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Nel presente studio si è voluta testare l’efficacia dell’idrocortisone vs placebo nel ridurre la mortalità dei pazienti affetti da polmonite acquisita in comunità grave che ha richiesto un ricovero presso le Unità di Terapia Intensiva.
Polmonite acquisita in comunità e idrocortisone
La polmonite acquisita in comunità (in inglese: community acquired pneumonia o CAP) è un’infezione acuta dei polmoni, che si associa alla manifestazione di sintomi e segni caratteristici, riscontrabili anche attraverso RX del torace o esame auscultatorio.
Questa tipologia di polmonite si definisce “acquisita in comunità” in quanto, per definizione, il paziente la contrae in situazioni di quotidianità, ovvero quando non è ricoverato in ospedale o in un altro tipo di struttura sanitaria nelle due settimane precedenti l’inizio dei sintomi.
A livello mondiale essa costituisce un vero e proprio problema di salute pubblica, dal momento che causa la morte di 3 milioni di individui all’anno.
L’ospedalizzazione è molto frequente, specie nei soggetti molto anziani dove, oltre alla febbre, alla tosse produttiva e alla dispnea, si associa anche confusione mentale.
Diversi pazienti ricoverati con diagnosi di polmonite comunitaria sono spesso trasferiti nei reparti di terapia intensiva, in quanto l’infezione polmonare può evolvere rapidamente. Molti medici, oltre ai farmaci antibatterici, ricorrono spesso all’utilizzo dei glucocorticoidi – tra cui l’idrocortisone¹ –nei pazienti in fase critica.
L’utilizzo di corticosteroidi (orali o sistemici) nell’ambito delle infezioni respiratorie è da tempo un argomento molto dibattuto. Questo studio rappresenta una nuova evidenza che si aggiunge alla letteratura per supportarne l’uso.
Contesto: precedenti studi sull'utilizzo del cortisone nelle polmoniti comunitarie
Di seguito i due principali studi, citati anche dal lavoro originale, relativi all’efficacia di corticosteroidi nella polmonite acquisita in comunità grave:
- Torres et al. pubblicato su Jama nel 2015: Trial clinico randomizzato multicentrico condotto su 120 pazienti confrontando terapia standard vs metilprednisolone (0.5 mg/kg) con somministrazione EV.
- Obiettivi dello studio: valutare gli effetti su mortalità e sul “fallimento del trattamento” (definito come: sviluppo di shock, persistenza di insufficienza respiratoria, necessità di ventilazione meccanica, progressione radiologica).
- Risultati: il metilprednisolone determina un minor fallimento terapeutico, ma la mortalità tra i due gruppi resta invariata.
- Meduri et al. pubblicato su Intensive Care Medicine nel 2022: Trial clinico multicentrico condotto su 586 pazienti randomizzati a terapia standard vs metilprednisolone (40 mg/die per 7 giorni e successiva riduzione per 20 giorni di trattamento).
- Obiettivo dello studio: valutare tasso di mortalità e complicanze associate alla terapia.
- Risultati: riduzione non significativa del tasso di mortalità, in assenza di complicanze associate.
Caratteristiche dello studio
- Tipo di studio: Studio di superiorità, randomizzato, controllato, in doppio cieco.
- Setting: 32 Centri Francesi aderenti alla rete Clinical Research in Intensive Care and Sepsis–Trial Group for Global Evaluation and Research in Sepsis (CRICS-TriGGERSep).
- Criteri di inclusione/esclusione:
- tra i criteri di inclusione: diagnosi di polmonite comunitaria clinica e radiologica. La gravità è stata definita dalla presenza di almeno 1 criterio tra:
- necessità di ventilazione meccanica;
- ossigenoterapia con frazioni inalate (FiO2) > 50%;
- Pneumonia Severity Index > 130;
- inizio di terapia antibiotica prima del ricovero in terapia intensiva.
- Tra i criteri di esclusione più significativi:
- inizio di terapia con vasopressori all’ingresso (stato di shock);
- uso di cortisone per altre necessità o prima del reclutamento;
- fibrosi cistica, polmonite virale, polmonite da aspirazione.
- tra i criteri di inclusione: diagnosi di polmonite comunitaria clinica e radiologica. La gravità è stata definita dalla presenza di almeno 1 criterio tra:
- Obiettivi:
- primario: Tasso di mortalità a 28 giorni tra i due gruppi.
- Secondari:
- tasso di mortalità a 90 giorni per qualsiasi causa;
- durata della degenza in terapia intensiva;
- necessità di ricorrere a vasopressori;
- tasso di inizio della ventilazione meccanica in pazienti precedentemente non sottoposti ad essa, e tasso di intubazione in pazienti che avevano iniziato la ventilazione non invasiva.
- Di Sicurezza: tasso di sanguinamenti e infezioni secondarie a 28 giorni tra i due gruppi.
Scopo dello studio: il trattamento tempestivo con idrocortisone è efficace nella gestione della polmonite acquisita in comunità?
Sono stati reclutati complessivamente 795 pazienti con polmonite acquisita in comunità, dei quali 400 sono stati inseriti nel braccio di intervento che prevedeva la somministrazione di 200 mg/die di idrocortisone e 395 pazienti al braccio di controllo con placebo.
L’idrocortisone è stato prescritto in formulazione EV a infusione continua di dosi di 200 mg/die per 4-7 giorni e graduale successiva riduzione per un totale di 8-12 giorni.
Tutti i pazienti sono stati trattati con terapie standard, ovvero:
- supporto respiratorio (ossigeno o ventilazione meccanica)
- espansione volemica
- terapia antibiotica
- eventuali ulteriori trattamenti che si rendevano necessari.
Risultati
Al giorno 28 il decesso si è riscontrato nel 6.2% dei pazienti del gruppo idrocortisone vs il 12.9% del gruppo placebo (p value=0.06).
Tra i pazienti che non avevano ricevuto alcuna ventilazione meccanica all’inizio, l’intubazione endotracheale è stata eseguita nel 18,0% nel gruppo idrocortisone e nel 29,5% nel gruppo placebo.
Nei pazienti che non avevano ricevuto ventilazione invasiva al tempo zero, l’incidenza di ventilazione meccanica invasiva prima del giorno 28 era del 19,5% nel gruppo idrocortisone e del 27,7% nel gruppo placebo.
Tra i pazienti che non avevano ricevuto vasopressori all’inizio, l’utilizzo successivo di qualsiasi agente vasopressore era del 15,3% nel gruppo idrocortisone e del 25,0% nel gruppo placebo.
L’incidenza di infezioni opportunistiche e sanguinamenti gastrointestinali era invece simile tra i due gruppi.
Considerazioni finali sull'utilizzo di idrocortisone nel trattamento della polmonite acquisita in comunità
Lo studio dimostra che l’inizio precoce (all’ammissione in terapia intensiva) del trattamento della polmonite acquisita in comunità con idrocortisone si associa ad una riduzione della mortalità e a risultati più favorevoli per tutti gli altri obiettivi secondari considerati.
Inoltre la sicurezza del trattamento sembra essere raggiunta, considerando l’assenza di un numero significativo di effetti avversi correlati agli steroidi (infezioni, sanguinamenti).
Bibliografia: fonti e note
ARTICOLO ORIGINALE: Dequin, P. F.; Meziani, F.; Quenot, J. P. et al.: Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. The New England journal of medicine, 2023.
- Torres, A.; Sibila, O.; Ferrer, M. et al.: Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA, 2015.
- Meduri, G. U.; Shih, M. C.; Bridges, L. et al.: Low-dose methylprednisolone treatment in critically ill patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive care medicine, 2022.
Nota 1. L’idrocortisone è un farmaco corticosteroide sintetico che agisce come ormone glucocorticosteroide nel corpo umano. È anche conosciuto come “cortisone”, ma per distinguerlo dal cortisone prodotto naturalmente dall’organismo, viene spesso chiamato “idrocortisone”. Si tratta di un glucocorticoide, cioè un tipo di corticosteroide che regola vari processi nel corpo, compresa la risposta infiammatoria e immunitaria.
