Lo Pneumotorace

Che cos’è lo pneumotorace

Si tratta di una condizione potenzialmente grave nella quale si assiste alla raccolta di aria all’interno del cavo pleurico.

Questa determina la tendenza del parenchima polmonare al collasso: la presenza di aria libera tra i due foglietti pleurici altera la fisiologica pressione negativa endopleurica e induce la retrazione della massa polmonare verso l’ilo con una riduzione della capacità di ventilazione.

Come mai si forma uno pneumotorace? Le pressioni intrapleuriche

In condizioni normali tra i due foglietti pleurici vige una pressione negativa sub-atmosferica, compresa tra -7 mmHg e -2 mmHg. La presenza di questa pressione negativa è necessaria per impedire il collasso del polmone durante la fase di espirazione ed è determinata dall’equilibrio tra la forza elastica del polmone e quella esercitata dai muscoli durante la respirazione.

Il compartimento intrapolmonare è dunque costantemente separato dalla cavità pleurica e non si ha, in condizioni fisiologiche, un rapporto di continuità tra l’ambiente endopleurico e l’esterno. Quando si instaura una breccia, ovvero una soluzione di continuo a carico di uno dei due foglietti pleurici, si riscontra però un passaggio di aria dal compartimento intrapolmonare verso l’interno del cavo pleurico, fino a quando la concentrazione di aria non si equilibra.

La ritenzione di aria libera nel cavo pleurico, secondaria a qualsiasi causa, determina un deficitario scorrimento reciproco tra i foglietti pleurici e, in ultima analisi, una limitata espansione del polmone all’interno della gabbia toracica. Per tale ragione, lo pneumotorace costituisce spesso una situazione critica, da individuare e trattare il più tempestivamente possibile.

Aspetti patogenetici dello pneumotorace e fattori di rischio

Lo pneumotorace può manifestarsi in maniera spontanea e primitiva in soggetti predisposti oppure può essere secondario a traumi, manovre iatrogene o malattie pre-esistenti a livello polmonare.

Sulla base del meccanismo eziologico che conduce alla sua comparsa, può differenziarsi in:

• Pneumotorace primitivo spontaneo (o idiopatico)

Questa forma tende a colpire soggetti in giovane età, tra i 15 e i 30 anni in media, con un meccanismo patogenetico ancora incerto e in fase di definizione. In questo tipo di pneumotorace si instaurano delle bolle di rarefazione all’interno del parenchima polmonare, le quali vanno incontro a rottura spontanea, producendo il caratteristico corteo di sintomi. È stato evidenziato che lo pneumotorace primitivo spontaneo, senza la compresenza di una malattia polmonare pre-esistente, tende a manifestarsi per lo più in soggetti longilinei, a causa della superficie polmonare meno estesa e alla predisposizione maggiore al deficit di crescita del parenchima polmonare, durante lo sviluppo.

• Pneumotorace secondario a malattie pleuropolmonari

Lo pneumotorace secondario a malattie pleuropolmonari insorge in maniera spontanea apparentemente senza una causa ben definita; in realtà, lo si riscontra in soggetti affetti da BPCO, enfisema, tubercolosi, polmonite o fibrosi cistica. Anche le neoplasie e le sindromi ostruttive della ventilazione possono portare alla genesi del pneumotorace secondario.

• Pneumotorace secondario a eventi traumatici

Lo pneumotorace secondario a eventi traumatici si instaura a seguito di traumi meccanici che lacerano il parenchima polmonare, la trachea o i bronchi, come ferite penetranti, coltellate o proiettili. Anche le fratture delle coste possono determinare una lacerazione del polmone così come, più raramente, i traumi chiusi del torace, che si verificano a glottide serrata, possono provocarlo.

• Pneumotorace iatrogeno

Lo pneumotorace iatrogeno si verifica in conseguenza dell’esecuzione di procedure medico-chirurgiche. Nell’ambito pneumologico, la toracentesi e l’agobiopsia toracica possono rendersi responsabili della perforazione accidentale del polmone. Anche l’inserzione del C.V.C. – catetere venoso centrale, può favorire lo pneumotorace, quando si tenta di inserire l’estremità distale del catetere nella vena giugulare o succlavia.

Riassumendo, i fattori di rischio maggiormente chiamati in causa nell’insorgenza dello pneumotorace primario sono:

• Habitus costituzionale di tipo longilineo;
• Fumo di sigaretta;
• Stato gravidico;
• Predisposizione familiare;
• Sindromi osteo-connettivo degenerative, come la Sindrome di Marfan.

Nella comparsa dello pneumotorace secondario, i fattori di rischio più frequentemente coinvolti sono, invece:

• Polmonite essudativa;
• Sindromi ostruttive della ventilazione, come BPCO e asma bronchiale;
• Tubercolosi;
• Tumori polmonari;
• Sindromi restrittive della ventilazione, come la Fibrosi Polmonare Idiopatica;
• Infezione da HIV con superinfezione da Pneumocystis carinii. [1],[2]

Classificazione evolutiva

Lo pneumotorace può seguire una sua scala evolutiva, a seconda del comportamento della breccia pleuropolmonare o parietale che ha indotto la formazione e la raccolta di aria.

Secondo questo assunto, può differenziarsi in:

• Pneumotorace chiuso, quando la breccia pleuropolmonare o parietale si richiude autonomamente; in questo caso il gas viene riassorbito e la pressione negativa endopleurica si ristabilisce.
• Pneumotorace aperto, in cui la breccia permane pervia e l’aria circola in maniera continuativa: in questa situazione la pressione endopleurica si avvicina al valore della pressione atmosferica.
• Pneumotorace iperteso (o a valvola). In questo tipo di pneumotorace, si innesca un meccanismo a valvola in una direzione, favorendo il passaggio di aria dal cavo endopleurico verso l’esterno e determinando conseguenze severe, a livello ventilatorio e a livello emodinamico.

Sebbene più raro, lo pneumotorace iperteso è in grado di alterare in maniera significativa il rapporto ventilazione/perfusione all’interno del parenchima polmonare, inducendo in tempi brevi insufficienza respiratoria ipossiemica. Allo stesso tempo, il meccanismo a valvola fa sì che il polmone si sposti nel mediastino, comprimendo i grossi vasi e ostacolando il ritorno venoso al cuore. [1],[2]

Sintomi e diagnosi dello pneumotorace

Lo pneumotorace non sempre provoca una sintomatologia ben precisa; capita, anzi, che la condizione venga diagnosticata quando si effettuano accertamenti per altre cause.

Nella maggior parte dei casi, lo pneumotorace esordisce con un dolore puntorio, caratterizzato da grossi deficit nella respirazione, come dispnea e cianosi ingravescente.

L’esame obiettivo interviene nel valutare la condizione di pneumotorace rilevando come la pleura si muove durante gli atti del respiro, e constatando la presenza del fisiologico murmure vescicolare, nella grande parte dei casi abolito per via dello pneumotorace.

L’esame gold standard per la diagnosi di pneumotorace è rappresentato dalla radiografia diretta in doppia proiezione antero-posteriore in espirio, dove si possono rilevare l’iperdiafania, l’aumento dello spazio intrapleurico e la contrazione del polmone verso l’ilo. Talvolta anche la HRTC del polmone può essere utile nell’inquadramento dello pneumotorace. [1],[3]

Per informazioni più approfondite a riguardo del completo iter diagnostico dello pneumotorace, si rimanda a questa sezione.

Trattamenti per lo pneumotorace

I trattamenti per la risoluzione dello pneumotorace dipendono sia dall’entità del pneumotorace stesso e dalla ritenzione del contenuto d’aria, sia dal tipo di pneumotorace e dalla sua eziologia. Quando l’accumulo di aria è minimo e lo pneumotorace è di tipo chiuso, può essere sufficiente non intervenire ma rimanere in vigile attesa, con contemporanea somministrazione di ossigeno.

I trattamenti più utilizzati nella pratica clinico-chirurgica sono:

• Trattamento di emergenza: drenaggio con ago 

• Drenaggio toracico (o drenaggio pleurico). In questa procedura, si inserisce un tubo raccordato a una valvola unidirezionale per favorire l’evacuazione dell’aria; il rischio relativo è la lesione degli organi interni.
• Toracoscopia video-assistita. In questo trattamento, si procede a escindere e suturare il parenchima distrofico bolloso e successivamente a effettuare la pleurodesi, ossia l’obliterazione dello spazio pleurico.
• Toracotomia/toracoscopia con drenaggio aspirativo. Nelle forme aperte di pneumotorace, si chiude chirurgicamente la breccia, si drena con aspirazione l’aria intrappolata e si riparano le lesioni polmonari presenti.

È chiaro che, in tutti i trattamenti adottati per correggere la condizione di pneumotorace, l’obiettivo primario da ricercare consiste nel tempestivo ristabilimento della fisiologica pressione negativa endopleurica, fondamentale per impedire il collasso del polmone durante l’espirazione. [4]

Conclusioni

In definitiva, tranne nei casi in cui la condizione appare di entità lieve o modesta, si può includere lo pneumotorace tra le condizioni mediche che necessitano di un trattamento tempestivo e accurato; infatti, specie nelle forme più severe, come nello pneumotorace iperteso, l’affezione primaria può evolvere verso il tamponamento cardiaco, la fibrillazione vetricolare e la morte. La scelta del trattamento viene stabilita di concerto in genere tra il medico pneumologo e il chirurgo toracico e, tramite tecniche drenanti e videotoracoscopiche, si deve subitaneamente ripristinare la corretta pressione negativa nel cavo pleurico.

Dott. Marco De Nardin

Fonti e note:

1.  D’Agata A. Pneumotorace. Torino: Minerva medica; 2005.
2. Zarogoulidis P, Kioumis I, Pitsiou G, et al. Pneumothorax: from definition to diagnosis and treatment. J Thorac Dis. 2014 Oct;6 (Suppl 4):S372-6.
3. Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD, et al. Clinical manifestations of tension pneumothorax: protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2014 Jan 4;3:3
4. Lavini C, Ruggiero C, Morandi U. Chirurgia toracica Videoassistita. New York: Springer; 2006.