L’intervento di Latarjet in artroscopia per le lussazioni recidivanti della spalla

Dopo aver fatto una panoramica generale sulle cause del dolore alla spalla e le sue possibili soluzioni, descriviamo in questo articolo una tecnica innovativa per stabilizzare le lussazioni recidivanti della spalla: l’intervento di Latarjet in artroscopia.

Ogni lussazione, vale a dire ogni volta che la spalla esce dalla propria sede, può infatti peggiorare i danni per l’articolazione e può portare negli anni a una vera e propria artrosi di spalla. Per questo è importante conoscere quali sono i vantaggi dei nuovi metodi nati per risolvere questo tipo di problema.

Breve introduzione sull’artroscopia

La chirurgia della spalla ha avuto un’evoluzione tecnologica eccezionale grazie all’introduzione, verso fine anni ’90, dell’artroscopia. Siamo passati da un’era a cielo aperto, ovvero si apriva letteralmente l’articolazione, ad un’era di chirurgia artroscopica mini invasiva assistita da una telecamera, che permette di vedere l’articolazione direttamente su un monitor.

In precedenza ogni intervento si faceva a cielo aperto, dagli interventi alla cuffia dei rotatori agli interventi per l’instabilità delle lussazioni. Ora invece l’artroscopia si è diffusa e adesso è una chirurgia consolidata.

Con l’artroscopia infatti si ha migliore visualizzazione, minor rischio di infezione e minore invasività.

Non è più pensabile, e non ha più senso, aprire una spalla nel 2020, anche se sicuramente per alcune patologie è ancora abbastanza frequente aprire l’articolazione. Personalmente, ad esempio, continuo a fare interventi a cielo aperto nella chirurgia sostitutiva: quando non c’è più niente di riparabile in un’articolazione la togliamo, la esportiamo e la sostituiamo con un impianto artificiale, una protesi.

Per la chirurgia dell’instabilità di spalla, quindi in caso di lussazioni recidivanti, sicuramente l’intervento principale è quello che avviene ancora a cielo aperto. Da circa 10 anni, però, chirurghi ortopedici francesi e italiani hanno sviluppato tecniche e strumenti che ci consentono di eseguire questo intervento interamente in artroscopia. Attualmente in Italia siamo in 5 ortopedici ad eseguire questo intervento. 

Le lussazioni recidivanti della spalla in artroscopia – l’intervento di Latarjet

L’intervento classico dell’instabilità di spalla, cioè quando c’è una lussazione recidivante, è quello che si chiama intervento di Latarjet e consiste nell’isolare la coracoide, che è un osso dove si attacca un tendine congiunto, staccarlo e posizionarlo di fronte alla glena. Si ricostruisce quindi la struttura dell’articolazione per fare in modo che sia a maggior tenuta e che tenga l’omero al suo posto. Questo intervento si esegue aprendo la spalla, tagliando la coracoide e fissandola con due viti. Questa chirurgia nella variante di Latarjet si esegue tutta in artroscopia: tagliamo la coracoide dall’interno, non utilizziamo più le viti, e la agganciamo con dei piccoli bottoncini, chiamati Endo o Round Button, che vengono tensionati a circa 100/125N.

Viti e bottoni nella chirurgia della spalla

La vite è costituita da un’anima e una testa: si avvita la testa, l’anima gira dentro l’osso e lo comprime. Nella meccanica l’evoluzione di una vite è un bullone, dove si ha un perno centrale e si comprime dalle due parti. Nell’intervento in artroscopia noi usiamo dei bottoni speciali, che sono la stessa cosa di un bullone in cui, invece di avere una barra metallica, abbiamo dei fili ad alta resistenza e due bottoncini che, ritensionandoli con un tensiometro, comprimono le strutture e le stabilizzano. 

Le viti tuttavia sono spesso causa di tanti problemi per vari motivi:

• questi interventi si fanno su persone giovani che continuano a praticare attività lavorative e sportive,
• le viti vengono posizionate a mano a cielo aperto, quindi si ha sempre un minimo margine d’errore,
• 1 persona su 3 che si sottopone a questo tipo di intervento deve essere rioperata per togliere le viti, perché magari sono state posizionate male, perché sporgono, perché sono un po’ lunghe e irritano un nervo. E questa è la casistica dei chirurghi migliori al mondo.

I vantaggi dell’artroscopia

Fare l’intervento di Latarjet in artroscopia per operare le lussazioni recidivanti della spalla porta a diversi vantaggi:

• Migliore visualizzazione: la telecamera permette di vedere perfettamente e dominare l’interno dell’articolazione.
• Mini invasività: non si hanno vie chirurgiche né sanguinamento. I fili di sutura si riassorbono nel tempo.
• No impianti nella spalla: si hanno esclusivamente dei bottoncini.
• Maggior precisione: sulla telecamera è presente una guida che permette di posizionare perfettamente i bottoni. Non si ha bisogno di una seconda chirurgia.

Le difficoltà della chirurgia artroscopica della spalla per le lussazioni recidivanti

Tuttavia, questi interventi sono “pericolosi” e non sono per tutti. Si fanno in pochi centri e sono riservati a chirurghi della spalla specializzati.

La prima difficoltà è che con l’artroscopia bisogna imparare a operare guardando un monitor e non le proprie mani.

La seconda difficoltà è che questo tipo di intervento è molto guidato e strumentato, bisogna infatti seguire tanti passaggi con tanti strumenti diversi, tutti difficili da dominare. Per di più l’ambiente in cui si lavora è molto stretto, dove si possono toccare strutture delicate (sotto la coracoide ci sono i nervi muscolocutanei, radiali, ascellari).

L’intervento dura tra un’ora e mezza e due ore e mezza, e ad ogni passaggio si possono fare errori che potrebbero compromettere tutto l’intervento.

Perché solo pochi chirurghi in Italia fanno questo tipo di intervento?

Oltre alle difficoltà appena menzionate, bisogna dire che l’intervento di Latarjet a cielo aperto, tutto sommato, funziona bene. È stato introdotto negli anni ‘80, abbiamo tutta una generazione di chirurghi che l’hanno imparato e quindi è una tecnica consolidata. La procedura pertanto è più nota, la si può imparare in più centri, e anche la curva di apprendimento è sicuramente molto più corta.

La chirurgia artroscopica delle lussazioni recidivanti della spalla è invece molto più recente. Il primo intervento di questo tipo è stato fatto nel 2010, e ci vuole tempo prima che una tecnica diventi riproducibile. Personalmente io ho iniziato nel 2017 e da allora ho effettuato circa una trentina di interventi, che non è poco confrontando questa casistica con il resto del panorama internazionale.

La curva di apprendimento di questa tecnica

Per dominare questa tecnica bisogna prima imparare sia la chirurgia artroscopica della spalla che l’intervento a cielo aperto per la lussazione della spalla. Ed infine combinare le due tecniche.

Per imparare la chirurgia artroscopica occorre eseguire almeno 50 procedure per diventare un chirurgo di “basso” livello, 500 per il livello intermedio e più di 1000 per il livello avanzato.

Dopodiché è necessario saper effettuare l’intervento di Latarjet anche a cielo aperto, e infine ci si può cimentare a mettere insieme le due tecniche.

Per concludere, è fondamentale anche credere nell’innovazione, e che quindi l’artroscopia e i nuovi impianti possano portare a importanti miglioramenti. Molti chirurghi invece si fermano a quello che già sanno che funziona, non osano, hanno paura e fanno finta di non vedere le problematiche intrinseche all’intervento tradizionale.