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Che cos'è l'insonnia
Dal latino insomnia, derivato di insomnis ovvero “insonne”, è quel disturbo per il quale si ha una riduzione della qualità del sonno. Nonostante la persona percepisca che il suo corpo abbia necessità di dormire e ne abbia la possibilità, fatica ad addormentarsi, se non dopo un lungo periodo, ed il suo sonno è comunque tormentato o interrotto da frequenti risvegli.
In poche parole, è alterato il ciclo del sonno, con il rischio di arrivare a privare l’organismo del suo riposo ristoratore di energie fisiche e mentali.
Quanto è frequente? Epidemiologia dell'insonnia
È un disturbo estremamente diffuso, che riguarda circa il 30% della popolazione, con una maggiore incidenza nelle seguenti categorie di persone:
- Le donne soprattutto dopo la menopausa e durante le fasi più avanzate della gravidanza;
- Gli anziani.
In generale, circa un terzo degli adulti riferisce di aver avuto almeno una volta, in modo intermittente, sintomi legati all’insonnia.
Tipi o forme di insonnia: classificazione
Questo disturbo viene classificato in tre categorie principali, diagnosticate sulla base della frequenza dei sintomi. Abbiamo infatti:
- Disturbo dell‘insonnia cronica: i pazienti possono presentare episodi intermittenti di insonnia che durano da settimane a mesi e sono intervallati ad un sonno relativamente normale, oppure possono avere problemi di sonno ricorrenti o intermittenti che durano da diverse notti ogni settimana o ogni mese, per almeno 3 giorni a settimana e un periodo continuativo di almeno 3 mesi.
- Disturbo dell’insonnia a breve termine: i pazienti hanno episodi intermittenti di insonnia, per un periodo inferiore a 3 mesi ed in modo non continuativo.
- Altro disturbo dell’insonnia: altro tipo di insonnia che non rientra nelle categorie precedenti.
Quali sono le cause dell'insonnia? Eziologia
Fattori predisponenti all'insonnia cronica
Diversi sono i fattori che possono portare ad un’insonnia cronica, come ad esempio:
- Una storia personale o familiare di insonnia
- Età
- Facile eccitabilità
- Sesso femminile
Esistono anche ulteriori fattori, come ad esempio malattie o farmaci, che possono comportare un disturbo di insonnia cronica. Ne ricordiamo alcuni:
- Dolore cronico
- Disturbi dermatologici (prurito)
- Malattie reumatiche (artrite, fibromialgia)
- Problemi psichiatrici come ansia, depressione o disturbo post traumatico da stress
- Uso di alcuni farmaci o abuso di sostanze come alcool, droghe illecite o tabacco
- Disturbi del movimento (sindrome delle gambe senza riposo)
- Malattie polmonari
- Condizioni endocrine (diabete mellito, menopausa, malattie della tiroide)
- Disturbi respiratori (BPCO, asma, sindrome da apnee ostruttive notturne)
- Problemi gastrointestinali (bruciore di stomaco, reflusso gastroesofageo)
- Cardiopatia ischemica
- Malattie neurologiche (demenza)
- Disturbi del ritmo circadiano
- Malattie urologiche (iperplasia prostatica benigna, nicturia)
Cause dell'insonnia a breve termine
Le cause dell’insonnia a breve termine non sono ancora ben definibili ed è difficile attribuire questo disturbo ad una sola causa specifica.
L’eziologia dell’insonnia coinvolge infatti molti fattori che possono portare ad uno stato di ipereccitazione, tra cui fattori:
- Ambientali
- Genetici
- Psicologici
- Comportamentali.
L’ipereccitazione è uno stato di aumentata attivazione somatica, corticale e cognitiva. Misurato in termini fisiologici, ciò significherebbe che i pazienti con insonnia a breve termine dimostrerebbero aumenti dei livelli di cortisolo, della temperatura corporea, del tasso metabolico nelle 24 ore e della frequenza cardiaca.
Sintomi dell'insonnia
I pazienti con insonnia a breve termine e insonnia cronica hanno una serie di sintomi e problemi percepiti con la quantità o la qualità del sonno. I sintomi includono la difficoltà ad iniziare e mantenere il sonno, risvegli mattutini e difficoltà a riaddormentarsi. È importante valutare se questi sintomi persistono anche se il paziente ha l’opportunità di dormire adeguatamente.
I pazienti con problemi di insonnia riferiscono anche diverse conseguenze diurne quali:
- Diminuzione del funzionamento/produttività in ambito accademico o lavorativo
- Stanchezza o poca energia
- Sonnellini frequenti
- Difficoltà di concentrazione
- Suscettibilità a errori e incidenti
- Attenzione, concentrazione o memoria alterate
- Disturbi dell’umore o irritabilità
- Funzionalità interpersonale o sociale compromessa
- Sensazioni generali di scarsa qualità della vita
Conseguenze dell'insonnia
Il sonno è vitale per la salute generale e per la sensazione di benessere del paziente.
Diversi studi hanno dimostrato come l’insonnia cronica e l’insonnia a breve termine possano costituire un fattore di rischio significativo per le malattie cardiovascolari. In particolare, l’insonnia potrebbe comportare:
- ipertensione arteriosa
- infarto miocardico
- insufficienza cardiaca cronica.
Oltre all’insonnia stessa, ci sono prove che suggeriscono come la breve durata del sonno (dormire meno di 6 ore in media) possa essere un fattore di rischio per:
- obesità
- diabete di tipo 2.
Anche disturbi neurologici sono spesso associati all’insonnia, e l’insonnia può svolgere un ruolo importante nello sviluppo del deterioramento cognitivo.
Inoltre significative prove sono state raccolte in merito alla relazione tra insonnia e disturbi mentali: gli studi hanno dimostrato come le persone che soffrono di insonnia hanno un rischio maggiore di sviluppare un disturbo depressivo.
Infine alcuni studi epidemiologici hanno dimostrato che l’insonnia è un alto fattore di rischio per congedi per malattia, e comporta un aumento del numero di incidenti sul lavoro e di incidenti automobilistici.
Diagnosi dell'insonnia
Non tutti i pazienti con problemi del sonno necessariamente soffrono di insonnia cronica o insonnia a breve termine. Molte persone hanno semplicemente un sonno scarso, ma non si lamentano o non subiscono conseguenze diurne significative.
La maggior parte dei pazienti con insonnia a breve termine viene curata dal proprio medico di base utilizzando semplici interventi comportamentali o brevi interventi farmacologici.
Una diagnosi di disturbo da insonnia cronica dovrebbe essere utilizzata solo quando l’insonnia è particolarmente prominente o prolungata: in questo caso è necessario recarsi da un medico neurologo, da uno specialista di medicina del sonno, o da uno psichiatra, per una visita specialistica approfondita all’interno della quale il medico sarà in grado di diagnosticare l’insonnia vera e propria come malattia.
Dopo un’accurata anamnesi, il medico condurrà un esame fisico e neurologico generale, procedendo poi con uno studio specifico del sonno e un esame dello stato mentale. Verrà richiesto inoltre se si soffre di eventuali disturbi somatici precedenti e presenti (compreso il dolore), e se si fa uso di sostanze quali farmaci, alcol, caffeina, nicotina o droghe illegali.
Per la valutazione da parte del medico può essere molto utile da parte del paziente tenere un diario del sonno, che copra un periodo di diverse settimane, in modo da evidenziare la frequenza e le modalità dell’insonnia.
Valutazione dell'insonnia
Per una valutazione generale di un’insonnia è opportuno:
La ricerca di una valutazione quantitativa del problema insonnia
È importante avere un rapporto sull’inizio del sonno o sui problemi del suo mantenimento tramite un questionario che il medico rivolge al paziente:
- Fai fatica ad addormentarti?
- Hai difficoltà nel mantenimento del sonno?
- Ti svegli prima del previsto e hai difficoltà a riaddormentarti?
Constatazione delle eventuali conseguenze diurne dovute alla mancanza di sonno notturno
- Malessere/stanchezza
- Compromissione della concentrazione, dell’attenzione o della memoria
- Compromissione negli ambiti della funzione sociale, adempimento dei doveri familiari, o difficoltà con il rendimento lavorativo o scolastico
- Disturbi dell’umore e/o irritabilità
- Eccessiva sonnolenza diurna
- Problemi con la funzione comportamentale (ad es. aggressività, iperattività, impulsività)
- Compromissione della motivazione/energia/iniziativa
- Propensione ad incidenti e/o errori
- Preoccupazioni o insoddisfazione per la qualità del sonno.
Fare un'attenta valutazione delle adeguate circostanze per dormire
I pazienti dovrebbero avere tempo sufficiente per dormire e condizioni ambientali favorevoli (posto sicuro, buio, tranquillo e confortevole).
Valutazione della durata dei disturbi del sonno
I disturbi si presentano per almeno 3 notti alla settimana e da almeno 3 mesi: in questo caso la diagnosi si orienta verso l’insonnia cronica.
Ai fini della diagnosi, potrebbe essere utile per il medico poter intervistare anche un’eventuale persona con cui dorme il paziente affetto da insonnia, o un membro della sua famiglia.
In caso si sospetti di un disturbo del sonno concomitante (come ad esempio le apnee notturne o i disturbi del ritmo circadiano), il medico può richiedere l’esecuzione della polisonnografia o dell’actigrafia.
Trattamento dell'insonnia
Il trattamento dell’insonnia cronica e dell’insonnia a breve termine si divide in due modalità: non farmacologica e farmacologica.
Terapie non farmacologiche
Il trattamento non farmacologico è da preferire poiché comporta minori effetti collaterali rispetto alla terapia farmacologica: gli studi hanno dimostrato infatti che la terapia non farmacologica è efficace quanto i trattamenti farmacologici. Nei pazienti più complicati e con una lunga storia di insonnia è possibile combinare terapie farmacologiche e non farmacologiche.
CBT-I: terapia cognitivo comportamentale per l'insonnia
La terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia o CBT-I è il trattamento non farmacologico più utilizzato e raccomandato dai medici.
La CBT-I è una combinazione di terapia cognitiva, terapia di controllo dello stimolo e terapia di restrizione del sonno con o senza l’utilizzo dell’allenamento al rilassamento. La terapia cognitiva prevede una consulenza, e il paziente che annota i pensieri quotidiani in un diario.
Annotare pensieri e preoccupazioni prima di andare a dormire può aiutare a trasferire quei pensieri su carta e liberare la mente, rendendo più facile addormentarsi. L’obiettivo è quello di cambiare le idee sbagliate, le convinzioni e gli atteggiamenti del paziente che ostacolano il sonno. Le terapie cognitive aiutano i pazienti a collegare le loro idee come cause dell’insonnia, come l’eccessiva preoccupazione, lo stress emotivo e i pensieri disfunzionali.
L’allenamento al rilassamento utilizza tecniche come:
- l’ipnosi
- la meditazione
- lo yoga
- la respirazione addominale
- il rilassamento muscolare progressivo, per ridurre la tensione somatica e i pensieri ansiosi in modo che il paziente possa affrontare meglio i fattori di stress quotidiani e addormentarsi più velocemente
- il training autogeno e dell’immaginazione: aiuta il paziente a concentrarsi su immagini piacevoli e calmanti.
Igiene del sonno
Raccomandata come intervento iniziale per tutti gli adulti con insonnia, in modo che le abitudini personali e i fattori ambientali che influiscono negativamente sul sonno possano essere identificati e corretti. Ai pazienti viene consigliato di fare esercizio fisico regolarmente (ma non entro quattro ore prima di coricarsi); evitare pasti abbondanti e limitare l’assunzione di liquidi la sera; limitare l’assunzione di caffeina, tabacco e alcol da quattro a sei ore prima di coricarsi; utilizzare la camera da letto solo per dormire o per l’attività sessuale; mantenere un ciclo sonno-veglia regolare senza sonnellini diurni.
Terapia di controllo dello stimolo
La terapia di controllo dello stimolo aiuta a stabilire un ciclo sonno-veglia regolare e ad associare la camera da letto al sonno. Le raccomandazioni specifiche includono quanto segue: sdraiarsi per dormire solo quando si ha sonno; usare la camera da letto solo per dormire o per l’attività sessuale; non guardare la televisione o mangiare a letto; alzarsi dal letto se non si riesce ad addormentarsi entro 20 minuti e tornare quando si ha sonno; non fare sonnellini diurni e impostare la sveglia alla stessa ora ogni mattina, indipendentemente dalla quantità di sonno durante la notte.
Terapia di controllo temporale
Si concentra sullo ristabilimento di un ciclo sonno-veglia costante. Al paziente viene chiesto di svegliarsi alla stessa ora ogni giorno, indipendentemente da quanto abbia dormito durante la notte, e di evitare i sonnellini diurni.
Terapia di restrizione del sonno
Può essere utile per i pazienti che trascorrono troppo tempo a letto cercando di addormentarsi. Si consiglia al paziente di limitare il tempo a letto al numero di ore che trascorre effettivamente dormendo (ad esempio, sei ore su otto ore totali). Non dovrebbe comunque essere inferiore a cinque ore. Man mano che l’efficienza del sonno migliora, il tempo del sonno viene gradualmente aumentato in modo che il paziente dorma la maggior parte del tempo che è a letto.
Intenzione paradossale
Si tratta di un metodo cognitivo in cui ai pazienti viene insegnato ad affrontare la paura di rimanere svegli e a ridurre l’ansia associata accettando lo stato di veglia fino all’inizio del sonno.
Stile di vita e approcci complementari
L’esercizio fisico regolare di intensità moderata migliora la qualità del sonno nei pazienti più anziani. Alcuni studi hanno evidenziato come il tai-chi, l’esercizio aerobico a basso impatto, lo yoga, l’agopuntura e la digitopressione riducono la sonnolenza diurna e migliorano la qualità del sonno negli anziani con problemi di sonno moderati.
Terapie farmacologiche
Esistono molte terapie farmacologiche per il trattamento dell’insonnia. In particolare, vengono ampiamente utilizzati:
- la melatonina: è un ormone endogeno prodotto dalla ghiandola pineale. La risposta della melatonina sul nostro corpo è complessa, ma in sostanza regola il ritmo circadiano e favorisce l’inizio del sonno.
- la valeriana: la radice di valeriana è un’erba ben nota che agisce sul recettore GABA-A per aiutare con l’insonnia.
- la kava kava: è un estratto della pianta medicinale Piper methysticum usata per l’insonnia e l’ansia. Funziona anche sul recettore GABA.
- la camomilla: erba popolare che agisce modulando il recettore GABA. Dati recenti mostrano che ha un impatto modesto sul funzionamento diurno nei pazienti che soffrono di insonnia.
- la lavanda: è un fiore il cui olio essenziale è spesso usato in aromaterapia. Sembra aumentare i livelli sierici di melatonina nel sangue, favorendo così il sonno.
Farmaci per l'insonnia
Tra le classi di farmaci più utilizzati per l’insonnia troviamo:
- le benzodiazepine
- gli agonisti dei recettori delle benzodiazepine
i quali agiscono rafforzando l’interruttore del sonno.
Più specificamente, questi farmaci aumentano l’attività intrinseca del neurotrasmettitore inibitorio GABA e potenziano le uscite inibitorie a tutti i principali gruppi cellulari (nel tronco cerebrale e nell’ipotalamo) che promuovono l’eccitazione. Secondo alcuni studi le benzodiazepine e gli agonisti dei recettori delle benzodiazepine sono trattamenti a breve termine sicuri ed efficaci per l’insonnia. Tuttavia la loro sicurezza ed efficacia sono sostanzialmente limitate dallo sviluppo della tolleranza e da un elevato rischio di dipendenza con uso a lungo termine.
Un approccio farmacologico alternativo consiste nel bloccare direttamente la neurotrasmissione aminergica e colinergica che promuove la veglia. Gli antistaminici e gli antidepressivi triciclici (con proprietà anticolinergiche e antistaminergiche) sono stati sempre molto utilizzati, sebbene pochi dati supportino questa opzione terapeutica. Uno dei principali vantaggi è che questi farmaci non causano dipendenza. Tuttavia, questi composti sono associati a sostanziali effetti collaterali, come insonnia di rimbalzo dopo l’astinenza, disfunzione epatica e disturbi del ritmo cardiaco. Possono inoltre richiedere un monitoraggio medico e non sono approvati per l’uso a lungo termine.
Nuovi trattamenti farmacologici
Un nuovo trattamento farmacologico è rappresentato da Suvorexant, l’antagonista del recettore dell’orexina, per il quale ci sono primi dati incoraggianti di sicurezza ed efficacia di trattamento per l’insonnia. Suvorexant è il primo farmaco disponibile che agisce sul sistema delle orexine, sostanze chimiche che sono coinvolte nella regolazione del ciclo sonno-veglia e svolgono un ruolo nel mantenere la veglia. Il nuovo farmaco altera i segnali dell’orexina nel cervello.
Complementari alla psicoterapia e alla farmacoterapia, esistono degli approcci di stimolazione cerebrale non invasivi, tra cui la termostimolazione e la stimolazione transcranica a corrente continua, i quali potrebbero avere il potenziale per migliorare il sonno. Queste tecniche possono indurre cambiamenti di attività locali in aree selezionate della corteccia umana, che potrebbero modulare l’eccitazione e il sonno.
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