OLIGURIA: QUANDO LE URINE PRODOTTE NELLA GIORNATA SONO MOLTO SCARSE

Che cos’è l’oliguria

L’oliguria è una condizione clinica nella quale si assiste alla produzione di quantità di urina inferiore ai 400-500 ml durante tutta la giornata, o comunque minori di 20 millilitri all’ora.

Questa condizione può essere la spia di una patologia renale molto seria e, in alcuni casi, può precedere l’anuria, ossia la produzione di meno di 100 mL/die di urina, tipica dell’Insufficienza Renale Acuta.

L’oliguria può costituire l’evento terminale di alcune patologie renali oppure può dipendere da altre condizioni, di pertinenza extra-renale o sistemica; in tutte queste circostanze, se sottovalutata o gestita in maniera non risoluta, l’oliguria può anche evolvere in complicanze fatali per l’organismo. [1]

Quanto è frequente? Epidemiologia dell’oliguria

L’oliguria presenta un’elevata incidenza nei pazienti ospedalizzati, arrivando a interessare ben il 10 % di tutti i soggetti sottoposti a cure in terapia intensiva, e quasi il 15 % di tutti i pazienti che hanno affrontato un intervento di bypass cardiopolmonare con circolazione extracorporea.

Inoltre l’oliguria riscontrata cronicamente è un tipico reperto dei pazienti sottoposti a dialisi per molti anni. [2]

Perché si urina di meno? Eziologia e fisiopatologia dell’oliguria

L’oliguria è una condizione che può derivare da molteplici cause di natura diversa che possono interessare l’organismo, alcune delle quali non necessariamente patologiche.

Ad esempio, qualora un soggetto si sottoponesse a una severa restrizione di liquidi per un determinato periodo, l’organismo tenterebbe di risparmiare i pochi liquidi disponibili, limitando al massimo la minzione.

In altri casi, tuttavia, l’oliguria è secondaria ad affezioni che colpiscono, in maniera più o meno seria, il rene o le vie urinarie.

A seconda dell’entità dei fattori eziologici che determinano l’oliguria, sono riconoscibili:

Cause pre-renali di oliguria

Le cause pre-renali fanno sì che il flusso sanguigno in arrivo al rene sia minore, per via di una riduzione del volume intravascolare o dell’effetto di alcuni farmaci; quando l’apparato juxtaglomerulare renale percepisce una riduzione del flusso sanguigno in arrivo, attiva un riassorbimento ingente di acqua e sali, con limitazione della minzione.

Ad esempio, nel caso di un’emorragia massiva, il volume sanguigno diminuisce inevitabilmente e, al fine di salvaguardare la gittata cardiaca e la volemia, si agisce anche sulla produzione di urina, limitandola al massimo per risparmiare liquidi.

Le maggiori cause pre-renali di oliguria sono:

• Ipo-perfusione renale da ipovolemia secondaria a emorragia, disidratazione, diarrea, vomito profuso, ascite o shock settico;
• Riduzione della gittata cardiaca da insufficienza cardiaca dovuta a infarto del miocardio, tamponamento cardiaco o embolia polmonare;
• Ipo-perfusione dovuta a occlusione dell’arteria renale o della vena renale da stenosi o tromboembolia.

Cause renali di oliguria

Le cause renali sono imputabili a un’alterazione patologica diretta del parenchima renale, con risultante compromissione della produzione di urina, del riassorbimento di sostanze utili e nell’eliminazione di sostanze di scarto.

Tra le cause renali figurano varie patologie, come:

• Glomerulonefrite acuta;
• Nefrite interstiziale;
• Nefrite da Lupus Eritematoso;
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva;
• Necrosi tubulare acuta.

Cause post-renali di oliguria

Le cause post-renali includono quelle condizioni in cui l’urina viene prodotta normalmente ma non riesce ad essere espulsa per via di ostruzioni delle vie urinarie.

Tra tali cause, si riconoscono:

• Iperplasia Prostatica Benigna;
• Neoplasia comprimente le vie urinarie;
• Assunzione di farmaci;
• Ostruzione ureterale prossimale o distale; [1],[3]

Fattori di rischio dell’oliguria

Alcuni fattori di rischio, la maggior parte dei quali immodificabili a causa di terapie croniche prolungate, possono condurre più facilmente a uno stato oligurico, come:

• Età senile;
• Ingente perdita di liquidi intravascolare e ipovolemia;
• Utilizzo cronico di farmaci come FANS, ciclosporina e tacrolimus;
• Storia di malattia renale;
• Terapia con agenti chemioterapici nefrotossici;
• Compresenza di malattie croniche come diabete mellito o epatopatie. [4]

Diagnosi dell’oliguria

L’oliguria rappresenta un sintomo abbastanza aspecifico, dunque presente in varie condizioni patologiche e, pertanto, l’investigazione eziologica deve essere condotta con scrupolo, affinché tale condizione si avvii il prima possibile a un trattamento ad hoc.

La diagnosi dell’oliguria avviene semplicemente tenendo conto del volume di urina emesso durante l’intero arco della giornata: a livello grossolano si può identificare oliguria come un volume di urina inferiore a 400-500 mL nella giornata.

Un criterio diagnostico più preciso prevede invece che un paziente possa essere definito oligurico quando la sua diuresi è inferiore a 0,3 mL/kg/h per almeno 24 ore. [3]

Valutazione dell’oliguria

La valutazione dell’oliguria, una volta individuata la diagnosi, deve poter avvenire attraverso una serie di passaggi concertati in tempi brevi, al fine di evitare di incorrere nelle complicanze più temibili dell’oliguria stessa, come l’iperkaliemia e il coma.

La valutazione completa dell’oliguria di norma prevede questi passaggi:

Visita nefrologica con anamnesi ed esame obiettivo

Durante la visita nefrologica, o la visita urologica, il paziente intrattiene con il medico specialista un colloquio approfondito, avendo cura di riferirgli tutte le informazioni importanti riguardanti la sua storia medica passata.

Infatti la documentazione di eventuali malattie presenti (come il diabete mellito e l’ipertensione) oppure la familiarità per alcune patologie, oppure ancora l’esposizione protratta a nefrotossine, possono indirizzare al meglio i sospetti del medico.

Dopo la fase anamnestica, il medico procede all’esame obiettivo del paziente. È di primaria importanza che venga esaminato in prima istanza lo stato del turgore cutaneo e delle mucose, al fine di rilevare se l’idratazione è compromessa.

Infatti, l’oliguria può spesso essere secondaria a deficit emodinamici da cause pre-renali; parallelamente, il medico procede all’esame ispettivo e palpatorio delle vie urinarie, con lo scopo di individuare eventuali ostruzioni, potenzialmente responsabili della condizione, come la ritenzione acuta di urina in vescica.

Esami di laboratorio

Dopo la visita medica usualmente il medico specialista prescrive l’effettuazione di alcuni esami di laboratorio, condotti sia sul sangue sia sulle urine, al fine di poter meglio ragionare sulla causa driver dell’oliguria.

Gli esami maggiormente richiesti sono:

• Esami del sangue, comprensivi di creatininemia, urea, elettroliti e azoto ureico.
• Esame chimico-fisico e microscopico delle urine, con focus sul peso specifico, sulla concentrazione di sodio, sul rapporto tra creatinina urinaria e plasmatica e sull’osmolalità.
• Panel di accertamento autoimmune, comprensivo del rilevamento di auto-anticorpi ANCA, ANA e della complementemia.

L’analisi delle urine si rivela spesso dirimente nell’accertamento dell’origine dell’oliguria: infatti quando il peso specifico delle urine è inferiore a 1,01 (ipostenuria) e il valore della concentrazione urinaria di sodio supera 40 mmol/L, è molto verosimile la presenza di causa renale e non pre-renale.

Esami strumentali

Gli esami strumentali sono utili nella valutazione dello stato di perfusione del rene o nell’individuazione di eventuali ostruzioni delle vie urinarie, responsabili della ridotta emissione di urina.

Gli esami strumentali più sovente prescritti sono:

• Ecografia renale con doppler, che saggia la funzionalità vascolare misurando l’Indice di Resistività Renale (IRR);
• Ecografia delle vie urinarie;
• TC addomino-pelvica.

Come detto, questi ultimi esami di imaging risultano particolarmente validi nei casi di uropatia ostruttiva, per individuare le cause dell’ostruzione all’interno del tratto urinario.

Talvolta, quando l’origine dell’oliguria è pre-renale, possono essere eseguiti esami francamente più invasivi che studiano la stabilità emodinamica, come il monitoraggio della pressione venosa centrale con Catetere Venoso Centrale. [1],[3],[5]

Trattamenti e cure per l’oliguria

La gestione dell’oliguria, già accertata in fase diagnostica, deve poter procedere per step, evitando di sovraccaricare di liquidi il paziente e impostando i trattamenti sull’eziologia della condizione.

In genere può accadere che la causa dell’oliguria sia riconducibile a una reversibile causa post-renale, come un catetere vescicale piegato o ostruito; in questi casi, procedendo alla sostituzione del catetere, il problema si risolve in via spontanea.

Negli altri casi, si procede invece attraverso step ragionati che proseguono per priorità, ovvero:

Stabilizzazione emodinamica

Il primo passo nella gestione di un paziente oligurico consiste nel stabilizzarne le funzioni emodinamiche, evitando, al contempo, il sovraccarico di liquidi.

In questi casi, al fine di raggiungere una discreta pressione arteriosa media, possono essere somministrati cristalloidi bilanciati, come acetato in Ringer Acetato o lattato in Ringer Lattato.

Terapia diuretica

Dopo aver stabilizzato i parametri emodinamici, ossia dopo che il paziente ha recuperato la normale volemia e mantiene una frequenza cardiaca ottimale, è possibile impostare una terapia diuretica e valutarne la risposta.

Per far ciò si fa spesso ricorso a uno stress test con furosemide, che dovrebbe risolvere lo stato oligurico; se questo non dovesse avvenire, allora si ritiene molto verosimile un danno renale acuto in atto.

Trattamento farmacologico

Nella terapia farmacologica devono essere sospesi tutti i farmaci ad azione nefrotossica, se assunti, evitando, se possibile, tutti quei farmaci metabolizzati primariamente dai reni come la doxorubicina e le cefalosporine.

Tutti i farmaci che vengono eliminati dal rene devono essere rivisti nelle modalità di somministrazione e nelle dosi e devono anche essere implementati i diuretici, nei pazienti responsivi ai diuretici stessi con sovraccarico di liquidi.

Oltre a questi trattamenti il paziente deve osservare delle raccomandazioni dietetiche, gestendo bene liquidi ed elettroliti e il fabbisogno proteico, e procedere, in alcuni casi, a una terapia sostitutiva renale, come una dialisi estemporanea oppure continuativa, per evitare di sviluppare complicanze. [1],[3],[5]

Complicazioni dell’oliguria

Come detto, l’oliguria acuta può condurre facilmente a una rapida caduta del tasso di filtrazione glomerulare, con evoluzione in Insufficienza Renale Acuta ed anuria.

L’Insufficienza Renale Acuta è uno stato clinico in cui si assiste all’incremento di urea e creatinina, con acidosi metabolica e iperkaliemia; se non trattata in tempi celeri, può gradualmente evolvere, fino all’exitus.

Le complicanze più frequenti dell’oliguria possono riguardare diversi distretti anatomici, e sono dunque di ordine:

• Cerebrale e neurologico, con ottundimento, sonnolenza e coma;
• Cardiovascolare, con edema polmonare, ipertensione e aritmie;
• Gastrointestinale, con nausea e vomito e gastrite uremica;
• Respiratorio, con respiro acidosico di Kussmaul;
• Plasmatico, con iperkaliemia e acidosi metabolica;
• Ematologico, con anemia diseritropoietica. [3]

Conclusioni

In conclusione si può affermare che l’oliguria, caratterizzata dalla produzione di un volume urinario molto scarso durante la giornata, sia una condizione strettamente invalidante per il paziente, e dai risvolti potenzialmente gravi, se non trattata a dovere.

L’oliguria può essere imputabile a una miriade di cause, alcune delle quali primariamente renali come la glomerulonefrite, altre di ordine generale come l’insufficienza cardiaca congestizia.

A prescindere dalla causa l’oliguria può rapidamente involvere verso stati clinici severi con acidosi metabolica e iperkaliemia, che possono compromettere la vita del paziente.

Per questa ragione, l’avvio repentino e mirato di trattamenti di stabilizzazione emodinamica e poi la revisione della terapia farmacologica sono d’obbligo per una gestione efficace.

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Fonti e note:

• [1] Schena F, Selvaggi F, Gesualdo L, et al. Malattie dei reni e delle vie urinarie. Milano: McGraw-Hill; 2008.
• [2] Devarajan P., Oliguria.  Medscape. 2022
• [3] Haider MZ, Aslam A.  Oliguria. 2022 Apr 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
• [4] Lesko J, Johnston JP.  Oliguria. AACN Clin Issues. 1997 Aug;8(3):459-68.
• [5] Sladen RN. Oliguria in the ICU. Systematic approach to diagnosis and treatment. Anesthesiol Clin North Am. 2000 Dec;18(4):739-52, viii.