Il punteggio APACHE II per la valutazione della gravità di un paziente

Che cos’è la scala di valutazione APACHE II

I criteri APACHE II sono un metodo per diagnosticare la gravità di un paziente critico. Ad un maggiore punteggio corrisponde una maggiore criticità e una maggiore probabilità di mortalità.

A chi si applica il punteggio APACHE?

In genere si applica ai pazienti critici che vengono ricoverati in terapia intensiva.

Cosa significa APACHE?

APACHE è un acronimo che significa Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation. E’ un punteggio finale che è dato dalla somma di una serie di punteggi assegnati a determinati parametri vitali, esami ematochimici e notizie di natura anamnestica.

Quali parametri rileva?

• Temperatura corporea
• Pressione arteriosa
• Frequenza cardiaca
• Frequenza respiratoria
• Ossigenazione
• pH arterioso
• Sodiemia
• Kaliemia
• Creatininemia
• Ematocrito
• Leucociti
• Glasgow Coma Scale
• Età
• Stato di salute cronico
• Bicarbonati

Come si costruisce?

Temperatura corporea

• < 29,9°C —  4 punti
• tra 30°C e 31,9°C —  3 punti
• tra 32°C e 33,9°C —  2 punti
• tra 34°C e 35,9°C —  1 punto
• tra 36°C e 38,4°C —  0 punti
• tra 38,5°C e 38,9°C —  1 punto
• tra 39°C e 40,9°C  —  3 punti
• > 41°C —————-  4 punti

Pressione arteriosa

I valori della pressione arteriosa media determinano questi punteggi:

• > 160 mmHg ———— 4 punti
• tra 130 e 159 mmHg —- 3 punti
• tra 110 e 129 mmHg —- 2 punti
• tra 50 e 69 mmHg —— 2 punti
• < 49 mmHg ————-  4 punti

Frequenza cardiaca

I valori della frequenza cardiaca determinano questi punteggi:

• > 180 ————- 4 punti
• tra 140 e 179  —- 3 punti
• tra 119 e 139 —– 2 punti
• tra 55 e 69 ——-  2 punti
• tra 40 e 54 ——-  3 punti
• < 39 ————— 4 punti

Frequenza respiratoria

Si intende sia per pazienti ventilati che non ventilati

• < 5/min ————- 4 punti
• tra 6 e 9 ————- 2 punti
• tra 10 e 11 ———– 1 punt0
• tra 25 e 34 ———- 1 punto
• tra 35 e 49 ———-  3 punti
• oltre 50 ————– 4 punti

Ossigenazione

Se si utilizza una FiO2 < 0,5, allora va usata la pO2 in mmHg:

• < 55 ——————- 4 punti
• tra 55 e 60 ———— 3 punti
• tra 61 e 70 ————- 1 punto

Se si utilizza una FiO2 > 0,5, allora si utilizza il gradiente alveolo-capillare, o pAO2-pO2:

• tra 200 e 349 ———- 2 punti
• tra 350 e 499 ———- 3 punti
• > 499 ——————- 4 punti

pH arterioso

• < 7,15 ———————- 4 punti
• tra 7,15 e 7,24 ————- 3 punti
• tra 7,35 e 7,32  ———— 2 punti
• tra 7,5 e 7,59 ————– 1 punto
• tra 7,6 e 7,69 ————– 3 punti
• > 7,6 ———————— 4 punti

Sodiemia

Si tratta della quantità di sodio nel plasma espressa in mmol/l:

• < 110 ——————– 4 punti
• tra 111 e 119 ————- 3 punti
• tra 120 e 129  ———– 2 punti
• tra 150 e 154 ———— 1 punto
• tra 155 e 159 ————- 2 punti
• tra 160 e 179 ————- 3 punti
• > 179 ———————- 4 punti

Kaliemia

Si tratta della quantità di potassio plasmatico espressa in mmol/l:

• <2,5 —————— 4 punti
• tra 2,5 e 2,9 ———- 2 punti
• tra 3 e 3,4 ———— 1 punto
• tra 5,5 e 5,9 ———- 1 punto
• tra 6 e 6,9 ———— 3 punti
• > 6,9 —————— 4 punti

Creatininemia

Si misura la creatinina nel sangue in mg/dl. NB se l’insufficienza renale è ACUTA il punteggio va raddoppiato

• < 0,6 —————— 2 punti
• tra 1,5 e 1,9 ———– 2 punti
• tra 2 e 3,4 ————- 3 punti
• > 3,5 ——————- 4 punti

Ematocrito

• <20 ——————— 4 punti
• tra 20 e 29,9 ———– 2 punti
• tra 46 e 49,9 ———— 1 punto
• tra 50 e 59,9 ———— 2 punti
• > 60 ———————- 4 punti

Leucociti

La quantità di globuli bianchi, in eccesso o in difetto, determina i seguenti punteggi (in migliaia per microlitro):

• < 1 —————— 4 punti
• tra 1 e 2,9 ———- 2 punti
• tra 15 e 19,9 ——– 1 punto
• 20- 39,9 ———— 2 punti
• > 40 —————- 4 punti

Glasgow Coma Scale

Il punteggio da attribuire corrisponde a 15 sottratto il punteggio totale dalla Glasgow Coma Scale reale (ovvero il punteggio che avrebbe il paziente se non fosse sottoposto a sedazione).

Età

In base all’età si assegnano dei punti aggiuntivi:

• sotto a 44 anni — 0 punti
• tra 45 e 54 anni — 2 punti
• tra 55 e 64 anni — 3 punti
• tra 65 e 74 anni — 5 punti
• oltre 75 anni — 6 punti

Stato di salute cronico

Si sommano dei punteggi aggiuntivi relativi allo stato di salute cronico:

• 2 punti per un paziente in postoperatorio di chirurgia elettiva con immunocompromissione o
• 2 punti per anamnesi positiva per grave insufficienza d’organo; o
• 5 punti per un paziente non operabile o nel postoperatorio di un intervento eseguito d’emergenza con immunocompromissione o insufficienza d’organo grave.

Bicarbonati

Di seguito i valori di bicarbonato in mmol/l e i punti assegnati per ciasun valore:

• < 15 ———–   4 punti
• tra 15 e 17,9 —- 3 punti
• tra 18 e 21,9 —- 2 punti
• tra 22 e 31,9 —- nessun punto
• tra 32 e 40,9 — 1 punto
• tra 41 e 51,9 —- 2 punti
• > 52 ———— 4 punti

Qual è il significato del punteggio APACHE?

Il sistema di punteggio APACHE aiuta a determinare quale può essere probabilità di mortalità per un paziente critico.

Per paziente sottoposto a intervento chirurgico vediamo la mortalità in base al punteggio APACHE:

• 0-4 punti:  mortalità 1%
• 5-9 punti:  mortalità 3%
• 10-14 punti:  mortalità 7%
• 15-19 punti:  mortalità 12%
• 20-24 punti:  mortalità 30%
• 25-29 punti:  mortalità 35%
• 30-34 punti:  mortalità 73%
• >34 punti:  mortalità 88%

Per paziente NON sottoposto a intervento chirurgico vediamo la mortalità in base al punteggio APACHE:

• 0-4 punti:  mortalità 4%
• 5-9 punti:  mortalità 8%
• 10-14 punti:  mortalità 15%
• 15-19 punti:  mortalità 24%
• 20-24 punti:  mortalità 40%
• 25-29 punti:  mortalità 55%
• 30-34 punti:  mortalità 73%
• >34 punti:  mortalità 85%

Limiti e utilizzo della valutazione del punteggio APACHE II

Come in tutte le scale a punti il sistema presenta dei limiti evidenti per casi particolari. Per esempio, uno sportivo amatoriale avrà una frequenza cardiaca basale normalmente molto bassa e il sistema gli attribuirà un punteggio come se essa fosse patologica. Tuttavia la sostanza non cambia, perché l’attribuzione anche di qualche punto in più o in meno non cambia la valutazione sostanziale del rischio.

Per tale motivo il sistema APACHE è universalmente utilizzato come metodo per stimare in modo grossolano ma efficace la probabilità di una conclusione infausta degli eventi nel singolo paziente critico.

Il punteggio APACHE, così come tutte le scale a punti oggettive, è importante perché consente agli operatori sanitari di usare dei criteri oggettivi con cui dialogare tra loro e con i congiunti del malato. È infatti possibile dare delle informazioni oggettive ai congiunti del malato critico che dipendano non dalla valutazione soggettiva del medico, ma da numeri precisi e inconfutabili. Questo consente ai parenti del malato di entrare progressivamente nel contesto della criticità della sua condizione e di accettarla in modo più consapevole.

Dott. Marco De Nardin

Fonti e note

1. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985 Oct;13(10):818-29. PMID: 3928249.