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La nausea e il vomito post-operatori (PONV) rappresentano un evento assai frequente nella pratica anestesiologica.
Questa condizione induce delle conseguenze negative per il paziente in quanto ne ritarda la guarigione e ne prolunga il ricovero, impattando anche notevolmente nelle sue attività quotidiane. [1]
Panoramica generale su nausea e vomito
La nausea e il vomito sono due sintomi molto frequenti nella popolazione generale e circa un paziente su otto li descrive come un’esperienza di media o grande invalidità .
La nausea è definita come una sensazione spiacevole associata al desiderio di vomitare ma non è caratterizzata dall’effettiva espulsione di materiale gastrointestinale dalla bocca.
Il vomito rappresenta invece l’espulsione di una certa quantità di bolo alimentare dal tratto gastrointestinale attraverso la bocca e può o meno essere preceduto dalla nausea.
Approfondimento: nausea e vomito
La nausea e il vomito sono due sintomi molto frequenti nella popolazione generale: nella maggior parte dei casi essi insorgono in seguito a stimoli sporadici e si risolvono autonomamente.In altri casi il persistere di nausea e vomito può rappresentare una condizione piuttosto invalidante per il paziente, tale da richiedere il diretto trattamento farmacologico o, in situazioni limite, il ricorso alla terapia chirurgica.
Quanto sono frequenti? Epidemiologia della nausea e del vomito post-operatori
Il rischio di manifestare PONV nei pazienti sottoposti a operazioni chirurgiche è stimato intorno al 25- 30%.
Nei soggetti ad alto rischio, la nausea e il vomito post-operatori possono invece giungere fino a percentuali molto più alte, come dell’80%.
Oltre al disagio provato dal paziente, il costo economico sanitario dovuto al PONV è importante, in quanto determina un prolungamento del ricovero o addirittura la riammissione nel reparto di degenza. [2], [3].
Come si generano? Fisiopatologia della nausea e del vomito post-operatori
L’innesco della sensazione di nausea e del vomito è un’attività complessa gestita da varie vie nervose che si collocano a livello del tronco encefalico e del sistema gastrointestinale.
Quando queste vie nervose vengono stimolate da vari input, come la presenza di un farmaco utilizzato per l’anestesia oppure dall’ipossiemia, viene attivato il cosiddetto Centro del Vomito (CTZ).
Il centro del vomito, noto anche come Chemo Trigger Zone, è un insieme di nuclei posizionati a livello del tronco encefalico, i quali percepiscono la presenza di sostanze chimiche particolari, innescando il riflesso del vomito.
L’espulsione di materiale gastrointestinale dalla bocca si attua per mezzo della contrazione coordinata dei muscoli addominali e grazie al rilassamento dello sfintere esofageo.
Fattori di rischio della nausea e del vomito post-operatori
Vari fattori di rischio sono chiamati in causa nel determinare PONV e sono così classificati:
Fattori preoperatori
Tra i fattori preoperatori si possono citare il digiuno e lo stato di ansia da parte del paziente.
Entrambe queste condizioni non sono però ancora state pienamente riconosciute come effettivi fattori di rischio per PONV.
Fattori intrinseci al paziente
Alcune condizioni che riguardano primariamente il paziente possono intervenire in maniera decisa nella manifestazione di nausea e vomito post-operatori, tra cui:
- I soggetti non fumatori sono più esposti al rischio di PONV in quanto le tossine prodotte dalla combustione del tabacco abbassano la soglia di attivazione del CTZ.
- Le donne hanno una probabilità ben più alta di manifestare PONV rispetto agli uomini.
- Età : se un paziente ha un’età inferiore ai 50 anni, la sua probabilità di incorrere in PONV è più alta rispetto a un soggetto più anziano.
- Comorbidità : varie condizioni fisiopatologiche, come il diabete mellito, l’ipotiroidismo e i difetti di svuotamento intestinale aumentano sensibilmente il rischio di nausea e vomito post-operatori.
Fattori intraoperatori chirurgici
I fattori legati all’operazione chirurgica incidono notevolmente nella manifestazione di PONV.
Alcuni tipi di interventi sono infatti più soggetti alla genesi di nausea e vomito, come la colecistectomia o gli interventi al seno.
Allo stesso modo, interventi chirurgici di durata maggiore possono aumentare il rischio di PONV anche del 50- 60%.
Fattori intraoperatori anestesiologici
In base alla pratica anestesiologica effettuata, i pazienti chirurgici possono o meno sviluppare episodi di nausea e vomito post-operatori.
- Anestesia generale. Nell’anestesia generale il protossido d’azoto e gli oppioidi sono significativamente associati a un maggior rischio di vomito post-operatorio. L’utilizzo del propofol è invece legato a una minore manifestazione di PONV.
- Anestesia regionale. Il rischio per i pazienti che ricevono anestesia regionale rispetto all’anestesia generale perchè si utilizza una quantità minore di farmaci che possono indurre nausea o vomito.
Fattori post-operatori
I fattori post-operatori maggiormente associati a PONV sono:
- Cambiamenti posturali e di posizione. Il trasporto brusco dal reparto di chirurgia a quello di anestesia oppure un movimento improvviso possono determinare facilmente insorgenza di nausea e vomito.
- Gli oppioidi che vengono somministrati in seguito all’operazione chirurgica aumentano sensibilmente il rischio di PONV in maniera proporzionale alla dose assunta.
- Il dolore, soprattutto se di tipo viscerale, è una delle cause più comuni di vomito post-operatorio.
Valutazione del rischio della nausea e del vomito post-operatori: il punteggio di Apfel
La valutazione del rischio della nausea e del vomito post-operatori deve poter essere effettuata in maniera oggettiva, attenendosi a scale di rischio validate.
Uno dei punteggi più utilizzati al riguardo è lo Score di Apfel e si basa sul rilevare semplicemente la presenza di uno dei seguenti quattro fattori di rischio:
- Sesso femminile
- Storia di PONV
- Soggetto non fumatore
- Somministrazione di oppioidi post-operatori.
I pazienti che presentano tre o più di questi fattori di rischio hanno l’80% circa di probabilità di incorrere in PONV e sono classificati come “ad alto rischio”.
Strategie di trattamento della nausea e del vomito post-operatori
La strategia di trattamento per il sollievo dalla nausea e dal vomito post-operatori è soprattutto farmacologica e può prevedere la somministrazione di diverse classi di farmaci.
Antagonisti del recettore 5-HT3
Questi farmaci bloccano le afferenze sensitive condotte dall’intestino tramite il nervo vago agendo nell’area troncoencefalica del vomito. Sono molto efficaci per contenere il fenomeno.
Alcuni di questi farmaci, come il dolasetron e l’ondansetron, possono produrre effetti collaterali come il mal di testa e le vertigini.
Corticosteroidi
Il desametasone è un potente corticosteroide che si è dimostrato essere efficace nella diminuzione della gravità di nausea e vomito post-operatori, non incidendo però nella loro insorgenza.
Approfondimento: il desametasone può contribuire ad attenuare nausea e vomito post-operatorio?
La nausea e il vomito si manifestano in circa il 25%-30% dei pazienti che si sottopongono a un intervento chirurgico, nelle ore o nei giorni seguenti.
Poiché questi sintomi possono essere molto invalidanti per la ripresa totale dall’operazione chirurgica, molti medici prescrivono l’assunzione di alcuni farmaci per poterli mitigare.
A questo scopo, il desametasone è un potente farmaco corticosteroide che viene spesso somministrato per prevenire l’insorgenza di nausea e vomito post-operatori.
Antagonisti della dopamina
La metoclopramide è un potente antagonista del recettore D2 della dopamina e migliora la motilità gastrointestinale superiore, inducendo lo svuotamento dello stomaco e diminuendo la possibilità di vomitare.
Antagonisti dei recettori dell'istamina
La meclizina e la prometazina bloccano i recettori dell’istamina e dell’acetilcolina, inducendo come effetti collaterali sonnolenza, ritenzione urinaria e costipazione.
Strategie non farmacologiche
Alcune pratiche alternative, come l’agopuntura, la digitopressione e la stimolazione nervosa elettrica transcutanea si sono rivelate anch’esse parzialmente efficaci nel controllare gli episodi di PONV.
Conclusioni
La nausea e il vomito post-operatori rappresentano un fattore altamente invalidante per il paziente e provocano anche un aumento del tempo di ricovero e del tempo di recupero per il paziente stesso.
Comprendere appieno i meccanismi del PONV è dunque essenziale per mettere in atto delle strategie di gestione più efficaci, delineate dopo aver calcolato il profilo di rischio per ogni paziente, utilizzando degli appositi score.
Bibliografia: fonti e note
[1] Shaikh S, Nagarekha D, Hegade G, et al. Postoperative nausea and vomiting: a simple yet complex problem. Anesthesia Essays and Researches. 2016.
[2] Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2020;131(2):411–448.
[3] Jin Z, Gan TJ, Bergese SD, Prevention and Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting (PONV): a review of current recommendations and emerging therapies. Dovepress. 2020
