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L’iniezione endovenosa è una procedura in cui un farmaco viene iniettato direttamente in una vena tramite un ago o un catetere. Vediamo insieme qual è la tecnica per questo tipo di somministrazione e quali sono i siti consigliati e i possibili rischi connessi alla procedura.
Cos'è l'iniezione endovenosa?
Quando vengono somministrati dei farmaci per via endovenosa si parla di iniezione e di infusione. Qual è la differenza?
Somministrazione endovenosa
La somministrazione endovenosa consiste nell’inserimento all’interno del torrente circolatorio di una qualsiasi soluzione. Generalmente si parla di iniezione endovenosa quando avviene la somministrazione di una piccola quantità di soluzione attraverso una siringa: questo tipo di somministrazione viene generalmente definito “bolo”.
Infusione endovenosa
Si parla invece di infusione endovenosa quando avviene la somministrazione di grandi volumi di farmaci o liquidi.
L’infusione endovenosa può essere somministrata attraverso due diversi tipi di accesso al torrente circolatorio, ovvero quello periferico o centrale.
- La via centrale indica che la punta del catetere, ossia il dispositivo attraverso il quale generalmente si inietta la soluzione, si trova nel tronco, in genere nel terzo medio della giunzione atrio cavale: unica eccezione a questo è rappresentata dai cateteri venosi centrali femorali, laddove la punta del presidio si trova non nella cava superiore ma nella cava inferiore (1,4);
- In alternativa si parla di via periferica, costituita da tutti gli accessi in cui il catetere non raggiunge le zone centrali del tronco.
Siti di iniezione endovenosa e dispositivi
La somministrazione può avvenire attraverso diversi dispositivi:
Ago e siringa
Si parla in questo caso di somministrazione in bolo o estemporanea, ossia una metodologia di somministrazione che avviene per ridotte quantità di soluzioni e non prevede il posizionamento di un catetere venoso.
Si può somministrare direttamente attraverso l’ago posto sulla siringa o attraverso un ago di ridotte dimensioni conosciuto come ago epidermico, detto comunemente “Butterfly”, sempre collegato ad una siringa contenente il farmaco da iniettare.
Catetere venoso periferico
Questo dispositivo è composto da una cannula in plastica che si inserisce nel torrente circolatorio. Presenta diversi calibri e lunghezze, in modo da adattarsi alle necessità terapeutiche del paziente.
Le vene maggiormente utilizzate per l’inserzione del dispositivo comprendono la cefalica, la basilica e la cubitale, questo perché sono presenti sull’arto superiore e generalmente sono meglio tollerate dal paziente. Il dispositivo, secondo le ultime evidenze, può restare in sede finché non presenta segni clinici di infezione (locale o sistemica), trombosi o ridotto funzionamento.
Midline
Si tratta di un catetere venoso posizionato in una vena profonda del braccio tramite guida ecografica. È un dispositivo, periferico dato che la punta arriva nella vena ascellare e non raggiunge le vene cave.
Questo dispositivo ha portato notevole innovazione nel campo assistenziale, in quando prevede meno rischi rispetto al posizionamento di un catetere venoso centrale, ma al contempo garantisce la somministrazione di grandi quantitativi di farmaci con maggiore sicurezza rispetto ai cateteri venosi periferici classici.
Catetere venoso centrale
Esistono diversi tipi di catetere venoso centrale, tutti accomunati dal posizionamento della punta a livello centrale: l’unica eccezione è rappresentata dal CVC femorale.
Questi dispositivi sono indicati per:
- la somministrazione di farmaci vescicanti o irritanti;
- farmaci iperosmolari cioè che presentano una concentrazione superiore a quella del plasma e devono essere immediatamente diluiti nel sangue grazie ad un flusso elevato, per evitare di creare danni:
- per somministrazione ad alta portata cioè di grandi quantità di fluidi;
- per la valutazione della pressione venosa centrale.
Tra questi dispositivi rientrano il catetere venoso centrale (CVC), il Peripherally Inserted Central Catheter (PICC), Catetere a Camera impiantabile (PORT-A-CATH) o il Catetere per emodialisi e citoaferesi. (2,4)
Un dispositivo endovenoso è un presidio sanitario che garantisce la comunicazione con il sistema venoso del paziente, permettendo la somministrazione di farmaci per via endovenosa, e quindi direttamente nel torrente circolatorio. Per questo motivo si chiamano anche accessi vascolari.
Il materiale occorrente per l'iniezione endovenosa
Il materiale da preparare è variabile in base al tipo di somministrazione, ma come base è importante in ogni tipologia garantire la sicurezza del paziente. Pertanto. è indicato indossare i guanti monouso e garantire la disinfezione della via d’accesso. Tra il materiale idoneo troviamo:
- Guanti monouso;
- Garze o batuffoli di cotone;
- Disinfettante (è bene definire che in caso si usi un accesso vascolare, è idoneo un disinfettante non dannoso per le plastiche).
Materiale aggiuntivo per la somministrazione estemporanea
Nel caso vi sia la somministrazione estemporanea di un farmaco, è necessario utilizzare anche:
- Siringa di calibro idoneo alla soluzione da infondere;
- Ago di dimensioni adeguate.
Materiale aggiuntivo per l'infusione endovenosa
Nel caso di infusione endovenosa è invece necessario utilizzare:
- Deflussore;
- Soluzione da infondere secondo prescrizione medica;
- In caso di somministrazioni multiple o continuative, è necessario dotare l’accesso di rubinetti in modo da permetterlo.
Lavaggio della via d'accesso
Al fine di garantire il funzionamento dell’accesso in futuro, sia periferico che centrale, è indicato effettuare un lavaggio della via d’accesso prima e dopo la somministrazione.
Per garantire la corretta pulizia è indicata la tecnica del lavaggio pulsante, che permette di creare un turbine interno al lume del dispositivo e rimuovere in modo idoneo residui di farmaco che possono aderire ad esso e ostruirlo. Questo permette inoltre di allungare la vita del dispositivo.
In caso di somministrazione continuativa è necessario operare un lavaggio come sopra indicato ogni volta che si sostituisce la soluzione. È bene effettuare un monitoraggio quotidiano dell’accesso al fine di garantirne la funzionalità ottimale. (2,4)
Tecnica di iniezione endovenosa
La somministrazione si divide in estemporanea e infusione.
Tecnica di somministrazione estemporanea
La tecnica di somministrazione estemporanea prevede l’inoculazione della soluzione attraverso una vena superficiale.
- È necessario evidenziare la vena nella quale effettuare l’iniezione, attraverso il posizionamento di un laccio emostatico 4-5 cm al di sopra del punto prescelto; tale laccio deve essere rimosso dopo la punzione;
- Successivamente è necessario operare un’idonea disinfezione della cute al fine di prevenire il rischio d’infezione;
- Di seguito si può effettuare l’iniezione e iniettare lentamente la soluzione all’interno del torrente circolatorio.
Dato che si tratta di una vena periferica, è bene tener conto delle caratteristiche della soluzione che prevedono di non essere prodotti vescicanti o irritanti, iperosmolari e il pH deve essere compreso tra 4 e 9.
Al termine della somministrazione è necessario rimuovere l’ago e porre un batuffolo di cotone disinfettato sul punto dove si è operata la soluzione di continuità con la cute al fine di prevenire la fuoriuscita di soluzione e sangue dal torrente circolatorio.
Tecnica di infusione
Nel caso dell’infusione è necessario operare una disinfezione degli accessi vascolari da utilizzare, sempre al fine di prevenire il rischio infettivo.
Si opera successivamente un lavaggio pulsante che permette di pulire il lume del dispositivo e valutare che non vi siano malfunzionamenti.
Di seguito si connette la soluzione all’accesso tramite un deflussore, precedentemente riempito con parte della soluzione stessa al fine di evitare la presenza di aria che potrebbe entrare nel circolo ematico.
Da qui è necessario regolare la velocità d’infusione secondo la prescrizione e mantenere le medesime indicazioni relative alla tipologia di soluzione per infusioni periferiche e centrali.
Al termine della somministrazione, è necessario operare il lavaggio pulsante nuovamente per garantire la pervietà della via e ridurre il rischio di occlusione. (1,3,4)
Quali sono i rischi di iniezione endovenosa
I rischi principali della somministrazione endovenosa, sia estemporanea che in infusione, comprendono l’infezione, sia locale che sistemica, e la trombosi.
Rischi di infezione locale con iniezione endovenosa
L’infezione locale è caratterizzata da segni localizzati al sito d’iniezione, che si rendono maggiormente evidenti in caso di accessi periferici. In questo caso infatti si presentano rossore e gonfiore sul punto di uscita dell’accesso (luogo nel quale la cannula entra nella cute), con comparsa di dolore e fastidio riferiti dal paziente. In tal caso è necessario rimuovere l’accesso e disinfettare la zona.
Qualora non sia possibile lasciare il paziente senza un accesso vascolare, è indicato porlo sul braccio controlaterale. L’infezione può anche essere dovuta a una cattiva gestione dell’accesso: è necessario operare un controllo quotidiano, garantendo il cambio della medicazione utilizzata per la stabilizzazione dello stesso ogni volta che è staccata (anche parzialmente), sporca o in ogni caso non idonea a fornire un adeguata protezione.
Infezione sistemica
L’infezione sistemica può essere determinata da una migrazione dell’infezione periferica che raggiunge il cuore e infetta l’intero organismo, sfruttando il sistema cardiocircolatorio come via di diffusione.
Nel caso dei cateteri venosi centrali questo rischio è più elevato, in quanto la posizione della punta si trova nelle immediate vicinanze del cuore, ciò implica che non necessariamente si presenteranno segni e sintomi d’infezione a livello cutaneo e quindi l’infezione sistemica può presentarsi rapidamente.
È buona norma comunque, in caso d’infezione correlata a CVC, valutare attraverso le emocolture se sia effettivamente un’infezione sistemica o se il catetere sia infetto, nel caso in cui quest’ultimo sia incontaminato, si rileverà un utile strumento per risolvere l’infezione sistemica.
Trombosi
Un ulteriore rischio causato dalla somministrazione endovenosa comprende la trombosi. Questa può verificarsi in particolare a causa di un danno endoteliale dei vasi in cui è inserito il catetere.
Può avvenire nel punto d’ingresso del catetere nella vena, nei punti di frizione o di contatto tra essi e in caso di somministrazione di sostanze vescicati o irritanti. La trombosi determina un’ostruzione del lume della vena, e può portare a un’occlusione completa della stessa.
Il rischio chiaramente non è solo locale, il trombo può spostarsi e andare a creare danni a livello cardiaco, polmonare, cerebrale e in ogni distretto corporeo. È utile distinguere un’occlusione del catetere da un trombo rispetto ad un coagulo:
- il coagulo è un grumo di sangue localizzato alla punta del catetere che non si prolunga dentro il vaso venoso come fa il trombo e quindi non è assolutamente pericoloso;
- Il trombo viene favorito da immobilizzazione prolungata, setticemia del paziente, inserzioni non effettuate secondo la corretta tecnica.
Al fine di prevenire questa eventualità è necessario operare un’appropriata scelta della vena, minimo trauma durante la venipuntura, appropriata posizione della punta e fissaggio adeguato. (1,2,3,4)
Bibliografia: fonti e note
- Intravenous therapy: guidance on devices, management and care, Sherri Ogston-Tuck,Lecturer Acute Adult Nursing,Florence Nightingale School of Nursing and Midwifery, King’s College London, British Journal of Community Nursing Vol 17, No 10, 2015.
- Use of technologies in intravenous therapy: contributions to a safer practice, Ana Paula Amorim MoreiraI, Cristina Lavoyer EscudeiroII, Bárbara Pompeu ChristovamII, Zenith Rosa SilvinoII, Márglory Fraga de CarvalhoI, Roberto Carlos Lyra da SilvaI, REBEn, 2017.
- Standardization and Chemical Characterization of Intravenous Therapy in Adult Patients: A Step Further in Medication Safety, Silvia Manrique ‑ Rodríguez et all, 2020.
- Linee guida per la somministrazione endovenosa di liquidi nei pazienti adulti ospedalizzati, Antonino Cartabellotta, Daniela Mosci, Gianni Rossi, Evidence, Volume 6, Issue 4, Aprile 2014.
