OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL DOLORE PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA VERTEBRALE: UTILIZZO DEL NOL

Introduzione: il trattamento del dolore in chirurgia vertebrale

Nell’ambito dell’anestesiologia la chirurgia vertebrale rappresenta una branca nella quale molti pazienti lamentano una cronicizzazione del dolore perioperatorio, che causa un importante consumo di analgesici forti, come gli oppioidi, e comporta un impatto sulla qualità della vita del paziente nel recupero dall’intervento chirurgico.

Infatti il dolore perioperatorio viene oggi considerato come la sensazione spiacevole determinata dalla malattia pre-esistente, dalla procedura chirurgica e anche da eventuali drenaggi, sondini e complicanze del caso correlate all’intervento, compreso il disagio del dolore nell’immediato tempo post-operatorio (1).

Per questo motivo è importante la condivisione di percorsi specifici tra chirurghi, anestesisti e medici di medicina del dolore per tentare di ottimizzare e gestire il dolore perioperatorio in chirurgia vertebrale.

Stato dell’arte della materia

In genere per il trattamento del dolore peri-operatorio in chirurgia vertebrale si utilizzano analgesia endovenosa e/o intratecale.

In genere il dolore durante l’intervento chirurgico è trattato con una miscela di una o più sostanze farmacologiche:

• oppiacei (fentanil, sufentanil o remifentanil) somministrati per via endovenosa;
• anestetici alogenati per via inalatoria;
• FANS (come il ketorolac o il paracetamolo, ad esempio), con ruolo di adiuvanti, per via endovenosa;
• oppiacei somministrati per via intratecale (es. morfina/sufentanil nello spazio subaracnoideo).

Il dolore post-operatorio invece è trattato con miscele di FANS o oppiacei, somministrati in modo endovenoso a boli, oppure pompe di infusione continua, come gli elastomeri. Nei casi in cui si svolge il posizionamento di un farmaco intratecale nel preoperatorio, come la morfina o il sufentanil con un’anestesia spinale prima dell’intervento, allora l’azione dello stesso avviene anche nel post-operatorio.

La nostra esperienza clinica

Nella nostra esperienza clinica si è avuto modo di valutare pazienti sottoposti a procedure di chirurgia vertebrale strumentata, una tecnica chirurgica correzionale che si avvale di protesi e strumentazioni per stabilizzare il rachide.

Tali pazienti ricevono generalmente una gestione anestesiologica standard, a base di:

• Morfina 200 microgrammi intratecale, cioè introdotta nello spazio subaracnoideo con un’anestesia spinale, prima dell’incisione chirurgica.
• Boli antalgici di oppioidi durante l’operazione, tenendo conto della variazione emodinamica dei parametri vitali di pressione arteriosa e di frequenza cardiaca;
• Valutazione attenta del dolore post-operatorio.

Nell’immediato post-operatorio il paziente rimane in sala operatoria fino a che il suo livello di dolore è ben controllato, a quel punto viene inviato in degenza.

L’osservazione clinica che ha indotto lo studio

Nella nostra esperienza si è giunti a un’osservazione, ovvero che

una componente importante di tutti i pazienti, circa il 60-70 % sul totale, lamentano, nel postoperatorio, la necessità di un fabbisogno aggiuntivo di farmaci antalgici rispetto alla morfina presente a livello intratecale, mentre i restanti non hanno necessità di integrazione (2).

Questa evidenza ci ha suggerito che probabilmente la variabilità nella percezione dolorifica intraoperatoria di ciascun paziente non è tenuta in considerazione dal consueto metodo di valutazione indiretta del dolore, cioè la modifica dei parametri emodinamici di pressione arteriosa e frequenza cardiaca intraoperatorie. Ci siamo posti pertanto la domanda:

I soli parametri emodinamici sono sufficienti a guidare e ad ottenere una risposta antalgica ottimale nel postoperatorio?

Scopo dello studio

Questo studio nasce perciò dal desiderio di comprendere se è possibile migliorare la gestione del dolore perioperatorio in chirurgia vertebrale con qualche parametro aggiuntivo, oltre all’emodinamica, come per esempio una valutazione oggettiva del dolore intraoperatorio.

Disegno dello studio osservazionale su NOL e analgesia post-operatoria

Motivazione e finalità dello studio osservazionale

Per rispondere a questa domanda abbiamo costruito uno studio osservazionale randomizzato: avevamo il desiderio di comprendere se avesse un senso ricercare l’interruzione completa della nocicezione anzichè annullare la sola percezione cosciente del dolore e se il mancato annullamento della nocicezione intraoperatoria potesse spiegare quella percentuale di pazienti che nel post-operatorio necessitano di integrazione farmacologica anti-dolorifica.

Abbiamo cercato un metodo per valutare in modo oggettivo la percezione del paziente e, tra i vari disponibili, lo abbiamo identificato nel sistema NOL, metodica multiparametrica NOL (Nociception Level Index) (3). Il NOL è stato scelto perchè sembra essere una tra le più promettenti metodiche di valutazione oggettiva del dolore intraoperatorio (4).

Nello studio osservazionale i pazienti che si sono sottoposti a procedure di chirurgia vertebrale sono stati suddivisi in due gruppi, mediante campionamento randomizzato. In un primo gruppo, detto “NOL”, si è aggiustato il dosaggio di farmaci analgesici seguendo la percezione dolorosa con il sistema NOL,  mentre nell’altro, definito “E”, si è proceduto in maniera classica modulando la quantità di analgesici sui valori emodinamici.

Materiali e metodi: il protocollo seguito

Il protocollo ha seguito un iter ben scandito, composto dalle seguenti fasi:

• I pazienti sono stati inizialmente randomizzati nei due gruppi “NOL” ed “emodinamica”;
• Poi sono stati sottoposti a somministrazione di morfina intratecale;
• E’ stata indotta l’anestesia con l’intubazione orotracheale;
• Si sono utilizzati per l’analgesia il sufentanil, ad un valore massimo di 0,4 μg/kg e il Remifentanil in infusione continua. Il dosaggio del remifentanil veniva modificato nei due gruppi:
  • Nel gruppo Emodinamica in seguito ad aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca maggiorati del 10 %, rispetto al valore pre-incisionale per più di 2 minuti
  • Nel gruppo NOL per valori NOL uguali o maggiori a 25 per più di 2 minuti

• È stato utilizzato bolo antalgico EV a fine intervento con somministrazione di 100 mg di Tramadolo più 1 g di Paracetamolo più 160 mg di Ketoprofene;
• Durante il monitoraggio post-operatorio si è adoperata la Scala del Dolore NRS: se l’NRS è risultato uguale o maggiore a 3, la terapia antalgica è stata impostata con 30 mg di Ketoloralac EV, con eventuale implementazione a base di Morfina 1 mg/kg.

Raccolta dei dati

La fase di raccolta dei dati è avvenuta registrando valori NOL intraoperatori e i parametri emodinamici intraoperatori in entrambi i gruppi (il gruppo di controllo E ha beneficiato anche di un monitoraggio NOL non visibile all’anestesista di sala).

Risultati

I risultati sono stati raccolti nel seguente prospetto riepilogativo: in totale sono stati selezionati 42 pazienti (5).

Discussione

La discussione dei risultati ottenuti verte sulle seguenti evidenze principali (7):

• I dati preliminari sosterrebbero che, a parità di parametri emodinamici, il NOL sembra più sensibile a identificare gli stimoli nocicettivi;
• I pazienti che hanno presentato valori NOL ≥ 25, con somministrazione di oppioidi come da protocollo, hanno evidenziato un migliore outcome in termini di NRS postoperatoria;

A parità di gestione del dolore durante l’anestesia generale, dove in nessuno dei due gruppi si sono verificate variazioni di pressione arteriosa o frequenza cardiaca, indicative di dolore percepito, nei pazienti in cui il valore del NOL è stato superiore a 25 per 2 minuti, si è aumentato il dosaggio di Remifentanil.

Nei pazienti in cui il valore NOL intraoperatorio è sempre rimasto inferiore a 25, si è osservato un migliore outcome, NRS < 3 e non si è resa mai necessaria la somministrazione di terapia rescue.

Nel gruppo E, nonostante i parametri emodinamici fossero suggestivi di una corretta gestione antalgica dell’intervento, tali pazienti nel postoperatorio hanno presentato, un NRS > 4, con necessità di terapia rescue e tempo di permanenza medio di 90’ prima della dimissione in reparto.

Conclusioni: il NOL intraoperatorio è utile per l’ottimizzazione del dolore post-operatorio in chirurgia vertebrale?

I risultati di questo studio iniziale sembrerebbero confermare che il controllo intraoperatorio del dolore con metodiche oggettive, ad esempio il NOL, può ridurre il dolore post-operatorio.

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Bibliografia e note

• (1) Dalle linee guida SIAARTI
• (2) nello specifico i pazienti erano valutati con la scala NRS e se presentavano un valore superiore a 4, allora venivano trattati con dosi aggiuntive di analgesici.
• (3) NOL, modello , prodotto dalla ditta
• (4) Per definire quale metodo utilizzare ci siamo basati su sistemi che stimano la nocicezione durante l’anestesia e possono essere adoperati per orientarsi nella somministrazione di oppioidi e di altri analgesici, al fine di ottimizzare l’intervento anestesiologico e l’esito dell’operazione. Abbiamo considerato una review dei metodi per il monitoraggio oggettivo del dolore introperatorio: un articolo, pubblicato nel 2020 sulla rivista Journal of Clinical Monitoring and Computing, in cui si esamina la letteratura per valutare l’effetto sortito dalla gestione guidata dalla nocicezione, rispetto alla prassi standard anestesiologica, durante l’intervento chirurgico. L’endpoint primario di questa revisione sistematica della letteratura si è concentrato sul consumo intraoperatorio di oppioidi, mentre gli endpoint secondari sono consistiti nella valutazione del controllo emodinamico, del dolore postoperatorio e del trattamento del dolore.Come si evince dalla tabella riepilogativa riportata, l’indice pletismografico chirurgico è stato l’unico monitor per il quale è stato palesato un effettivo risparmio degli oppioidi intraoperatori; per gli altri monitor non è stato rilevato alcun effetto degno di nota, anche a causa, in alcuni studi, della scarsità di dati.

• (5) sono stati selezionati pazienti sottoposti a procedura di chirurgia vertebrale, specificatamente a interventi di artrodesi vertebrale circonferenziale, eseguita attraverso varie metodiche mini-invasive, che hanno sfruttato varie vie d’accesso, come:
  • ALIF, ossia Anterior Lumbar Interbody Fusion;
  • XLIF, ossia Extreme Lateral Interbody Fusion;
  • TLIF, ossia Transforaminal Lumbar Interbody Fusion.

  Alcuni dei pazienti selezionati sono anche stati sottoposti a procedura di correzione standard di scoliosi lombare e dorso-lombare. Sono stati esclusi dallo studio coloro con età superiore agli 80 anni e coloro con età inferiore ai 15 anni.

• (6)l protocollo ha seguito un iter ben scandito, composto dalle seguenti fasi:
  • Innanzitutto, tutti i pazienti sono stati trattati con somministrazione intratecale standard di Morfina (200 microgrammi) nello spazio intersomatico-lombare;
  • È stata dunque eseguito un campionamento randomizzato intraoperatorio, suddividendo un gruppo sperimentale NOL da un gruppo di controllo E;
  • È stato utilizzato il Sufentanil (0,15 μg/kg) all’induzione, prima dell’intubazione orotracheale;
  • La gestione intraoperatoria degli oppioidi è stata regimentata, utilizzando il Sufentanil per un valore massimo totale di 0,4 μg/kg oppure utilizzando il Remifentanil in infusione continua per un valore di 0,05-0,1 μg/kg/minuto;
  • La gestione intraoperatoria prima riportata è stata applicata nel gruppo sperimentale NOL per valori NOL uguali o maggiori a 25, mentre nel gruppo di controllo E, in seguito ad aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca maggiorati del 10 %, rispetto al valore pre-incisionale;
  • È stato utilizzato bolo antalgico EV a fine intervento con somministrazione di 100 mg di Tramadolo più 1 g di Paracetamolo più 160 mg di Ketoprofene;
  • Durante il monitoraggio post-operatorio si è adoperata la Scala del Dolore NRS: se l’NRS è risultato uguale o maggiore a 3, la terapia antalgica è stata impostata con 30 mg di Ketoloralac EV, con eventuale implementazione a base di Morfina 1 mg/kg.
• (7) Evidenze secondarie:
  • Quando l’oppioide preferito intraoperatorio risultava essere il Remifentanil, i pazienti, nella fase postoperatoria, non hanno avuto necessità della terapia antalgica
  • Sono state evidenziate variazioni dei valori NOL anche nel gruppo di controllo E