Intubazione tracheale: quando e come si esegue

L’intubazione tracheale è una manovra essenziale eseguita da più medici specialisti per proteggere le vie aeree di un paziente e fornire ossigenazione e ventilazione. La manovra è appannaggio dell’anestesista o del medico di emergenza.

Sono disponibili più tecniche per eseguire la manovra, che comunque richiede la visualizzazione delle corde vocali con un laringoscopio o un videolaringoscopio e il posizionamento diretto del tubo endotracheale nella trachea.

Quando è necessaria l’intubazione tracheale

L’obiettivo dell’intubazione tracheale è quello di fornire una protezione delle vie aeree e una ventilazione artificiale al paziente. Può essere eseguita durante l’anestesia generale per un intervento chirurgico oppure rendersi necessaria per un paziente con un’insufficienza respiratoria o un problema di coscienza.

Le indicazioni per l’intubazione endotracheale relative all’insufficienza respiratoria sono costituite prevalentemente dalla presenza di ipossia e/o ipercapnia. Sono importanti per la decisione di eseguire un’intubazione endotracheale anche lo stato mentale del paziente, le condizioni che possono compromettere le vie aeree, il livello di coscienza, la frequenza respiratoria, l’acidosi respiratoria e il livello di ossigenazione (1). Nell’ambito del trauma, una scala del coma di Glasgow di 8 o inferiore è generalmente un’indicazione per l’intubazione.

L’intubazione tracheale consente di inserire un tubo nella trachea. Come è fatta la trachea?

Le vie aeree superiori sono costituite dalla cavità orale e dalla faringe, inclusi rinofaringe, orofaringe, ipofaringe e laringe. Queste strutture umidificano e riscaldano l’aria e traggono il loro apporto sanguigno dalle arterie carotidi esterne ed interne. Il nervo trigemino fornisce innervazione sensoriale alle mucose del rinofaringe, mentre il nervo facciale e il nervo glossofaringeo innervano l’orofaringe.

La trachea è una struttura morbida e membranosa nella parte posteriore, mentre nella parte anteriore è costituita di anelli cartilaginei. I diametri tracheali degli adulti variano tra 15 mm e 20 mm.

Alla quinta colonna vertebrale toracica la trachea si biforca nei bronchi del tronco principale destro e sinistro. L’angolo tra la trachea e il bronco principale sinistro è più acuto, rendendo meno probabile lo spostamento di oggetti estranei nel tronco principale sinistro. L’angolo ottuso tra la trachea e il bronco principale destro lo rende più incline all’intubazione del tronco principale destro se il tubo endotracheale è avanzato troppo distalmente.

Superiormente alle corde vocali, la laringe è innervata dal ramo laringeo superiore del nervo vago, che fornisce l’innervazione afferente alla base della lingua e dei vallecoli. Queste fibre vagali, in grado di percepire gli stimoli nocicettivi, sono alla base delle alterazioni emodinamiche conseguenti alla laringoscopia diretta. La cartilagine cricoide è a forma di anello e si trova inferiormente alla membrana cricotiroidea, che è il punto di riferimento per la cricotirotomia emergente. L’identificazione della cartilagine cricoide e la manipolazione delle vie aeree spesso facilitano la visualizzazione delle corde vocali durante l’intubazione.

Il legamento io-epiglottico attacca l’osso ioide alla laringe e si inserisce alla base della vallecola. Questo legamento aiuta a sollevare l’epiglottide anteriormente durante l’intubazione per esporre le corde vocali alla visualizzazione.

Preparazione all’intubazione tracheale: l’anamnesi anestesiologica

Tempo permettendo, il primo passo nella preparazione è eseguire una valutazione delle vie aeree, che include delle domande per verificare se il paziente ha già sostenuto interventi chirurgici con eventuali precedenti intubazioni difficili. La valutazione dell’anatomia esterna può essere predittiva di vie aeree difficili. I pazienti con movimento cervicale limitato, obesità, traumi al viso o al collo possono presentarsi come vie aeree difficili e gli operatori dovrebbero prevedere modalità alternative di intubazione rispetto alla laringoscopia tradizionale.

Posizionamento del tubo entrotracheale durante intubazione

Una volta completata la valutazione esterna del paziente, la posizione della testa dovrebbe essere ottimizzata per ottenere la migliore visione possibile delle corde vocali. La “sniffing position” è stata tradizionalmente considerata la posizione ottimale per la laringoscopia diretta in quanto allinea gli assi orale, faringeo e laringeo.

Questa posizione si ottiene sollevando la testa del paziente, estendendo la testa al collo e allineando le orecchie orizzontalmente con la tacca sternale. Nei pazienti patologicamente obesi, è possibile utilizzare ulteriori sostegni per sollevare la testa fino a quando il meato uditivo esterno si allinea con la tacca sternale.

Il tubo tracheale

Il calibro del tubo tracheale che si utilizza per l’intubazione dipende dalla dimensione della trachea dell’individuo. Usualmente  per le donne viene utilizzato un tubo endotracheale di 7.0 mm di diametro interno, mentre per gli uomini viene utilizzato un 8.0. Le variazioni di taglia dipendono dall’altezza dei pazienti e dal fatto che ci sia bisogno di una successiva broncoscopia per qualche motivo. La broncoscopia operativa richiede almeno un tubo da 7,5 o 8,0 per poter far transitare il broncoscopio all’interno del tubo tracheale.

Per i bambini, la dimensione del tubo endotracheale viene selezionata utilizzando le equazioni:

• misura = [(Età / 4) + 4] per tubi non cuffiati e
• misura = [(Età / 4) +3,5] per tubi con cuffia.

Preossigenazione per l’intubazione endotracheale

Una volta che tutti gli strumenti sono stati preparati per l’intubazione, si esegue la preossigenazione per “caricare” il paziente di ossigeno e rimuovere l’azoto contenuto dentro i polmoni, in altre parole per aumentare l’ossigeno alveolare e diminuire la tensione dell’azoto alveolare. La preossigenazione viene eseguita utilizzando un’elevata quantità di ossigeno inspirato (FiO2) prima della somministrazione dei farmaci sedativi e per la paralisi muscolare.

L’obiettivo della preossigenazione è rallentare il declino dell’ossiemoglobina durante la fase di apnea. La fonte preferita di preossigenazione è una maschera non rebreather con valvole a 1 via che consentono l’erogazione di quasi il 90% di FiO2 e non consentono di inspirare nuovamente l’aria espirata.

Altre maschere per ossigeno senza valvole a 1 via possono fornire fino al 70% di FiO2 con una tenuta ermetica intorno al viso del paziente e le maschere con valvola a sacca possono spesso fornire una FiO2 dell’aria superiore a quella ambiente. A volte può essere utile utilizzare una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) anche durante la preossigenazione del paziente, utilizzando la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) o la pressione positiva bilivello non invasiva delle vie aeree (BiPAP)

I pazienti con condizioni patologiche di base che mantengono un’adeguata perfusione degli alveoli ma non la ventilazione possono trarre beneficio da una maggiore PEEP utilizzando questi meccanismi. La preossigenazione dovrebbe durare almeno 3 minuti e raggiungere l’ossigenazione di fine espirazione (EtO2) superiore al 90%. (3)

Ossigenazione apneica

L’ossigenazione apneica funziona per diffusione dell’ossigeno e aiuta a prolungare la durata sicura dell’apnea durante l’intubazione tracheale. L’ossigenazione apneica efficiente dipende dalla pervietà delle vie aeree e dalla capacità funzionale residua del paziente. Ciò si ottiene fornendo ossigeno per via nasofaringea o orofaringea. Più comunemente, questo viene fatto tramite cannula nasale a una velocità di ossigeno fino a 15 L/min o cannula nasale ad alto flusso con FiO2 al 100% durante l’intubazione orofaringea. Questi metodi possono fornire circa 10 minuti di ossigenazione adeguata durante i tentativi di intubazione in pazienti senza patologia polmonare sottostante.

L’intubazione tracheale con laringoscopio tradizionale

Una preparazione e un posizionamento appropriati del paziente sono essenziali per il successo dell’intubazione. L’operatore deve controllare il funzionamento della sorgente di luce del laringoscopio e che la lama sia ben posizionata e bloccata a 90 gradi. L’operatore fa scorrere il laringoscopio nella bocca del paziente e avanza verso l’interno mentre applica una pressione verso l’alto con un angolo di 45 gradi contro la lingua.

Mentre il laringoscopio scorre verso la parte posteriore dell’orofaringe, l’operatore può utilizzare la lama per spingere la lingua verso il lato sinistro della bocca per fare spazio all’avanzamento del tubo tracheale. Mantenendo una salda pressione verso l’alto sul laringoscopio con la mano sinistra ed evitando di piegare il polso, vengono visualizzate tutte le strutture dell’orofaringe fino a quando le corde vocali sono esposte.

Se si utilizza un laringoscopio curvo, l’operatore dovrebbe visualizzare l’epiglottide e posizionare la punta della lama nella vallecola. Applicando una pressione decisa e costante verso l’alto con un angolo di 45 gradi, il laringoscopio curvo viene utilizzato per sollevare l’epiglottide ed esporre le corde vocali.

Una volta visualizzata la glottide, l’operatore inserisce quindi il tubo endotracheale a destra della lama del laringoscopio e visualizza il passaggio attraverso le corde vocali.

Se il sollevamento dell’epiglottide non rivela le corde vocali, si può usare la mano destra per manipolare le vie aeree. Questa tecnica spesso aiuta a portare in vista la glottide. Una volta raggiunta la posizione ottimale della trachea, l’operatore deve richiedere che la mano dell’assistente respiratorio sostituisca la sua, per mantenere quella posizione mentre fa scorrere il tubo endotracheale in posizione.

Dopo aver posizionato il tubo endotracheale, è essenziale confermare il suo posizionamento nella trachea. Il monitoraggio dell’anidride carbonica di fine espirazione conferma l’intubazione tracheale. Per escludere l’intubazione esofagea o ipofaringea, un monitor EtCO2 misura l’anidride carbonica espirata con la respirazione. La forma d’onda dell’anidride carbonica se il tubo non è posizionato in trachea sarà pari a zero, mentre l’intubazione endotracheale eseguita correttamente porterà alla lettura di una quantità di CO2 che è direttamente proporzionale alla pressione parziale arteriosa di CO2 (pCO2) del paziente.

Alternative all’intubazione tracheale

Ci sono alternative all’intubazione tracheale? In alcuni casi è possibile posizionare dei presidi per la ventilazione che non sono dei tubi endotracheali. Per esempio i presidi di ventilazione sovraglottici, come la maschera laringea. Questi presidi in molti casi non sono equivalenti in efficacia all’intubazione tracheale, ma per alcune situazioni selezionate possono essere una valida alternativa, come per esempio per interventi di durata molto breve, anche in alternativa alla sedazione in maschera facciale.

Questi presidi possono anche essere utilizzati in emergenza in alternativa all’intubazione tracheale da personale non in grado di svolgere l’intubazione tracheale per mancanza di una competenza specifica, oppure per impossibilità ad eseguire la manovra di intubazione tracheale, come nel caso dell’intubazione difficile.

Conclusioni

L’intubazione endotracheale è una manovra essenziale per l’anestesia, la medicina d’urgenza e la terapia intensiva.

Durante la preparazione per l’intubazione endotracheale occorre ottimizzare il posizionamento, la preossigenazione, le attrezzature e la preparazione del team. Qualora la manovra dovesse risultare difficile con la metodica di laringoscopia tradizionale, occorre avere disponibili altri metodi di intubazione se il tentativo iniziale non ha successo.

Fonti e note:

1. Popat B, Jones AT. Invasive and non-invasive mechanical ventilation. 
2. Ahmed RA, Boyer TJ. Endotracheal Tube.
3. Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Preoxygenation. Physiologic Basis, Benefits, and Potential Risks.