Cos’è la malaria 

La malaria è una malattia che ha accompagnato l’umanità per millenni e ancora oggi rimane tra le patologie infettive più pericolose e fatali del mondo. Alla luce delle importanti dichiarazioni dell’OMS di Ottobre 2021 riguardo al nuovo vaccino, che si aggiunge agli strumenti impiegati nella lotta alla globale alla malaria, vediamo in questo articolo di descrivere le informazioni principali riguardo a questa malattia.

La malaria nel mondo: gli ultimi dati epidemiologici 

La malaria è una malattia infettiva, potenzialmente fatale, estremamente comune nelle zone tropicali del mondo. I dati epidemiologici ci aiutano a renderci conto della portata e della diffusione di questa malattia sul pianeta. Secondo il World malaria report rilasciato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), si stima che durante il 2019 si siano verificati circa 229 milioni di casi e che siano morte più di 400,000 persone, numeri in aumento rispetto all’anno precedente. 

Per cercare di dare un’idea della dimensione del fenomeno, potremmo dire che nel 2019 più del 3% della popolazione mondiale ha manifestato clinicamente la malaria, e che la malattia ha ucciso l’equivalente di una città come Bologna. Tristemente, i neonati ed i bambini sotto i 5 anni sono la parte della popolazione più vulnerabile alla malattia, coprendo più di 2/3 delle morti complessive mondiali.  

Come intuibile, la regione del mondo che porta il peso più grande di questa malattia è quella africana, dove si verificano la quasi totalità dei casi mondiali (94%). Solo in sei nazioni si verifica metà di tutti i casi di malaria al mondo: la Nigeria, la Repubblica democratica del Congo, la Tanzania, il Burkina Faso, il Mozambico e il Niger. Altre zone rimangono ad alto rischio di contagio: il sud-est asiatico, il mediterraneo orientale, il pacifico occidentale e le Americhe. 

Non dobbiamo però pensare che le regioni temperate siano sempre state fuori dal pericolo malarico. All’inizio della Seconda guerra mondiale la malaria era ancora presente sul territorio nazionale, in particolare nelle zone paludose del centro sud, nella pianura padana e nelle isole maggiori. La trasmissione si è quasi azzerata solo negli anni ’50, con la Campagna di Lotta Antimalarica nazionale, e solo nel 2016 l’OMS ha dichiarato l’eradicazione della malaria autoctona nel territorio europeo. 

I responsabili della malaria: i plasmodi. 

La malaria è una malattia infettiva, pertanto è causata da un microrganismo che attacca l’ospite. L’agente eziologico, cioè il responsabile della malattia, è un parassita chiamato plasmodio, che infetta principalmente insetti e vertebrati. Attenzione a non confondere i plasmodi con altri patogeni come batteri o virus; il plasmodio è un organismo unicellulare eucariotico, quindi molto più simile alle nostre cellule che non ad un batterio. All’interno del genere Plasmodium esistono cinque specie che possono infettare l’uomo, ma due sono quelle più rilevanti: 

• Plasmodium falciparum, responsabile della quasi totalità dei casi di malaria in Africa e di una gran parte nel resto del mondo. E’ responsabile della malaria terzana (febbre ogni tre giorni) o maligna.
• Plasmodium vivax, responsabile della gran parte dei casi in Centro e Sud America, e in zone più temperate. E’ responsabile della malaria terzana benigna

Come si trasmette la malaria?

Il complicato ciclo vitale del Plasmodio. 

Un concetto importante riguardante la malaria è che questa è una malattia infettiva, ma non contagiosa; quindi, non è trasmissibile direttamente da persona a persona. Per trasmettersi, la malaria ha bisogno di un vettore intermedio, in particolare le zanzare femmina del genere Anopheles, a loro volta infettate con il parassita, che portano i plasmodi da un individuo infetto all’altro tramite la loro puntura. Quando la zanzara punge la persona per succhiarne il sangue, infatti, inietta allo stesso tempo una saliva anticoagulante, che contiene i parassiti.  

Da qui comincia un complicato ciclo vitale multifase nell’uomo. I plasmodi vengono iniettati nell’uomo nello stadio di sporozoiti, cellule motili che misurano circa 15 μm di diametro. Questi si muovono dalla pelle alla circolazione linfatica e raggiungono infine il fegato, il primo sito di replicazione. Qui gli sporozoiti invadono gli epatociti e dentro di essi cominciano a replicarsi in maniera asessuata, frazionando il proprio nucleo in nuclei multipli, un processo detto schizogonia. Segue quindi la divisione cellulare multipla che dà luogo a decine di migliaia di merozoiti, i quali amplificano l’infezione nell’ospite. Successivamente questi si liberano dalla cellula epatica nella circolazione dove raggiungono il loro secondo bersaglio: i globuli rossi o eritrociti.  

I merozoiti riconoscono i globuli rossi e li invadono. Si nutrono dell’abbondante emoglobina contenuta in essi e del glucosio nel sangue per replicarsi e infine lisare la cellula per riversarsi sotto forma di nuove merozoiti in circolo.

Da qui comincia la fase sintomatica della malattia. In alcuni casi i merozoiti liberati nel sangue continuano a infettare nuovi globuli rossi; in alternativa possono differenziarsi in gametociti sessuali femminili e maschili. I gametociti si vanno a concentrare nei capillari superficiali della pelle dove verranno assunti durante il pasto delle zanzare per infettarle.  

Una volta raggiunto il tratto digerente della zanzara i gametociti maschio e femmina maturano e si uniscono a formare uno zigote, che a sua volta, attraversando diversi stadi di maturazione, si sposterà dall’intestino e tornerà nella forma di sporozoite nelle ghiandole salivari della zanzara, pronto per essere iniettato nel prossimo ospite. 

Come si manifesta la malattia malarica? 

La severità della malattia malarica dipende da diversi fattori, tra cui la specie di plasmodio infettante e fattori legati all’ospite, quali i livelli pregressi di immunità anti-malarica. In generale, i sintomi della malaria compaiono dopo un periodo di incubazione che varia, a seconda della specie, da una a più di 6 settimane dopo essere stati punti dalla zanzara infetta. La comparsa dei sintomi coincide con la fase eritrocitaria dell’infezione, mentre l’invasione e lisi delle cellule epatiche rimane solitamente asintomatica.  

La malaria viene solitamente classificata come:

• Asintomatica – avviene tipicamente nelle aree endemiche, dove le persone possono sviluppare un’immunità parziale e di conseguenza l’infezione con pochi sintomi, o addirittura nessuno.
• Non complicata – I sintomi malarici tipici della situazione non complicata sono febbre ricorrente, brividi, tosse, sudorazione, dolori muscolari, mal di schiena, nausea e vomito, diarrea, e anemia. Questi sintomi di solito appaiono all’improvviso, quando avviene l’emolisi dei globuli rossi.
• Severa (complicata) – La malaria complicata si presenta con febbre alta, anemia grave a causa della distruzione dei globuli rossi e danno multi-organo, anche cerebrale, che porta a coma, insufficienza respiratoria dovuta all’acidosi metabolica, insufficienza renale e talvolta al decesso del paziente.  

La malaria severa è specialmente presente nelle zone a bassa endemia, dove gli individui non sono esposti frequentemente al parassita e non hanno quindi sviluppato una condizione di semi-immunità che li protegga dallo sviluppo di una sintomatologia grave, pur rimanendo suscettibili all’infezione.  

Diagnosi di malaria

Il sospetto di infezione malarica può emergere già dall’anamnesi di un viaggio in zone malariche nel mondo.

L’esame obiettivo in genere è aspecifico e indicativo soltanto delle eventuali complicanze (vedi sopra)

Per una diagnosi definitiva di patologia è necessario confermare la presenza del parassita, il plasmodio della malaria, o dei suoi componenti, con dei test di laboratorio.

Gli esami di laboratorio aspecifici dimostrano:

• lieve anemia,
• lieve trombocitopenia,
• aumento bilirubina
• aumento transaminasi

Gli esami di laboratorio specifici che attestano la presenza del plasmodio della malaria invece sono:

Dimostrazione della presenza dei plasmodi vivi nel sangue

Il sistema migliore per la diagnosi di malaria è l’identificazione dei plasmodi nel sangue con il microscopio, in visione diretta. Si ottiene uno striscio di sangue dal paziente e lo si depone sul vetrino con la colorazione di Giemsa

Dimostrazione della presenza di componenti del plasmodio nel sangue

Sono disponibili in commercio vari kit che permettono di identificare una parte del plasmodio, ovvero i suoi antigeni. Per esempio i test immunologici (immunocromatografici) sono utili quando non sia facilmente disponibile un tecnico per l’identificazione con il microscopio. Questi test danno una risposta affidabile entro 3-15 minuti.

Identificazione degli anticorpi contro il plasmodio

Oltre alle parti del parassita della malaria, è possibile identificare gli anticorpi che il nostro organismo produce contro di esso. In questo caso non necessariamente la diagnosi è di infezione acuta da plasmodio, ma è relativa ad un precedente contatto con il parassita (precedente esposizione), che ha stimolato il sistema immunitario alla produzione degli anticorpi. Il più noto sistema è quello dell’immunofluorescenza, o ELISA).

Identificazione del DNA del plasmodio

La PCR (Polimerase Chain Reaction) è il metodo per identificare, o sequenziare, gli acidi nucleici (DNA) del parassita e consente la diagnosi molecolare della malaria.

Terapia anti-malarica

La malattia è potenzialmente fatale, perciò, una volta diagnosticata l’infezione dal parassita, il trattamento deve essere intrapreso il prima possibile.

I farmaci attivi contro la malaria

I farmaci attivi contro la malaria sono numerosi. La scelta di quale terapia intraprendere dipende da:

• gravità della malattia
• tipo di plasmodio infettante
• resistenze note nell’area oggetto dell’infezione
• disponibilità dei farmaci

Trattamento della malaria grave

La malaria GRAVE richiede un trattamento urgente, con questi farmaci:

• ARTESUNATO è uno dei pochi farmaci che si possono utilizzare endovena.

Altri farmaci utilizzabili, in seconda battuta, sono quelli assorbibili per via orale, come:

• ARTEMETERE-LUMEFANTRINA: è disponibile come associazione in compresse alla dose fissa di 20mg/120mg. Questa dose non è raccomandata per l’utilizzo nelle donne in gravidanza, specialmente nel terzo trimestre. La dose va assunta a stomaco pieno.
• ATOVAQUONE-PROGUANIL: disponibile come associazoine in dose fissa per adulti di 20mg+100mg e a dose pediatrica di 62,5mg+25mg. Anch’essi per aumentare l’assorbimento vanno assunti a stomaco pieno. La dose non è raccomandata per le pazienti in gravidanza.
• CHININA solfato (+ doxiciclina o clindamicina o tetraciclina ev)

Altri trattamenti raccomandati per la malaria

• CLOROCHINA fosfato
• IDROSSICLOROCHINA solfato

sono utili nella malaria non complicata nelle aree sensibili alla clorochina.

La resistenza ai farmaci anti-malarici

Il fenomeno della resistenza ai farmaci anti-malarici è molto importante e spesso ostacola l’efficacia dei farmaci alle dosi standard. Quando si intraprende un trattamento per la malaria è opportuno verificare il luogo dove è stata contratta l’infezione in relazione alle resistenze ai farmaci presenti nella zona stessa.

Farmaci di supporto generici

Anche i farmaci di sostegno sono fondamentali durante l’infezione malarica:

• i farmaci antiemetici si usano nelle forme con importante vomito.
• farmaci antipiretici

Prognosi per l’infezione malarica

La malaria è molto pericolosa:

• nei bambini di età inferiore ai 5 anni e in particolare inferiore ai 2 anni.
• nelle donne gravide
• nei visitatori di aree endemiche

Dott.ssa Elena Boero, Biologa

Dott. Marco De Nardin

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  Fonti e note:

1. World Malaria Report: 20 years of global progress and challenges, World Health Organization, World Health, WHO/HTM/GM, December, 2020 
2. Phillips MA, Burrows JN, Manyando C, et al (2017) Malaria. 
3. Antonelli G, Celementi M, Pozzi G, Rossolini GM (2017) Principi di Microbiologia Medica, 3rd ed 
4. Malaria – Epicentro – Istituto Superiore di Sanità
5.  Malaria – Malaria Worldwide – Impact of Malaria – CDC