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Che cos'è la nicturia?
La nicturia è uno sgradevole disturbo urinario, consistente nella necessità di doversi alzare una o più volte durante la notte, con l’impulso di urinare.
La nicturia è probabilmente il più frequente LUTS (Lower Urinary Tract Symptom) che colpisce la popolazione globale, ed è spesso associato a disturbi paralleli seri e invalidanti, come la privazione del sonno e l’aumentato rischio di cadute durante la notte; addirittura, coloro che si svegliano almeno tre volte per urinare, sono soggetti a un rischio di mortalità significativamente più elevato, rispetto alla popolazione generale.
La gran parte dei soggetti affetti da nicturia e altri disturbi urinari concomitanti, riferisce la nicturia come l’alterazione più fastidiosa, rispetto ad altre condizioni come esitazione minzionale, gocciolamento terminale etc.
Infatti, oltre a predisporre a facile affaticabilità durante il giorno e a una riduzione della produttività, la nicturia può influire anche sulla salute del partner con cui si condivide il letto, essendo frequenti i risvegli notturni forzati. [1]
La nicturia va distinta dall'enuresi e dalla poliuria
Per essere definita tale, la nicturia deve prevedere un periodo di sonno precedente e un periodo di sonno successivo rispetto al momento in cui ci si alza per urinare, essendo proprio caratteristico il risveglio, che è dovuto all’impellenza di svuotare la vescica.
La condizione di nicturia va però distinta dall’enuresi notturna, tipica dei bambini, in quanto, in quest’ultimo caso, non si ha coscienza dello stimolo urinario, riscontrando al risveglio gli indumenti e le lenzuola bagnati dall’urina, senza che si abbia avuto cognizione della minzione.
La pollachiuria, invece, consiste in un aumento globale delle volte con cui si urina durante l’arco della giornata e, sebbene, possa talvolta essere associata alla nicturia, le due condizioni sono separate, in quanto riflettono spesso meccanismi eziopatogenetici differenti.
Meccanismo di sovrapproduzione di urina durante la notte
L’ormone antidiuretico (ADH), anche noto come arginina-vasopressina, è un ormone secreto direttamente dall’ipotalamo, coinvolto nella regolazione di molte funzioni dell’organismo, tra cui il controllo della pressione sanguigna, del volume del sangue e dell’osmolalità dei fluidi corporei.
In particolar modo, l’ormone ADH esercita un ruolo chiave nel controllo della produzione di urina, aumentando l’assorbimento di acqua a livello dei dotti collettori renali e concentrando dunque l’urina in vescica, durante la notte.
Sebbene l’ADH sia direttamente regolato dall’osmolalità plasmatica, ossia la concentrazione degli ioni disciolti nel siero, può accadere che difetti genici nel gene che codifica per l’ADH oppure un ritmo circadiano alterato, possano favorire lo squilibrio dell’azione dell’ormone antidiuretico, portando dunque alla nicturia. [2]
Quanto è frequente la nicturia? Epidemiologia
La nicturia viene descritta come uno dei LUTS più fastidiosi e invalidanti, con tendenza a esacerbarsi con l’avanzare dell’età.
Mentre nei soggetti giovani la prevalenza della nicturia è maggiore nelle donne, nella popolazione anziana il rapporto si inverte: infatti l’incidenza della nicturia in soggetti maschi con età superiore ai 70 anni è ben del 50%, con due o più episodi di risveglio notturno dovuti all’impellenza di urinare.
Vari fattori non modificabili, come l’etnia o il sesso, contribuiscono alla comparsa di nicturia mentre è anche interessante notare che le donne in stato gravidico manifestano spesso nicturia, la quale tende a risolversi in maniera spontanea tre mesi dopo il parto. [1],[2]
Le cause della nicturia: alzarsi di notte per urinare è sempre un segno patologico?
Volendo semplificare, il doversi bruscamente destare dal sonno avvertendo il forte impulso di urinare, può essere imputato alla aumentata quantità di liquidi assunta durante il giorno oppure alla scarsa capacità di trattenere le urine in vescica.
Infatti, assumere più liquidi durante il giorno si traduce in un’aumentata emissione di urina per compensare l’omeostasi dei liquidi, mentre affezioni patologiche della vescica di qualsiasi tipo determinano incontinenza e forte tendenza al desiderio di urinare.
In maniera più completa e sistematica, le cause che possono condurre alla genesi della nicturia possono essere distinte in:
Poliuria notturna
La causa più comune di nicturia è rappresentata dalla poliuria notturna, definita come la produzione urinaria notturna superiore al 20% del totale nei giovani e superiore al 33% del totale negli anziani.
La poliuria notturna di solito è associata a una ridotta produzione di urina durante il giorno e può essere indotta da eccessiva assunzione di liquidi per via orale la sera, dal consumo di caffeina e dall’abuso di alcol; anche condizioni patologiche come l’insufficienza cardiaca congestizia, l’apnea ostruttiva del sonno e l’insufficienza venosa possono portare a poliuria notturna.
Poliuria globale
La poliuria globale, un’altra comune causa di nicturia, è definita come una sovrapproduzione di urina durante tutto il giorno, in genere superiore ai 2800 millilitri per un soggetto sano di 70 kg.
La poliuria globale deriva sempre da un forte aumento dell’assunzione di liquidi, dovuto a:
- Polidipsia, ossia aumento dell’impulso di bere e idratarsi;
- Ipercalcemia, a causa dell’effetto osmotico dello ione calcio aumentato;
- Diabete mellito, a causa dell’effetto osmotico dell’aumento di glucosio in circolo;
- Diabete nefrogenico o diabete insipido, a causa dell’alterazione della produzione o del legame dell’ormone antidiuretico.
Incontinenza vescicale
In pazienti affetti da nicturia non causata da poliuria, sono le problematiche inerenti la funzionalità e la continenza della vescica che possono entrare in gioco nella determinazione della nicturia.
Varie condizioni possono portare a un’iper-attività del muscolo detrusore della vescica o a una ridotta compliance della vescica stessa all’accumulo di urina, tra cui:
- Vescica neurogena;
- Cistite interstiziale;
- Assunzione di caffeina e alcol;
- Cateterizzazione vescicale;
- Ingrossamento della prostata e Iperplasia Prostatica Benigna;
- Calcoli urinari;
- Terapia con farmaci diuretici, come furosemide o litio.
Disordini del sonno
L’insonnia, l’apnea notturna e l’OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome), ossia la Sindrome Ostruttiva Apnoica del Sonno, possono sicuramente contribuire all’aggravamento o all’induzione diretta della nicturia.
È stato infatti determinato che la nicturia si verifica in un soggetto su due affetto da OSAS e, per tale ragione, è stato suggerito che l’apnea ostruttiva del sonno dovrebbe essere considerata una diagnosi di nicturia, soprattutto nei pazienti maschi giovani, con età inferiore ai 50 anni. [1],[2]
Fattori di rischo e comorbidità
Uno studio del 2015 ha messo in luce alcuni fattori di rischio, capaci di aumentare la suscettibilità a manifestare nicturia, alcuni comuni per entrambi i sessi, altri distinti in base al sesso.
Mentre le donne con prolasso uterino e gli uomini con la prostatite sono più esposti, in maniera specifica, alla comparsa della nicturia, entrambi i sessi sono invece soggetti ai seguenti fattori di rischio:
- Età;
- Diabete mellito;
- Diabete insipido;
- Asma;
- Ipertensione arteriosa;
- Depressione;
- Storia di enuresi notturna infantile;
- Obesità. [3]
Sintomi associati alla nicturia
Quando la nicturia è secondaria a condizioni sistemiche croniche come il diabete mellito possono osservarsi, in concomitanza, sintomi specifici di quella condizione come, nel caso del diabete, polidipsia e polifagia.
Se si è invece in presenza di un’infezione delle vie urinarie, come ad esempio una cistite interstiziale, è frequente riscontrare segni aspecifici di infezione come febbre, malessere ed eventuale nausea e vomito.
Nella maggior parte dei casi, però, la nicturia si manifesta parallelamente ad altri disturbi urinari tipici, come:
- Esitazione minzionale, ovvero difficoltà a cominciare la minzione;
- Sensazione di svuotamento incompleto della vescica;
- Flusso ipovalido o intermittente, consistente in una minzione non continua e a bassa pressione;
- Pollachiuria, ossia un aumento della frequenza della minzione, in genere con scarse quantità di urine emesse;
- Urgenza minzionale, con desiderio imperioso e incoercibile di voler urinare;
- Gocciolamento post-minzionale, con l’urina che fluisce a gocce dopo aver terminato la minzione. [1],[4]
Valutazione e diagnosi della nicturia
Poiché la nicturia può essere ascrivibile a una congerie di cause e condizioni differenti, è bene indagare con accuratezza sia lo stato funzionale del paziente sia tutte le informazioni da questo riferite, in quanto la fase anamnestica riveste, in questo caso, un’importanza fondamentale.
Per la completa valutazione di un sospetto caso di nicturia, si dovrebbero dunque rispettare le seguenti fasi:
Fase anamnesica della visita urologica
Durante la visita urologica, il medico urologo esamina tutte le informazioni anamnestiche riferite dal paziente, con particolare riguardo alle abitudini voluttuarie che comprendono il consumo di alcol e di caffeina, nonché le abitudini del sonno.
È poi molto importante valutare quanto lo svegliarsi di notte per urinare influisca sulla qualità di vita del paziente, cercando di quantificare l’entità del disturbo e il peggioramento delle fasi del sonno.
Generalmente, dopo essersi informato sull’anamnesi famigliare e sull’anamnesi patologica (che comprende eventuali malattie in comorbidità), la prima fase della visita si completa con l’anamnesi farmacologica, volta a saggiare il tipo e la quantità di farmaci che si stanno assumendo in corso di eventuali terapie.
Esame obiettivo della visita urologica
L’esame obiettivo durante la visita urologica, qualora dalla fase anamnestica sia emerso un possibile quadro di nicturia, dovrebbe concentrarsi sui seguenti fattori:
- Esame dell’addome e della regione pelvica, al fine di valutare dolorabilità e segni di sovradistensione vescicale;
- Esame dell’equilibrio e delle vertigini, per escludere un’eventuale ipotensione ortostatica;
- Esame cardiaco ed esame polmonare, per valutare un possibile sovraccarico di liquidi, come nell’insufficienza cardiaca congestizia;
- Esame neurologico del plesso sacrale, con valutazione del riflesso perineale;
- Esame ispettivo degli arti inferiori, notando eventuali edemi declivi, che potrebbero segnalare un’insufficienza cardiaca congestizia.
Diario minzionale
Utilizzare un diario minzionale, tenendo traccia della quantità dei liquidi ingeriti durante la giornata, e appuntando tutte le volte in cui si urina, stimandone la quantità emessa, può costituire un ottimo modo per inquadrare meglio la nicturia.
Esami di laboratorio
Il medico urologo può prescrivere vari esami di laboratorio, volti a definire meglio la condizione di nicturia del paziente.
Tra questi figurano:
- Esame chimico-fisico e morfologico delle urine;
- Esami del sangue comprendenti l’assetto glicemico, il panel della funzionalità renale, il dosaggio degli elettroliti sierici;
- Eventuale urinocoltura con antibiogramma, nel caso si sospetti un’infezione delle vie urinarie.
Esami strumentali
Talvolta, possono risultare dirimenti anche alcuni esami strumentali come l’ecografia del basso addome e della vescica, la TC addomino-pelvico ed esami funzionali dinamici che valutino il flusso urinario e lo stato di vescica e uretra.
Nel caso, invece, si ritenga che la nicturia derivi da una condizione di diabete insipido, ossia una condizione nella quale vi sono basse concentrazioni di ormone antidiuretico, si effettua una restrizione di 8-12 ore dal consumo di liquidi, prima di dormire. Se durante il primo mitto dopo il risveglio, le urine non sono concentrate come ci si dovrebbe attendere, allora si è in presenza di un possibile diabete insipido ADH-dipendente. [1],[4]
Terapie e trattamenti per la nicturia
La terapia per la nicturia si basa su tre tipologie differenti di approccio alla gestione del problema, ovvero:
Trattamento preventivo
Inizialmente il medico urologo invita il paziente ad adottare degli accorgimenti iniziali di carattere preventivo, come:
- Limitare l’assunzione di liquidi nel tardo pomeriggio e nella sera;
- Ridurre l’assunzione di sale nella dieta;
- Evitare lunghi periodi di immobilità;
- Effettuare un’attività fisica regolare, anche come una semplice passeggiata;
- Limitare bevande come caffè e alcol.
Trattamento comportamentale
Il trattamento comportamentale prevede l’allenamento muscolare del piano pelvico attraverso l’esecuzione di esercizi mirati, attraverso la Tecnica di Kegel, oppure tentare di sopprimere lo stimolo e di ritardare la minzione.
La terapia comportamentale negli uomini, combinata con l’assunzione di farmaci alfa-bloccanti, si è dimostrata significativamente importante nell’attenuare gli episodi di nicturia, migliorando le fasi del sonno e la qualità di vita dei pazienti.
Trattamento farmacologico
La terapia farmacologica si basa per lo più sui seguenti punti:
- Aggiustamento in itinere della terapia con farmaci diuretici, come l’idroclorotiazide o il furosemide;
- Somministrazione di farmaci alfa-bloccanti, per contrastare l’ostruzione prostatica maschile;
- Somministrazione di farmaci anti-colinergici, come l’ossibutinina, per favorire il rilasciamento della vescica;
- Somministrazione di estrogeni vaginali topici, per le donne in età post-menopausale;
- Terapia ormonale antidiuretica con desmopressina, per combattere il diabete insipido e la poliuria notturna. [1],[2],[4]
Conclusioni
La nicturia rappresenta sicuramente uno dei disturbi della diuresi più sgradevoli e comuni nella popolazione globale, potenzialmente in grado di impattare sulla qualità di vita del paziente, con danneggiamento delle fasi del sonno e aumento del rischio di cadute, specie nei soggetti anziani.
La nicturia viene spesso sottovalutata durante le indagini iniziali sul paziente ma è bene cercare di intuirne e valutarne le cause che stanno alla base, potendo, in molti casi, essere la spia di patologie di carattere cronico e sistemico.
Bibliografia: fonti e note
- [1] Leslie SW, Sajjad H, Singh S. Nocturia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL)
- [2] Weiss JP. Nocturia: focus on etiology and consequences. Rev Urol. 2012;14(3-4):48-55.
- [3] Oelke M, De Wachter S, Drake MJ, et al. A practical approach to the management of nocturia. Int J Clin Pract. 2017 Nov;71(11).
- [4] Schena F, Selvaggi F, Gesualdo L, et al. Malattie dei reni e delle vie urinarie. Milano: McGraw-Hill; 2008.
