La spalla dolorosa instabile: micro-instabilità e possibili trattamenti
La spalla dolorosa instabile è una sindrome causata da movimenti costanti quotidiani anomali di questa articolazione.
In generale, si definiscono due tipi di instabilità: la micro-instabilità e la macro-instabilità.
In questo articolo approfondiamo quali sono le cause della micro-instabilità di spalla, come è possibile diagnosticarla, i diversi tipi di lesione e a quali interventi chirurgici è possibile sottoporsi.
La micro-instabilità di spalla: cause e diagnosi
La spalla dolorosa instabile con una micro-instabilità non è causata da gravi episodi traumatici e non è quindi possibile identificare l’esatto momento che ha dato origine al problema.
La micro-instabilità di spalla, dunque, nasce cronicamente nel tempo a causa di sovraccarico funzionale (spesso lavorativo, ma anche sportivo), ed è frequente nelle persone che lavorano costantemente con la mano sopra la testa, quindi ad esempio in chi pratica sport di lancio, come la pallavolo o la pallacanestro, o in chi lavora in un supermercato ed è abituato a posizionare o a prendere gli oggetti che si trovano negli scaffali più alti.
Questo tipo di patologia è molto facilmente diagnosticabile. In genere, durante l’anamnesi e l’esame obiettivo vengono analizzate le attività della persona e vengono svolti specifici test clinici per valutare l’articolarità della spalla.
Il test più classico che si fa durante l’esame obiettivo è il test di O’ Brien, dove viene chiesto al paziente di resistere alla pressione esercitata dal medico sul braccio teso e intraruotato: nell’eseguire questa manovra il paziente prova dolore.
Tutte le micro-instabilità di spalla sono collegabili a una lesione del cercine, anello di fibrocartilagine che aiuta a contenere la testa dell’omero.
In caso di micro-instabilità di spalla può essere utile cambiare lo stile di vita e sottoporsi a una terapia anti infiammatoria, tuttavia per mantenere lo stesso livello sportivo e lavorativo la soluzione è chirurgica, ed è necessario riparare il cercine.
Lesione di Bankart e Slap Lesion
Le lesioni del cercine si suddividono in due categorie:
- LESIONE DI BANKART: immaginando la glena come se fosse un orologio, si ha una lesione di Bankart se il cercine è lesionato tra ore 2 e ore 10. Le lesioni di Bankart cicatrizzano e sono riparabili.
- SLAP LESION: il cercine è lesionato tra ore 11 e 1. La Slap Lesion è molto più sintomatica, invalidante e dolorosa, e non riesce a cicatrizzare.
Gli esami strumentali per diagnosticare queste lesioni sono l’artro-risonanza, o l’artro-tac, con mezzo di contrasto. Il mezzo di contrasto viene iniettato direttamente nella spalla, come se fosse un’infiltrazione, ed è un metodo indiretto per valutare l’impermeabilità dei legamenti: se il liquido rimane circoscritto significa che tutte le strutture sono integre, se il liquido stravasa allora il legamento non tiene. Se la mancata impermeabilità al contrasto si trova nella zona superiore allora si ha una Slap Lesion, se invece la mancata impermeabilità si trova davanti, dietro o sotto si ha una lesione di Bankart.
Intervento di Bankart e Bankart plus
In caso di lesione di Bankart si può intervenire chirurgicamente, andando a suturare i legamenti e ritensionandoli utilizzando delle piccole ancorette in tessuto ad alta resistenza.
L’intervento di Bankart non è tecnicamente difficile: è un intervento mini-invasivo, si hanno poche complicanze perioperatorie, non provoca ematomi, e si può fare in day surgery o con una notte di degenza. Tuttavia, l’intervento di Bankart ha un alto tasso di recidiva (non dovuto all’intervento, ma all’anatomia del paziente). Nel 30-50% dei pazienti operati ritorna infatti la sintomatologia dolorosa e l’instabilità di spalla.
Negli Stati Uniti, dove questa patologia è molto frequente, vista la diffusione degli sport di lancio come il baseball, hanno investito tantissimo per la tecnologia di questo intervento e negli anni sono state aggiunte decine di procedure per stabilizzare meglio e per ridurre la probabilità di recidiva, le procedure Bankard plus.
Il concetto di base di queste procedure è quello di dare più chance al legamento di cicatrizzare il legamento. Citiamone alcune:
- Remplissage, tecnica americana. In caso di Bankart anteriore (90% dei casi), siccome la testa dell’omero trasla un po’ anteriormente, oltre a fissare il cercine, viene suturata la parte anteriore, da ore 2 a ore 5, e viene fatta una tenodesi usando 2 viti sfruttando posteriormente i muscoli della cuffia dei rotatori. Questa procedura abbassa il tasso di recidiva al 20-30%. Si tratta di un intervento elettivo dove è importante la selezione dei pazienti.
- Putti-Platt artroscopica. Si tratta di una tecnica open degli anni 20 che ora viene fatta in artroscopia. Questa tecnica consiste nel placcare anteriormente il sottoscapolare (tendine della cuffia dei rotatori), per far aderire meglio la testa dell’omero.
- Augmentation del sottoscapolare alla glena. Modifica: anziché usare una vite, invasiva, si può utilizzare un bottoncino.
Interventi per la Slap Lesion
In caso di Slap Lesion si riesce a riparare il cercine solo se si trova la lesione tempestivamente, entro due o tre mesi, e se il paziente ha meno di 20 anni (biologia che può cicatrizzare).
Altrimenti si può effettuare una tenodesi del capo lungo del bicipite in artroscopia, che consiste nel reinserire il capo lungo del bicipite due centimetri più in basso e di usarlo per creare una specie di “tettoia” che serve a dare maggiore stabilità all’omero. Contrariamente a quanto si possa pensare, il bicipite continua a lavorare allo stesso modo: il tendine del capo lungo del bicipite nel corso dell’evoluzione dell’essere umano ha perso la funzione di tirare e ha acquistato una funzione propriocettiva, è quindi diventato molto più un organo di senso che locomotore.
Quanto detto finora si applica solo in caso di microlesioni. Per le macrolesioni queste procedure perdono ancora più di efficacia, e una possibile soluzione può essere l’intervento di Latarjet, sia open che in artroscopia.
Dott. Sabri Dlimi, Chirurgo Ortopedico
