio, sulle ovaie o su altri organi pelvici. Questo può causare dolore e infiammazione e può danneggiare sia tube che ovaie, interferendo con la fertilità. La chirurgia può essere eseguita per rimuovere o ridurre il tessuto endometriosico e riparare eventuali danni.
• Trattamento delle aderenze pelviche: sono formazioni di tessuto cicatriziale che possono svilupparsi a seguito di interventi chirurgici precedenti, infezioni o altri processi infiammatori. Se ostacolano le tube di Falloppio o causano una restrizione della mobilità degli organi pelvici, diventano potenziali responsabili di infertilità femminile. Rimuovendole chirurgicamente si possono ripristinare le normali funzioni.

Tecniche di procreazione medicalmente assistita: la fecondazione in vitro

Queste tecniche consistono nella manipolazione degli spermatozoi e degli ovuli in laboratorio per procurare la gravidanza.

Nello specifico la fecondazione in vitro, conosciuta anche come FIVET, si utilizza in caso di tube chiuse, infertilità inspiegata o fallimento di altre metodiche. Comporta la stimolazione della funzione ovarica e la maturazione degli ovuli, che vengono prelevati e fecondati con gli spermatozoi in vitro. Dopo qualche giorno l’embrione viene impiantato nell’utero della donna.

Prevenzione dell’infertilità femminile

La prevenzione coinvolge una serie di pratiche che possono aiutare a preservare la salute riproduttiva e a ridurre i rischi di incontrare problemi di fertilità. Ecco alcuni suggerimenti:

• Adottare uno stile di vita sano: mantenere un peso corporeo equilibrato, seguire una dieta nutritiva e fare regolare attività fisica possono contribuire alla salute generale e riproduttiva.
• Evitare il fumo e l’abuso di alcol: questi fattori possono influenzare negativamente la capacità di concepire, pertanto è consigliabile evitare o ridurre al minimo l’esposizione a queste sostanze nocive.
• Evitare droghe illecite: l’uso di stupefacenti può danneggiare gravemente il sistema riproduttivo delle donne.
• Proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili: alcune infezioni, come la clamidia e la gonorrea, possono causare danni alle tube di Falloppio e provocare infertilità femminile. Utilizzare il preservativo durante i rapporti sessuali e sottoporsi regolarmente a test di controllo può contribuire a prevenire queste complicanze.
• Gestire le condizioni mediche preesistenti: il diabete e l’ipertensione, ad esempio, possono compromettere la fertilità. Tenere queste condizioni sotto controllo con il trattamento medico adeguato può aiutare a preservare il benessere riproduttivo.
• Evitare il sovraccarico di stress: lo stress cronico può agire negativamente sulla fertilità. Può essere utile praticare tecniche di gestione dello stress, come la meditazione, lo yoga o la terapia cognitivo-comportamentale.
• Monitorare e trattare tempestivamente le condizioni ginecologiche: endometriosi, fibromi uterini e infezioni pelviche possono ostacolare la ricerca di una gravidanza. Monitorare regolarmente la salute ginecologica e cercare cure tempestive per eventuali problemi può aiutare a prevenire complicazioni future.
• Preservare la fertilità: per le donne che prevedono di rimandare la gravidanza, la criopreservazione degli ovociti può essere un’opzione da considerare, specialmente in presenza di fattori di rischio noti per l’infertilità.

Infertilità femminile: per riassumere

Nel caso di difficoltà a concepire è opportuno rivolgersi ad uno specialista dopo un anno di ricerca attiva, considerando che la probabilità di gravidanza aumenta con la corretta frequenza e timing dei rapporti.

Una valutazione più precoce, dopo sei mesi, è indicata nelle donne di età superiore ai 35 anni o che hanno una storia clinica di amenorrea o oligomenorrea, sospette patologie tubariche o endometriosi.

L’analisi della fertilità per chi desidera avere un bambino dovrebbe essere immediata nelle pazienti di età superiore ai 40 anni, oppure con patologie ginecologiche diagnosticate che riducono la capacità di concepimento.

Alcuni esami devono essere effettuati da entrambi i partner, poiché possono coesistere multipli fattori che contribuiscono all’infertilità.

Fonti e note

• Bolis G, Manuale di ginecologia e ostetricia. 2. ed. Napoli: EdiSES, 2017. 111-120.
• Zanoio L, Barcellona E, Zacché G, Ambrosini A, and Frank H. Netter. Ginecologia e ostetricia. 2. ed. Milano: Edra Masson, 2013. 82-103.
• Bates, Barbara et al. Bates esame obiettivo e anamnesi. Padova: Piccin, 2018.