Plasma immune come terapia per Covid-19

Medico chirurgo, Anestesista, Rianimatore

Maggio 10, 2020

Plasma immune come terapia per Covid-19

In questo articolo approfondiamo l’utilizzo del plasma immune come terapia per Covid-19. Per aggiornamenti, vedi anche il nuovo articolo sul plasma iperimmune pubblicato il 10/11/2020.

Storia del plasma immune

L’uso del plasma immune è noto da un secolo. È stato utilizzato con successo in un gran numero di malattie:

influenza
febbre emorragica argentina
SARS (d)
MERS (Middle East Respiratory Syndrome)
Ebola (c)

In tutte queste malattie si è verificato che l’uso di plasma immune è stato in grado di ottenere dei benefici misurabili in modo quantitativo. Ha ridotto i valori alterati di molti parametri di laboratorio e ha inciso in modo significativo sull’esito finale dei pazienti, in particolare sulla mortalità.

Meccanismo d’azione del plasma immune

Il plasma immune viene recuperato dai soggetti che hanno avuto l’infezione e l’hanno superata. Questi soggetti dentro il loro plasma hanno ancora un’importante quantità di anticorpi che il loro sistema immunitario ha prodotto per riuscire a debellare il virus. Questi anticorpi possono essere trasferiti ad un soggetto ammalato per aiutare il suo sistema immunitario a debellare il virus in maniera più rapida e più efficace.

Procedura di impiego del plasma immune

Per prima cosa si raccoglie il sangue dai soggetti guariti con un prelievo venoso. Poi si separano le due componenti del sangue, quella ricca di cellule e quella liquida, che è appunto il plasma. Questo viene processato per renderlo disponibile alla donazione, mentre la parte ricca di cellule può essere reimmessa nel circolo del donatore; in questo caso non viene prelevato il sangue intero, ma il soggetto donatore viene sottoposto ad una plasmaferesi.

Il plasma viene sottoposto a rigidi controlli per verificare che sia ricco di anticorpi efficaci, che non vi siano rischi alla donazione, che sia compatibile con il soggetto ricevente.

Solo allora si svolge la trasfusione di plasma immune nei confronti del soggetto malato.

Razionale dell’impiego del plasma immune nella terapia per il Covid-19

Non vi è ancora una cura efficace per Covid-19. Questo ha spinto i ricercatori a tentare di utilizzare il plasma immune come terapia eroica nei confronti della malattia Covid-19, così come è stato fatto per molti altri farmaci off-label, come la clorochina, il remdesivir, il tocilizumab, l’eparina. Vi era motivo di pensare che se il plasma immune ha funzionato anche per la SARS, che è un Coronavirus anch’esso, fosse in grado di risultare efficace anche per il SARS-CoV-2.

Trattamenti noti per il Covid-19

I primi studi sull’utilizzo del plasma immune per la terapia con il Covid-19 sono stati condotti in Cina.

Il primo studio che è stato pubblicato, di cui vi riferiamo (2), riguarda 5 casi di pazienti critici, mediamente giovani (tra i 36 e i 65 anni) già sottoposti a ventilazione meccanica e già in terapia con agenti antivirali e cortisone come trattamento iniziale. Dopo la trasfusione di plasma, i pazienti sono tutti migliorati. Tre di essi sono stati già dichiarati guariti, mentre gli altri due erano in condizioni stazionarie al momento della stesura dell’articolo. Ricordiamo che la mortalità media per il Coronavirus in soggetti in terapia intensiva si aggira attorno al 50%. Per cui ci sembra un risultato molto parziale ma incoraggiante.

Studi in corso sul plasma immune come terapia per Covid-19

Vari studi nel mondo attualmente stanno sperimentando il plasma immune (3):

a Parigi un primo studio randomizzato controllato con 120 partecipanti si concluderà il 15 maggio verificando se il plasma è in grado di garantire sopravvivenza senza necessità di ventilazione al 14 giorno di utilizzo.
Sempre a Parigi, un secondo studio randomizzato controllato con 138 partecipanti si concluderà in agosto, e valuterà il numero di giornate libere dal ventilatore fino al giorno 28.
A Pechino si attende per il 15 agosto la fine dello studio che valuterà il tempo di guarigione.
In Olanda per il 1 luglio si attende il termine dello studio che ha arruolato 426 pazienti e valuterà la mortalità.
A Madrid un altro studio importante ha arruolato 278 pazienti e terminerà nel luglio 2020.
In America il trattamento è approvato dalla FDA dal marzo 2020, e a oggi negli Usa sono state fatte già 5000 infusioni con plasma donato da qualche decina di migliaia di soggetti convalescenti (4).

Il plasma immune in Italia

Gli studi attualmente in corso sono a Pavia, Mantova, Padova e altri centri man mano si stanno avviando verso la sperimentazione. Il costo della procedura è relativamente basso perché si tratta sostanzialmente di eseguire il prelievo di sangue e dei controlli prima della trasfusione.

In alcuni centri si stanno raccogliendo sacche di plasma da donatori immuni in forma preventiva, per creare una banca del plasma, da conservare e da utilizzare in un secondo momento qualora vi fosse una ripresa di infezione significativa.

Efficacia del plasma immune nella terapia per il Covid-19

Non sono ancora disponibili dati ufficiali e controllati per l’efficacia della terapia. Così come non sono disponibili dati definitivi per tutte le altre terapie attualmente proposte contro il Coronavirus. I primi dati forniti dai centri italiani, tuttavia, sembrano promettere bene, in linea con i dati già noti relativi ai successi terapeutici nel caso della SARS e dell’Ebola (attorno al 50% di guarigioni in più).

Dunque, il plasma immune è una vera panacea per il Covid-19?

Come molti di noi già sanno, la terapia con plasma immune ha suscitato molte polemiche, quasi due schieramenti contrapposti, tra i fautori e i detrattori. In particolare lasceremo in disparte gli elementi di discussione totalmente falsi e fuorvianti e ci soffermeremo sulle problematiche reali che si incontrano nella gestione di questa terapia.

Problemi e difficoltà

Selezione e scarsità di donatori

Il metodo è in effetti entusiasmante e anche molto valido per creare una forma di aiuto collettivo nella popolazione. Tuttavia non tutte le persone che hanno superato la malattia sono dei buoni donatori. Come selezionarli? Il primo metodo cui pensare consiste nell’utilizzare i soggetti che hanno avuto una malattia Covid-19 conclamata, con sintomi significativi, perché questo aumenta la probabilità che il soggetto abbia acquisito una forte immunità contro il virus. Questo riduce notevolmente la quantità di donatori disponibili.

La terapia dipende dalla presenza dei soggetti guariti

Un’altra difficoltà dell’applicazione del plasma immune su larga scala consiste nel fatto che la disponibilità di questa terapia non è infinita, ma dipende dalla quantità di soggetti ammalati, perché occorre attendere che vi sia un importante numero di soggetti già guariti per poterla attuare. Tali soggetti dovrebbero essere under-65. I quali però sviluppano la forma più lieve di malattia e quindi potrebbero sviluppare anche un basso tasso anticorpale. Inoltre è complesso decidere quali di questi soggetti abbiano nel loro plasma un’adeguata quantità di anticorpi, per cui occorre sottoporre tutti a dei test di inattivazione del virus. Essi tuttavia non sono perfettamente tarati, nel senso che dimostrano la presenza degli anticorpi contro il virus e la loro efficacia generale, ma non identificano un valore preciso di efficacia contro lo stesso. Sostanzialmente ogni persona guarita ha diversi tipi di anticorpi, con diversa efficacia.

Selezione dei soggetti da trattare

Molte altre malattie trattate con plasma immune avevano un tasso di mortalità molto elevato. Per esempio SARS attorno al 20% e Ebola attorno al 50%. Questi valori molto elevati giustificano il ricorso a terapie eroiche nei soggetti ammalati. Diverso è il caso di Covid-19, dove la maggioranza dei soggetti ammalati non sviluppa sintomi importanti. Questo apre il grande problema della selezione dei soggetti che svilupperanno la malattia grave.

Quali soggetti svilupperanno una malattia grave?

Sembra ormai diffusa la convinzione che il Coronavirus non sia grave per sé, ma a determinare la gravità sia la risposta dell’ospite che determina un significativo danno, al microcircolo e/o al polmone. Se questo è vero, il plasma immune non dovrebbe avere comunque un’importante efficacia, perché neutralizza il virus e non la risposta esagerata dell’ospite. Sono descritte situazioni in cui il plasma immune modifica in modo istantaneo il decorso della malattia, e questo contrasta con l’ipotesi che sia la reazione dell’organismo a determinarne la gravità, ritornando a pensare che sia il danno diretto da virus a determinare la gravità della malattia Covid-19.

Conclusione

La terapia con trasfusioni di plasma da soggetti immuni pare potenzialmente promettente. Tuttavia ha il difetto di non essere standardizzabile e quindi risulta poco scalabile. Occorrerà molto tempo per individuare quali soggetti sono in grado di fungere da validi donatori e soprattutto quali soggetti ne possono beneficiare in modo ottimale in base allo stadio di evoluzione della malattia.

N.B.: La trasfusione di plasma immune non è da confondere con la trasfusione di plasma terapeutico, per la quale abbiamo scritto un articolo a parte.

Dott. Marco De Nardin

Note:

(c) Plasma immune ed Ebola: uno studio condotto su 44 pazienti trattati con plasma immune ha visto un tasso di mortalità dei trattati del 28%, contro il 44% dei pazienti non sottoposti a trattamento.
(d) Plasma immune e SARS: uno studio su 80 pazienti con SARS ha visto la mortalità dei soggetti trattati scendere dal 22% al 6%

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