PIURIA: QUANDO LE URINE APPAIONO BIANCASTRE

Che cos’è la piuria

La piuria è un disturbo della diuresi, consistente nel persistente ritrovamento di pus all’interno delle urine.

Tale materiale purulento che si riscontra a livello delle urine conferisce in genere una colorazione torbida e opalescente al campione urinario, tale da apparire biancastro e “lattescente” all’ispezione visiva.

La piuria è molto frequentemente associata a batteriuria, ovvero a batteri proliferanti nelle urine, in seguito a infezione delle vie urinarie; tuttavia, in molti casi la piuria non si associa a concomitante batteriuria e, in questa situazione, si parla di piuria sterile.

La piuria è una condizione che merita approfondimenti per giungere alla causa che l’ha originata, ed è semplicemente investigabile con un esame delle urine, anche sotto forma di test semiquantitativo a dipstick. [1]

Come è composto il pus

Il pus è un fluido dalla consistenza pastosa, formato dalla commistione di globuli bianchi neutrofili, batteri morti, frammenti di cellule in necrosi e da una componente variabile di origine plasmatica.

Nonostante all’interno del pus possano rinvenirsi anche globuli bianchi diversi dai neutrofili, come i linfociti, sono, però, proprio i granulociti neutrofili a rappresentare la maggior parte della componente cellulare.

Perché si forma il pus

Il pus tende a formarsi quando, in seguito all’intrusione di determinati ceppi batterici, definiti, non a caso, piogeni, il sistema immunitario allestisce la sua difesa iniziale convogliando nel sito di intrusione i granulociti neutrofili. I batteri piogeni più importanti sono rappresentati dallo Staphylococcus Aureus, dallo Pseudomonas Aeruginosa e dalla Neisseria Gonorrhoeae.

I granulociti neutrofili sono dotati di attività fagica nei confronti dei batteri piogeni, riuscendo a inglobarli e a digerirli, tramite il riversamento di enzimi litici nell’ambiente extracellulare. Poiché tali enzimi sono altamente destruenti anche per i tessuti sani, anche molte cellule epiteliali e connettivali andranno incontro a disfacimento e morte, in seguito alla risposta dei globuli bianchi.

Per tale ragione, il pus risulta dunque formato proprio dall’aggregato multiforme che viene a formarsi tra i neutrofili da un lato, i batteri dall’altro e, nel mezzo, dall’insieme di cellule che, loro malgrado, hanno partecipato alla reazione immunitaria.

Il pus tende a formarsi in raccolte focali di materiale purulento, note come:

• Ascessi, quando attecchiscono in spazi nuovi;
• Empiemi, quando originano in cavità pre-esistenti;
• Flemmoni, se canalizzano da uno spazio a uno contiguo;
• Pustole, quando sono rilevate sulla cute, all’internon dell’epidermide. [2]

Cenni epidemiologici della piuria

La piuria rappresenta una delle condizioni più comuni nel novero dei disturbi associati alla minzione ed è molto più frequente nel sesso femminile che nel sesso maschile. Difatti, la prevalenza della piuria è di quasi il 14 % nelle donne contro il 2,6 % negli uomini, a  causa della maggiore suscettibilità del sesso femminile verso le infezioni del tratto urinario.

Risulta interessante notare quanto la piuria, nella sua manifestazione sterile senza associazione a batteriuria, costituisca una condizione molto frequente nella popolazione dei pazienti ricoverati, rappresentando dunque anche una voce importante nella spesa sanitaria, a causa dei vari esami effettuati per diagnosticarla. [3]

Perché si ricerca il pus nelle urine

Le infezioni delle vie urinarie si verificano con grande frequenza all’interno della popolazione globale, e rappresentano tutte quelle infezioni che possono bersagliare qualsiasi punto dell’apparato urinario, a partire dai calici renali sino ad arrivare all’uretra.

Quando vi è il sospetto di un’infezione delle vie urinarie in atto nell’organismo, si procede alla ricerca dei segni connessi all’infezione, concentrandosi dunque nella ricerca dei microrganismi patogeni e delle cellule allertate dal sistema immunitario per combattere i microrganismi stessi.

Oltre dunque a ricercare, attraverso un’urinocoltura, la presenza di eventuali ceppi batterici all’interno del campione urinario, può risultare anche utile indagare sulla presenza di leucociti e quindi di pus nelle urine.

In molti casi, la sola ispezione visiva in condizioni di normale luminosità del campione urinario permette il riscontro di piuria, dovuto all’opalescenza del contenuto del flacone di urina. [1]

Perché si ritrova il pus nelle urine: aspetti eziologici

Il riscontro di piuria, sia sterile che non sterile, può essere imputata al verificarsi di diverse condizioni, tra cui:

• Infezioni Sessualmente Trasmesse (STD)

Le infezioni sessualmente trasmesse, o STD (Sexually Transmitted Diseases), rappresentano alcune tra le cause più preponderanti nella genesi della piuria.

Tra esse si possono annoverare l’infezione dal batterio piogeno Neisseria Gonorrhoeae e dalla Clamidia Trachomatis; alcuni virus, come il Papilloma Virus Umano (HPV) o l’Herpes Simplex 2 (HSV-2) possono indurre un quadro di piuria sterile, senza che i virus siano poi identificati nel campione di urine.

• Tubercolosi genitourinaria

La tubercolosi, nella sua forma extra-polmonare, tende ad attecchire sia a livello delle stazioni linfonodali, sia a livello dell’apparato genito-urinario, provocando le caratteristiche infiammazioni granulomatose.

Sebbene la tubercolosi genito-urinaria non sia così frequente in Italia, essa rappresenta, specie nel Sud America, una condizione fino a 26 volte più alta, potenzialmente in grado di produrre piuria.

• Infezioni fungine

Molti miceti, che, per loro definizione, esibiscono un comportamento opportunistico, come la Candida Albicans o la Candida glabrata, possono provocare, soprattutto nei soggetti diabetici, urine torbide e maleodoranti, tipiche della piuria.

• Infiammazioni e malattie autoimmuni dell’apparato urinario

Molte affezioni patologiche frequenti dell’apparato urinario, come la cistite interstiziale o la malattia infiammatoria pelvica, possono dimostrare positività al test dell’esterasi leucocitaria, confermando la mobilitazione dei granulociti neutrofili contro l’invasione microbica. Tale evidenza conferma spesso la piuria.

La Malattia di Kawasaki è invece una patologia a carattere autoimmune che si presenta tipicamente con piuria sterile, micro-ematuria e proteinuria.

• Patologie extra-urinarie

Varie infezioni che attecchiscono al di fuori del’apparato urinario, come la polmonite o la setticemia, possono riverberarsi a livello delle urine, con la formazione di materiale francamente purulento.

• Altre condizioni

Altre caratteristiche, di natura iatrogena come il cateterismo vescicale (specie nei soggetti anziani) o di natura para-fisiologica come la gravidanza, possono occasionalmente indurre fenomeni di piuria, molto spesso sterile. [3],[4],[5]

Sintomi generalmente associati a piuria

Quando la piuria rappresenta l’evento terminale di un’infezione sintomatica che bersaglia in via elettiva l’apparato urinario, essa può essere associata a sintomi generici come febbre, nausea e dolore a livello del basso addome.

Nonostante anche condizioni patologiche extra-urinarie possano provocare piuria, molto spesso si presentano sintomi ascrivibili alle vie urinarie, noti come LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), come:

• Pollachiuria, ossia emissione frequente di urina durante la giornata;
• Nicturia, ovvero la necessità di urinare più volte durante la notte;
• Esitazione minzionale, con difficoltà a cominciare la minzione:
• Gocciolamento post-minzionale, dove l’urina tende a fluire a gocce dopo l’atto della minzione;
• Sensazione di non aver svuotato completamente la vescica;
• Leucocituria, quando ci sono molti globuli bianchi nelle urine;
• Ematuria, ossia appurata presenza di sangue nelle urine;
• Batteriuria, ossia presenza conclamata di batteri nelle urine; [1]

Diagnosi di piuria

La condizione di piuria è diagnosticata attraverso l’esecuzione dell’Esame Chimico-Fisico e Microscopico delle Urine (ECMU), nel quale si va a ricercare, con l’analisi al microscopio ottico a ingrandimento 40x, la presenza di granulociti neutrofili.

Si parla di piuria quando sono rilevati 10 o più granulociti neutrofili (alcuni autori invece considerano 10 o più globuli bianchi generici) all’interno di un mm³ di urina prelevata dal campione urinario.

È anche possibile diagnosticare in maniera indiretta la piuria con l’esame dell’esterasi leucocitaria. L’esterasi leucocitaria è un enzima secreto in maniera specifica dai granulociti neutrofili in risposta a un’invasione batterica. Per tale ragione, se il test dell’esterasi leucocitaria risulta positivo (anche nel semplice stick a immersione) si può ragionevolmente supporre leucocituria e, probabilmente, anche piuria.

È sempre bene affidarsi al giudizio del medico urologo, il quale, una volta riscontrata la piuria, può, nel corso della visita urologica, prescrivere ulteriori esami strumentali per inquadrare al meglio il quadro del paziente, come l’ecografia del basso addome, la TC addomino-pelvica e la cistoscopia.

L’anamnesi e l’esame obiettivo permangono comunque due momenti fondamentali nella valutazione di un paziente con LUTS, in quanto, risalendo all’abitudine di vita del paziente (ad esempio abitudini sessuali non sicure) o indagando sui sintomi riferiti, possono orientare il medico nell’inquadramento diagnostico del paziente stesso. [1],[3],[5]

Conclusioni

In conclusione, si può asserire che la piuria, ossia il riscontro di materiale purulento nelle urine, è di norma ascrivibile a una concomitante infezione soggiacente, sebbene esistano delle condizioni di piuria sterile, dove non vi è un’associata proliferazione batterica.

Al pari della leucocituria tale condizione va indagata più a fondo, al fine di escludere patologie anche gravi, tramite l’iniziale esecuzione di test di primo livello come l’ECMU o l’urinocoltura; successivamente, deve essere adoperato un protocollo di monitoraggio della situazione oppure essere avviato con tempestività un trattamento farmacologico adeguato.

Dott. Marco De Nardin

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Fonti e note

• [1] Schena F, Selvaggi F, Gesualdo L, et al. Malattie dei reni e delle vie urinarie. Milano: McGraw-Hill; 2008.
• [2] , Cotran, Turner., et al. Robbins & Cotran pathologic basis of disease. Philadelphia: Elsevier; 2021.
• [3] Wise G, Schlegel P. Sterile Pyuria. New England Journal of Medicine. 2015;372(11):1048-1054.
• [4] Glen P, Prashar A, Hawary A. Sterile pyuria: a practical management guide. Br J Gen Pract. 2016 Mar;66(644):e225-7.
• [5] Bonkat G., Bartoletti R., Bruyère F, et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 2020.