Necrosi pancreatica
La necrosi pancreatica è una condizione patologica in cui nel pancreas si formano aree diffuse o focali di tessuto pancreatico non vitale (necrotico).
Spesso la necrosi del pancreas si associa a necrosi anche del tessuto grasso attorno al pancreas.
Cause della necrosi pancreatica – eziologia
La causa principale della necrosi del pancreas è la pancreatite acuta. Quando si manifesta una necrosi pancreatica essa generalmente insorge entro 4 giorni dall’esordio della pancreatite acuta.
Segni e sintomi della necrosi pancreatica
Non esistono segni o sintomi specifici che possano suggerire una necrosi del pancreas. I soggetti con questo problema presentano già i classici segni e sintomi della pancreatite acuta grave:
- dolore addominale
- malessere generale
- nausea e vomito
- ittero
- febbre
- difesa addominale
- segni di shock
- segni obiettivi di Cullen e Gray-Turner
Diagnosi della necrosi del pancreas
Diagnostica per immagini della necrosi pancreatica
L’esame gold-standard per la valutazione del pancreas è sempre la TAC addominale.
Alla TAC si evidenziano queste alterazioni:
- Aree diffuse o focali di tessuto pancreatico non vitale associate a necrosi del grasso peripancreatico
- Dopo l’infusione di mezzo di contrasto, assenza di incremento di segnale nel pancreas nei tessuti coinvolti. Di norma il tessuto pancreatico usualmente ha un numero di attenuazione pari a 30-50 unità Huntsfield e dopo infusione di mezzo di contrasto mostra un incremento omogeneo della sua densità fino a circa 100-150 UH.
La TAC presenta un’elevata accuratezza nell’identificare le lesioni necrotiche del pancreas, fino all’80-90%. I falsi negativi sono il 10% per necrosi estese a più della metà dell’organo. La specificità è del 100% per lesioni necrotiche estese oltre il 30%.
Anatomia patologica della necrosi pancreatica
A livello microscopico c’è un evidente danno alla rete capillare dei tessuti pacreatici, alle cellule acinari, alle cellule insulari, al sistema duttale pancreatico e si può notare la necrosi del grasso perilobulare.
Le aree di tessuto necrotico spesso sono multifocali e coinvolgono raramente l’intera ghiandola e spesso sono confinate alla periferia del pancreas, risparmiando invece la porzione centrale dell’organo.
Evoluzione della necrosi pancreatica
In genere le aree di necrosi, come per tutte le altre sedi dell’organismo, tendono ad evolvere in emorragia, infezione o riassorbimento. La probabilità che si manifesti una delle conseguenze dipende dall’estensione delle aree di necrosi. Più le aree sono estese maggiore è la probabilità che l’infiammazione che crea il riassorbimento possa produrre un’emorragia o che la zona morta possa essere sovrainfettata dai batteri.
Trattamento medico e chirurgico della necrosi pancreatica
Storia del trattamento della necrosi del pancreas
Il trattamento della necrosi pancreatica nel tempo si è molto modificato. Si è passati da fasi in cui l’intervento chirurgico era considerato fondamentale ad altre in cui lo si riteneva assolutamente da evitare. Oggi si tende ad un atteggiamento prudenziale e di attesa, per meglio identificare quale sia il momento più adatto per un eventuale approccio chirurgico.
La decisione per l’intervento chirurgico non è unicamente da attribuirsi al chirurgo, ma viene spesso presa di concerto con il team che tratta il paziente nella terapia intensiva, frutto di una decisione collegiale tra chirurghi e anestesisti.
Criteri decisionali per il trattamento chirurgico delle lesioni pancreatiche necrotiche
In genere il trattamento è conservativo.
Purtroppo l’intervento chirurgico nella pancreatite acuta e nelle sue complicanze è gravato sempre da un’altissima mortalità. Per questo motivo se possibile si cerca di optare per terapie conservative.
L’intervento chirurgico va considerato particolarmente in presenza di:
- necrosi pancreatica o peripancreatica con segni di sepsi conclamata
- contemporanea presenza di ascesso del pancreas
- insufficienza multiorgano
- emorragia delle lesioni necrotiche
Intervento chirurgico per la necrosi pancreatica: obiettivi e tecnica
L’intervento consiste nella rimozione delle aree di necrosi (necrosectomia) e nel posizionamento di drenaggi multipli attorno al pancreas. L’utilizzo dei drenaggi consente di assicurare una continua rimozione degli elementi infiammatori e necrotici che hanno una valenza tossica molto significativa.
Occorre evitare interventi ampi di necrosectomia che possano ulteriormente aggravare il quadro determinando eventi emorragici di difficile controllo.
E’ frequente dover ricorrere a successivi interventi di laparotomia per completare la necrosectomia. Per tale motivo è da tenersi in considerazione la possibilità di non richiudere l’addome in modo tradizionale, ma lasciare una laparostomia.
E’ in genere sconsigliata l’esplorazione della via biliare principale, perchè sono frequentemente gravati da complicanze.
E’ in genere praticata la colecistectomia se la sua rimozione può essere eseguita con relativa “tranquillità”.
La ERCP nel trattamento non chirurgico della necrosi pancreatica
Una valida alternativa di compromesso sono le procedure interventistiche non chirurgiche che consentono la rimozione, almeno parziale, delle zone necrotiche.
Il drenaggio ecoendoscopico delle raccolte pancreatiche necrotico-emorragiche risulta ad oggi, secondo le linee guida internazionali, la procedura di scelta per il trattamento. Tuttavia la procedura è poco diffusa e poco standardizzata: esiste una grande variabilità nella tecnica e nei dispositivi utilizzati. (1)
Prognosi della necrosi del pancreas
La prognosi è tanto più severa quanto più sono estese e diffuse le lesioni necrotiche. Si possono utilizzare i criteri generali per la prognosi della pancreatite acuta, che comprendono i criteri di Ranson, il punteggio APACHE II e gli indicatori tratti dalla diagnostica per immagini.
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