Iperkaliemia: un eccesso di potassio nel sangue

Dott. Marco De Nardin

Medico chirurgo, Anestesista, Rianimatore

Febbraio 23, 2021

Iperkaliemia, un eccesso di potassio nel sangue

Che cos’è l’iperkaliemia

Definizione di iperkaliemia, valori normali e alterati del potassio

L’iperkaliemia è un eccesso di potassio nel sangue.
Agli esami di laboratorio la potassiemia, o kaliemia, deve rimanere entro un range tra 3,5 e 5,0 mEq/L. Un valore superiore a 5,5 mEq/L si definisce iperkaliemia. Essa diventa grave per valori superiori a 6,5 mEq/L.

Cause di iperkaliemia: classificazione per categorie e fisiopatologia

ridotta escrezione
fuoriuscita del potassio dai tessuti
apporto eccessivo
pseudo-iperkaliemia o iperkaliemia falsa

Iperkaliemia da ridotta escrezione di potassio

Oliguria o anuria come causa di iperkaliemia da ridotta escrezione

Nell’insufficienza renale acuta sono presenti oliguria o anuria. In questi casi si sviluppa progressivamente l’iperkaliemia per il mancato filtro del Potassio, e quindi escrezione, a livello renale. In genere il potassio plasmatico aumenta di 0,5 mmol al giorno in condizioni di stabilità di introito con il cibo.

Nei pazienti in cui l’insufficienza renale acuta sopravviene in un’insufficienza renale cronica, invece, il livello di potassio può aumentare molto più rapidamente che nei pazienti con reni sani, perchè in questo caso la condizione di partenza è già di reni che funzionano ai limiti della loro capacità escretoria.

Cause emodinamiche di iperkaliemia da ridotta escrezione

La riduzione del volume ematico efficace può determinare una riduzione dell’escrezione del potassio.

Non si parla di insufficienza renale vera e propria, come accade invece nell’oliguria o anuria. In questo caso tuttavia la quantità di volume che transita attraverso il glomerulo renale è ridotta e quindi si potenzia il riassorbimento prossimale di liquidi. Questo comporta una riduzione della quantità di liquido che raggiunge il tubulo distale e che è perciò disponibile per l’escrezione del potassio nelle urine.

Usualmente questa forma di iperkaliemia non raggiunge livelli elevati poichè è autolimitante nel momento in cui la riduzione del volume ematico non sia così elevata da comportare oliguria.

Malattie tubulo-interstiziali come causa di iperkaliemia da ridotta escrezione

Nelle malattie renali con interessamento dell’interstizio e del tubulo c’è un deficit della secrezione tubulare del potassio.

Lupus Eritematoso Sistemico
Anemia falciforme
Rigetto di rene trapiantato
Amiloidosi
Uropatia ostruttiva o patologia ostruttiva della via escretrice renale
tubulopatie : acidosi tubulare tipo I iperpotassiemica

In questo tipo di patologie oltre alla riduzione della secrezione del potassio, si assiste anche a deficit di secrezione tubulare dello ione idrogeno, H+, con conseguente acidosi e combinazione di iperkaliemia prodotta dal deficit tubulare in associazione a quella indotta dall’acidosi per la competizione per la pompa Na/K.

Cause endocrine di iperkaliemia da ridotta escrezione

DEFICIT DI ALDOSTERONE L’aldosterone è un ormone che mantiene costante la pressione arteriosa e il volume del sangue regolando il bilancio elettrolitico. In particolare stimola il riassorbimento di Sodio e di conseguenza induce un’eliminazione del Potassio, quindi determina una tendenza all’ipokaliemia. Nel caso di un deficit di aldosterone accade l’effetto opposto, con una riduzione del riassorbimento del Sodio e la ritenzione di Potassio, donde perciò la iperkaliemia.

MORBO DI ADDISON Il morbo di Addison consiste in un’insufficienza delle ghiandole surrenali ed è chiamato anche ipocortisolismo o iposurrenalismo. Esso comporta un calo di cortisolo (ipocortisolismo) e di mineralcorticoidi che normalmente trattengono sodio ed acqua e, di conseguenza, inducono una perdita di potassio.

Farmaci come causa di iperkaliemia da ridotta escrezione

FANS (Anti-infiammatori Non Steroidei) inducono una riduzione dell’escrezione renale per il danno tubulare che essi provocano
ACE-inibitori inibiscono il sistema renina-angiotensina-aldosterone e quindi procurano iperkaliemia da ipo-aldosteronismo
Sartani, come per gli ACE-inibitori
Bloccanti beta-adrenergici inibiscono lo spostamento del potassio all’interno delle cellule
Anti-aldosteronici inducono un meccanismo simile all’ipoaldosteronismo primario
DIURETICI RISPARMIATORI di potassio
CICLOSPORINA
CHEMIOTERAPICI (cislpatino, isofosfamide, mitomicina C, gemcitabina, metrotrexate, bifosfonati, interferone, octreotide)
Intossicazione da PIOMBO

Iperkaliemia da fuoriuscita del potassio dai tessuti

Il potassio è contenuto prevalentemente all’interno delle cellule in una concentrazione superiore a quella plasmatica. Ogni kg di tessuto contiene circa 80 mmol di potassio, che in caso di danno cellulare si riversano nel torrente circolatorio. Tutte le condizioni che determinano danno cellulare possono perciò indurre l’iperkaliemia:

TRAUMA con lesione da schiacciamento
EMOLISI intravascolare vera
EMORRAGIA INTERNA, quindi con riassorbimento del contenuto dei globuli rossi, potassio compreso, all’interno del corpo e quindi nel torrente circolatorio
INFEZIONI (SEPSI) con necrosi cellulare
ESERCIZIO MUSCOLARE SEVERO, come accade nel caso degli atleti di discipline estreme, per es. i maratoneti
DIGITALE può provocare iperkaliemia, anche in forma grave, perchè la digitale inibisce la pompa Na/K-ATPasi e quindi il potassio non riesce a rientrare nelle cellule grazie alla pompa come di norma.
Beta-BLOCCANTI possono provocare iperkaliemia perchè interferiscono con l’azione delle catecolamine che favoriscono di norma l’ingresso del potassio nelle cellule.
DEFICIT di INSULINA può provocare iperkaliemia perchè l’insulina di norma contribuisce allo spostamento del potassio nelle cellule.
CHETOACIDOSI DIABETICA nella quale l’iperkaliemia è dovuta alla combinazione di insufficienza renale acuta + deficit di insulina + iperosmolalità.
ACIDOSI La riduzione del pH ematico, detta anche acidosi, è generalmente accompagnata da un aumento del potassio nel sangue.

Spesso queste condizioni coesistono con acidosi ed insufficienza renale acuta, che hanno un effetto di potenziamento sull’aumento dei livelli di potassio circolante.

Apporto eccessivo di potassio come causa dell’iperkaliemia

Un apporto eccessivo di potassio è in grado di determinare un aumento dei livelli del potassio nel sangue. Tuttavia questo elemento è sempre in relazione ad un’incapacità dell’organismo di bilanciare l’eccesso in entrata con adeguati meccanismi di compenso. Ciò avviene quando sono già presenti elementi quali carenza di insulina, terapia con beta-bloccanti, deplezione di volume, ACE-inibitori o FANS.

ACIDOSI come causa di iperkaliemia

FALSA iperkaliemia o PSEUDO-iperkaliemia

Si tratta di una condizione in cui la quantità di potassio nel sangue è normale, ma all’esame di laboratorio la potassiemia risulta alterata.

Elevata TROMBOCITOSI o LEUCOCITOSI come causa di pseudo-iperkaliemia

Le piastrine e i globuli bianchi in vitro, durante il processo della coagulazione, liberano potassio. Quindi in presenza di elevate quantità di piastrine o globuli bianchi nel campione c’è un’elevata probabilità che durante i processi di analisi si liberi del potassio ed esso venga calcolato erroneamente nell’esame di laboratorio. Un esempio tipico accade durante la terapia anti-leucemica quando i farmaci citotossici inducono una lisi intravascolare che accentua la probabilità della liberazione del potassio in vitro durante gli esami di laboratorio.

ERRORE NEL CAMPIONAMENTO come causa di pseudo-iperkaliemia

Può accadere durante un prelievo di sangue che i globuli rossi si rompano. Questo si verifica più facilmente quando il campione ematico viene aspirato con forza nella siringa oppure quando vengono fatte eseguire ripetute chiusure del pugno della mano per rendere più evidenti i vasi venosi da cui svolgere il prelievo. Queste due condizioni favoriscono la fuoriuscita del potassio dalle cellule.

Nel primo caso l’aspirazione con forza dentro la siringa tende a rompere le membrane cellulari dei globuli rossi, con rilascio in circolo del potassio in essi contenuto, alterando il risultato. Contrariamente al danno cellulare diffuso che determina un’iperkaliemia vera, in questo caso essa non esiste nell’organismo, ma è il frutto di un errore di campionamento.

Sintomi di iperkaliemia

Generalmente l’iperkaliemia presenta pochi sintomi, o è completamente asintomatica fino a concentrazioni di potassio inferiori a 5,5 mmol/l.

I segni e i sintomi di iperkaliemia includono (3):

fascicolazioni
crampi
debolezza muscolare, che può evolversi in paralisi nel caso di una rara malattia chiamata paralisi periodica familiare iperkaliemica;
paralisi ascendenti
alterazioni del ritmo cardiaco in caso di aggravamento di iperkaliemia (vedi capitolo seguente)
aritmie con bradiaritmie fino alla fibrillazione ventricolare e all’arresto cardiaco se i livelli di potassio sono molto alti.

Diagnosi di iperkaliemia

Per diagnosticare l’iperkaliemia basta eseguire un banale esame del sangue oppure un’emogasanalisi: il potassio è tra i valori degli elettroliti misurati normalmente nei pannelli multi-esame dei laboratori analisi: nel profilo ioni, nel profilo biochimico e appunto nell’emogasanalisi.

La diagnosi può essere fatta anche in seguito all’osservazione di alterazioni sull’elettrocardiogramma (ECG) da parte del medico e dopo aver passato in rassegna i farmaci assunti dal paziente (1, 2).

Man mano che aumenta la quantità di potassio nel sangue le alterazioni visibili all’elettrocardiogramma sono:

blocco atrio-ventricolare di primo grado
il QRS tende a slargarsi progressivamente
l’onda T man mano assume una forma a tenda, alta ed appuntita, anzichè la classica forma più dolce a collina
nelle fasi più gravi si assiste alla perdita dell’onda P e ad un’unica onda sinusoidale al posto di P+QRS.

Cosa fare in caso di iperkaliemia?

Nel caso di riscontro di iperkaliemia, nell’ordine:

determinare il rischio per la vita del paziente che richieda un trattamento urgente
eseguire un elettrocardiogramma (che identifica il grado di severità clinica, a prescindere dal livello di potassio
incannulare un accesso venoso (per approntare in caso le terapie d’urgenza, che sono tutte endovenose)

Terapia dell’iperkaliemia

Insulina nella terapia dell’iperkaliemia

L’insulina è in grado di portare il Potassio all’interno delle cellule. Dato che l’insulina porta nelle cellule anche il glucosio la somministrazione di insulina soltanto potrebbe indurre ipoglicemia. Quindi è necessario infondere anche glucosio per “tamponare” l’effetto ipoglicemizzante dell’insulina.

Esempio di terapia insulinica per iperkaliemia:

Soluzione glucosata 10% 500 ml con 10 unità di insulina rapida
Glucosata 20% 250 ml con 10 unità di insulina rapida
Soluzione glucosata 33% 100 ml con 10 unità di insulina rapida

Bicarbonato di Sodio nella terapia dell’iperkaliemia

1 mEq/kg (che corrisponde a circa 50-100 ml di soluzione 8,4% in bolo ev) da somministrare in 10-20 minuti, ripetibile dopo altri 5 minuti se permangono le anomalie del ritmo cardiaco.

Diuretici nella terapia dell’iperkaliemia

Furosemide 1 mg/kg (40-80 mg ev) con abbondante idratazione (200ml/h), che contrasta l’eventuale riduzione del volume ematico efficace concomitante

Beta-2 agonisti per inalazione

Salbutamolo nebulizzato 10-20 mg, diluito in 4 ml di soluzione fisiologica e inalato in 10 minuti. Da non utilizzare in caso di cardiomiopatia ischemica o aritmie note.

Calcio nella terapia dell’iperkaliemia

Calcio cloruro 10%, 10 ml in bolo ev oppure Calcio gluconato

Il Calcio va somministrato in condizioni di emergenza, in caso di allargamento del QRS (6).

Resine a scambio ionico nella terapia dell’iperkaliemia

Le resine a scambio ionico intestinale sono efficaci nella rimozione del potassio a MEDIO termine, ovvero agiscono in diverse ore. Dovrebbero essere utilizzate con prudenza nei pazienti con insufficienza cardiaca per il sovraccarico di liquidi che possono determinare, dato che contengono elevati livelli di Sodio e possono indurre ritenzione idrica.

Kayexalate 15 g in 60 ml di acqua, da 1 a 4 volte/die per os OPPURE
Resina 50 g in 50 ml di sorbitolo al 20% con 100-150 ml di acqua per via endorettale

Ultrafiltrazione nella terapia dell’iperkaliemia

In caso di fallimento delle terapie a breve e a medio termine, la terapia definitiva per l’iperkaliemia consiste nell’ultrafiltrazione renale. In questo caso si pone il paziente in filtrazione renale continua (CRRT) oppure dialisi (5).

Monitoraggio dell’iperkaliemia

Una volta somministrate le terapie di urgenza o emergenza per la iperkaliemia, è opportuno continuare il monitoraggio durante il trattamento (con esami della potassiemia frequenti, ogni 1-6 ore) nei pazienti sintomatici con iperkaliemia severa. Anche dopo la risoluzione dei sintomi è opportuno continuare il monitoraggio ogni 4-12 ore dal momento della scomparsa dei sintomi fino al ripristino dei normali livelli plasmatici del potassio (4)